糖尿病并發抑郁癥的中醫外治研究進展

顧昊卿 金桂蘭

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。長期治療帶來的身體不適和精神負擔，易使患者出現低落、焦慮等負面情緒，并發抑郁癥。抑郁狀態下，人體皮質醇分泌增加，胰島素拮抗加重，外周葡萄糖利用率降低，血糖升高[1]。同時，糖尿病并發抑郁癥患者的自理能力和治療依從性降低，不利于病情的穩定。長期服用抗抑郁類西藥價格高昂，并產生依賴性、肝腎毒性等不良反應[2]。大量資料表明，中醫外治糖尿病并發抑郁癥療效明顯，并有經濟、簡便、無毒副作用等優勢。文章從病因病機、多種中醫外治方法、臨床療效等方面進行綜述，為臨床提供參考。

1 病因病機

糖尿病并發抑郁癥屬中醫“郁證”“消渴”的范疇，現代醫家稱之為“消渴郁證”。《證治匯補》云：“郁證雖多，皆因氣不周流”，郁證發病多因情志內傷、臟氣易郁。但消渴郁證與一般郁證不同，其發病建立在消渴的基礎上，是郁證與消渴相互影響、共同作用的結果。消渴多因先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞倦內傷而發病。病久體虛，臟腑功能失調，七情不暢，發為消渴郁證[3]。《黃帝內經》云：“肝脆則善病消癉易傷”。肝主疏泄，調暢情志。情志失調則肝氣郁結，氣郁化火，耗津傷液，消渴更甚。綜合消渴和郁證兩方面對病人的影響，糖尿病并發抑郁癥的主要病因有情志失調、體質因素、飲食勞倦、藥石所傷等[4]。

現代醫家將糖尿病并發抑郁癥的病機分為氣機郁滯、氣血虧虛、脾失健運、肝腎陰虛等方面[5,6]。此外，李玉爽[7]、李娜等[8]認為肝失疏泄是糖尿病并發抑郁癥的基本病機。周帆[9]認為脾虛痰阻是糖尿病并發抑郁癥的重要病機。李林平[10]認為陽氣不足是脆性糖尿病并發抑郁癥的核心病機。中醫外治可通過針灸、按摩、運動、音樂等療法，針對不同的病因病機進行施治，起到疏肝解郁、溫陽固腎、調理氣血、疏通經絡等諸多作用。

2 中醫外治法

糖尿病并發抑郁癥的中醫治療分為內治法和外治法，兩者有“殊途同歸，異曲同工”之妙。而中醫外治法對于“不肯服藥之人，不能服藥之癥”具有特殊的治療意義。廣義的中醫外治法是指除內服或注射給藥以外，作用于體表或從體外進行治療的方法，如針灸、按摩、膏藥、運動、音樂、熏香等。

2.1 針灸療法針灸療法是以經絡理論為支撐，通過刺激穴位，激發經氣，疏通氣血，平衡陰陽的治療方法，包括針刺、艾灸、耳穴療法等。資料表明[11]，針灸是一種內源性調整方法，能促進中樞神經系統平穩運行，穩定HPA系統，改善糖代謝異常。針灸治療糖尿病并發抑郁癥多選用督脈、足厥陰肝經、手厥陰心包經[12]穴位，對患者的情緒障礙及代謝紊亂有較好療效。

