王曉燕治療兒童多動癥臨床體會*

魯 斌 王曉燕 孔令霞 張艷梅

1 概述

注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱兒童多動綜合征，簡稱多動癥，是兒童生長發育兒童時期最常見的一種神經行為障礙性疾病，臨床常以注意力不集中，不分場合的動作過多，情緒不穩，沖動任性，自控力差，多伴有不同程度的學習困難和認知障礙，但智力正常或基本正常為特征[1]。據調查我國兒童發病率為4.9%～6.6%[2]，對患兒的學業成績、適應能力、社會交往能力等造成廣泛影響，給患兒及家長帶來了一定的痛苦。現代醫學治療多動癥常選用鹽酸哌甲酯，但6歲以下兒童禁用該藥[3]，加之存在一定的不良反應，制約了臨床上對該藥的選擇。王曉燕教授從事中西醫兒科醫療、教學、科研工作30余年，治學嚴謹，臨床經驗豐富。現任鄭州市中醫院兒科主任，為河南省及鄭州市首屆名老中醫，河南中醫藥大學碩士生導師，在中醫臨床防治兒童多動癥方面有豐富的經驗。

中國古代各醫家對于多動癥并無專門記載，現代中醫各醫家根據其多動多語、沖動不安，智力正常或基本正常，常有不同程度的學習困難，將本病歸屬于“臟躁”“健忘”“失聰”“瘛瘲”“慢驚風”及“抽搐”等疾病的范疇[4]。《素問·靈蘭秘典論》[5]云:“心者，君主之官，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉……腎者，作強之官，伎巧出焉。”指出了人的精神行為主要與心、肝、腎有關。《小兒藥證直訣·原序》[5]云:“骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態不常。”提出小兒精神行為的異常與其生理特點有關。《證治要訣·不寐》[5]記載:“大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心風，皆是痰涎擾心，以致心氣不足。”提出該類疾病與痰涎擾心有關。

《中醫兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》[2]中提出了兒童多動癥的定義、病因病機、辨證分型及治療建議，指出該病是一種兒童時期較常見的神經發育障礙性疾病，屬于中醫心肝系疾病范疇。本病常在12歲以前發病，以學齡兒童居多，病程至少持續6個月，其表現與同齡兒童發育水平不相稱，主要臨床表現為注意缺陷、活動過度和沖動任性三大核心癥狀。本病常伴學習或工作困難、情緒和行為方面障礙，但智力正常或基本正常，可有家族史。本病病因為先天稟賦不足，后天調護不當導致臟腑功能失常，陰陽平衡失調所致，其主要病變在心、肝、脾、腎。《中醫兒科臨床診療指南·兒童多動癥(修訂)》[2]中將本病分5型，即心肝火旺、痰火內擾、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾虛肝亢，提出本病治療按瀉實補虛、調和臟腑、平衡陰陽的基本原則進行辨證論治。根據不同證候，分別予以清心平肝、清熱豁痰、滋補肝腎、養心健脾、扶土抑木等治法。心肝火旺證治以清心平肝，安神定志；選用導赤散合龍膽瀉肝湯加減。痰火內擾證治以清熱瀉火，化痰寧心；選用黃連溫膽湯加減。肝腎陰虛證治以滋陰潛陽，寧神益智；選用杞菊地黃丸加減。心脾兩虛證治以養心安神，健脾益智；選用歸脾湯合甘麥大棗湯加減。脾虛肝亢證治以健脾和中，平肝定志；選用逍遙散加減。同時，還可以配合頭皮針、耳針等外治療法進行治療，應注意結合對患兒進行教育引導、心理疏導、行為矯治及感覺統合訓練治療。

2 學術思想

王曉燕教授經過多年臨床觀察，提出本病病位為心肝脾腎，發病原因多為先天稟賦不足，產時或產后損傷，或后天護養不當，病后失養，憂思驚恐過度而成。本病病機關鍵是臟腑陰陽失衡。在心則為心氣不足，心神失守；在肝則為肝陰不足，肝陽偏亢；在脾則為脾虛失運，氣血不足，或生痰化熱；在腎則為髓海不充，腦失所養，相火妄動。以上病變導致肝腎陰虛、心脾不足、痰熱內擾、肝亢風動，引生一系列神志精神相應的病變。