2.1.1 針法針法是按照疾病所需穴位，選取適宜的針具，運用針刺手法作用于穴位，起到疏通經絡、調和陰陽等重要作用的治療方法。現代研究[13]和動物實驗[14]表明，針法對糖尿病抑郁狀態下的血糖水平、抑郁情緒具有調節作用，優于單純西藥治療。針刺治療糖尿病并發抑郁癥宜疏肝解郁、理氣安神，體針多選用百會、印堂、內關、三陰交等[15]。韓陽等[16]研究發現調神解郁針法能改善糖尿病合并抑郁患者的臨床癥狀。該研究將64例糖尿病合并抑郁患者隨機分為2組。在常規治療的基礎上，給予治療組調神解郁法針刺治療(取穴：上星透百會、印堂、內關、三陰交、太沖等)比較2組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、HbA1c，結果顯示治療組優于對照組(P<0.01)。郭娜等[17]研究發現頭針聯合體針治療糖尿病抑郁癥有較好療效。該研究將96例2型糖尿病抑郁癥患者隨機分為2組。在常規治療的基礎上，給予治療組焦氏頭針及體針針刺(取穴：心俞、脾俞、中脘、足三里、太沖)，給予對照組非穴點、非頭針選區淺刺及帕羅西汀抗抑郁治療，每周5天，連用8周。結果顯示，治療組HAMD評分、抑郁自評量表(SDS)評分、HbA1c均降低，總有效率91.7%，優于對照組(P<0.05)。

2.1.2 耳穴法耳穴法是通過刺激耳廓特定點來防治疾病的治療方法。現代研究顯示[18]，刺激耳穴能調整大腦網狀系統的有序化激活，使大腦皮層功能興奮和抑制趨于平衡，改善抑郁狀態。耳穴法治療糖尿病并發抑郁癥多以肝、脾、神門、腦點為主[19]，能顯著改善糖尿病并發抑郁癥患者的HAMD評分及糖尿病相關實驗室指標[20]。閆志誠等[21]研究發現，耳穴壓豆治療2型糖尿病合并抑郁癥療效明顯。該研究將90例患者隨機分為3組：治療組1、治療組2和對照組。在常規治療的基礎上，給予治療組1耳穴壓豆(取穴：肺、胃、心、肝、脾、腎、神門、皮質下、交感、內分泌)，治療組2耳穴壓豆聯合黛力新，對照組黛力新，治療8周。結果顯示治療組1無不良作用且與治療組2療效接近，優于對照組(P<0.05)。劉愛玲等[22]研究發現耳穴貼壓聯合中藥內服治療糖尿病抑郁癥患者療效顯著。該研究將41例糖尿病抑郁癥患者隨機分為2組。在常規治療的基礎上，給予治療組耳穴貼壓(取穴：心、肝、腎、神門)聯合越鞠寧神湯內服。結果顯示，治療組總有效率92.9%，優于對照組(P<0.05)。焦永剛等[23]研究發現耳穴電針治療能改善2型糖尿病伴腦卒中患者的抑郁癥狀，并減輕氟西汀的不良反應。

2.1.3 灸法艾灸是臨床最常用的灸法。《本草正經》云：“艾葉能通十二經脈，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中，逐冷，除濕，行血中之氣，氣中之滯”。艾灸通過燃燒艾絨的熱量，燒灼、熏蒸體表及穴位，溫煦通絡，有助陽溫腎、行滯解郁之效。消渴病日久，陰損及陽，可出現腎陽不足。腎陽虧虛無以化精生髓，則腦神失充；無力蒸騰腎水以制約心火，則心神失常；無以鼓動肝氣生發，則肝失疏泄，常致抑郁，治宜溫陽固腎[24]。楊涵祺[25]認為艾灸可以改善糖尿病患者的抑郁情緒，并能通過調節胰島素分泌，穩定血糖水平。動物實驗[26]發現，補腎益腦灸法可以調控大鼠海馬神經干細胞的定向分化，對抑郁癥起到治療作用。