王曉燕教授治療上多以八綱辨證為主，結合臟腑辨證，以調和陰陽為基本治療原則，實則瀉之，虛則補之，虛實夾雜者治以攻補兼施，標本兼顧。脾虛肝旺證治以健脾疏肝，寧心安神，方選逍遙散加減。痰火內擾者證治以清熱瀉火，化痰寧心，方選黃連溫膽湯加減。肝腎陰虛證治以滋陰潛陽，寧神益智，選用杞菊地黃丸加減。心脾兩虛證治以健脾益氣，養心安神，方選歸脾湯合甘麥大棗湯加減。若兼見濕熱、瘀血等證，分別佐以清熱、化濕、祛瘀等治法。絲瓜絡是絲瓜的果實的維管束，具有通經活絡、清熱解毒、利尿消腫、止血等功效。王曉燕教授認為其有通絡開竅之作用，常與石菖蒲、郁金同用治療腦發育不良、智力低下、多動癥、腦癱等。

3 驗案舉隅

李某，女，8歲。以“上課小動作多，不能集中注意力聽講1年余”為主訴于2019年1月5日來診。患兒自小一直動作過多，未引起家長重視。上學后課堂上小動作不斷，注意力不集中，平素多語易怒，急躁任性，缺乏自我克制能力，貪玩，伴盜汗，五心煩熱，大便干結。查體精神可，咽稍紅，心肺聽診無異常，腹脹，未及包塊，舌紅苔黃，脈弦細。家長訴患兒出生時早產，羊水少。門診查微量元素、腦電圖正常；Conners兒童行為測評，評分標準參照常模，多動指數1.9。中醫診斷：多動癥(肝腎陰虛)。西醫診斷：注意缺陷多動障礙。治法：滋養肝腎，平肝潛陽。方藥：杞菊地黃丸加減(顆粒劑)：熟地黃12 g，山萸肉12 g，枸杞子10 g，茯苓9 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，菊花9 g，龜甲10 g，鉤藤12 g，炒白芍10 g，枳實10 g，石菖蒲10 g，炒麥芽15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，絲瓜絡10 g，郁金10 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，沖水300 ml分次溫服。囑患兒家長多陪伴孩子，加強溝通。

2019年1月12日二診，患兒注意力不集中、多動多語易怒較前好轉，五心煩熱消失，腹脹減輕，仍有盜汗，大便稍干，守上方加浮小麥10 g，柏子仁10 g。14劑，用法同前。

2019年1月26日三診，患兒注意力不集中、多動多語易怒癥狀明顯減輕，盜汗基本消失，大便正常，守上方不變鞏固治療，14劑，用法同前。

2019年2月9日四診，患兒注意力不集中、多動多語易怒癥狀基本消失。囑調情志，加強體育鍛煉、增強體質。

按：本患兒先天稟賦不足，元陰虧虛，腦髓失養，水不涵木而發病。精血不充，腦髓失養，則注意力不能集中；腎陰虛則水不涵木，肝陽上亢，則見急躁易怒，沖動任性；陰虛火旺，則五心煩熱，盜汗，大便干結；舌紅、苔黃、脈弦細為肝腎陰虛之征。王曉燕教授以杞菊地黃丸加減治療本病。杞菊地黃丸為六味地黃丸加枸杞子、菊花而來。六味地黃丸見于兒科鼻祖錢乙所著《小兒藥證直訣》，方中熟地黃滋陰補腎，填精益髓；山萸肉補養肝腎，并能澀精；山藥補益脾陰，亦能固精。三藥相配，滋養肝脾腎，稱為“三補”。配伍澤瀉利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運。三藥為“三瀉”，滲濕濁，清虛熱，平其偏勝以治標。六味合用，三補三瀉，其中補藥用量重于瀉藥，是以補為主；肝脾腎三陰并補，以補腎陰為主，是滋陰補腎之代表方。《麻疹全書》在此基礎上加枸杞子、菊花清肝明目，名杞菊地黃丸，常用于治療肝腎陰虛之眩暈、耳鳴、目澀畏光、視物昏花。此方恰合小兒腎常虛、肝常有余的生理病理特點。所以，王曉燕教授常以此方為基礎方加減治療肝腎陰虛多動癥、抽動癥、癲癇等疾病。加龜甲滋陰潛陽，煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽、鎮靜安神，鉤藤清熱平肝，熄風定驚，石菖蒲、絲瓜絡、郁金通絡清心、開竅醒神，炒白芍養肝柔肝，顧護肝之陰血，炒麥芽醒脾消積。服上藥后患兒腎補、肝平、熱去，癥狀大減。二診患兒仍盜汗便干，故加浮小麥以斂汗固澀，柏子仁以養心安神，潤腸通便。