2.2 按摩療法按摩又稱推拿，是在中醫理論的指導下，通過手法作用于患者機體，發揮防治作用的外治方法。按摩療法可改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態和血糖水平[27]，因其經濟、簡便、無不良作用，易被患者接受。邢凱等[28]認為養心安神疏肝推拿法能改善抑郁癥患者的負面情緒，有理氣安神、調達肝脾之效。張海蛟[29]運用津沽腹部推拿手法作用于“氣血層”及中脘等穴位，在改善2型糖尿病合并抑郁癥患者的抑郁狀態、血糖水平和胰島素抵抗等方面有較好療效。房緯等[30]研究發現，腹部推拿治療抑郁癥的機制在于改善患者的5-HA水平，防止HPA軸功能亢進，抑制皮質醇濃度增高。趙玲等[31]研究發現，穴位按摩聯合心理干預能明顯改善2型糖尿病患者的抑郁狀態，保持血糖穩定。該研究將60例2型糖尿病并發抑郁患者隨機分為2組，在常規治療的基礎上，給予治療組穴位按摩(取穴：百會、印堂、睛明、四關等)聯合心理干預。結果顯示，治療組患者的抑郁狀態、HbA1c等指標優于對照組(P<0.01)。

2.3 運動療法運動療法古已有之，具有調理氣血、疏通經絡、調整臟腑功能的作用。中醫傳統的運動療法強調對意念的運用，將心理訓練和身體鍛煉相結合，是對中醫調神理論和情志學說的補充和發展。氣功具有“身心同練”的特點，符合郁證“調神養性”“移情易性”的治療原則。王智明[32]認為糖尿病患者練習調肝理糖康復功，可使人體達到松靜自然的狀態，調整患者的不良情緒。八段錦功法能調整并改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁情緒、血糖水平和身心狀態[33,34]。楊巧菊等[35]研究發現，八段錦功法對糖尿病并發抑郁癥有較好療效。該研究將110例患者隨機分為2組，在常規護理基礎上，實驗組進行12周的八段錦功法練習。結果顯示，實驗組HAMD、DSQL、HbA1c水平改善優于對照組(P<0.05)。曹柏龍等[36]研究發現，八段錦運動療法聯合養心開郁湯對糖尿病合并抑郁癥有明顯療效。該研究將60例糖尿病抑郁患者隨機分為2組，在常規治療的基礎上，給予治療組12周的養心開郁湯內服聯合運動療法。結果顯示，治療組中醫癥狀改善，HAMD評分及HbA1c降低，總有效率87.5%，優于對照組(P<0.05)。

2.4 音樂療法中醫傳統音樂療法是在中醫理論指導下，通過傳統音樂調節人體身心狀態的治療方法。中國傳統音樂分為宮、商、角、徵、羽五種調式，中醫將五音與人體的五臟相對應，認為脾在音為宮、肺在音為商、肝在音為角、心在音為徵、腎在音為羽[37]。五音能直接或間接地影響臟腑功能，調節情志，如角調《春風得意》疏肝理氣；徵調《喜相逢》歡暢情緒；羽調《江河水》安神促眠；宮調《步步高》調節脾運。郜彥鑫等[38]認為，五行音樂療法改善抑郁的機制可能與提升血清5-HT、海馬內MAO、肝組織內MDA的含量有關。李輝等[39]研究發現傳統音樂療法能明顯降低糖尿病抑郁患者的SDS評分、HAMD評分、血清5-HT含量。該研究將60例2型糖尿病伴抑郁癥患者隨機分為2組。在常規降糖治療的基礎上，分別給予治療組傳統音樂干預，給予對照組心理干預。結果顯示，傳統音樂治療組的總有效率82.76%，高于對照組(P<0.05)。《靈樞·五音五味》云：“角音條暢平和，善消憂郁，使人入眠”，王湖萍等[40]研究發現，角調音樂能明顯改善老年糖尿病患者的焦慮情緒及抑郁狀態。該研究將72例老年糖尿病抑郁患者隨機分為2組。在常規治療的基礎上，給予實驗組每日角調音樂治療6周。比較實驗組和對照組開始及結束時的抑郁和焦慮評分，結果顯示實驗組優于對照組(P<0.05)。

2.5 多種外治法配合使用吳小綢等[41]研究發現，八段錦聯合五行音樂療法能有效改善妊娠期糖尿病孕婦的抑郁狀態、調整糖代謝。該研究將80例患者隨機分為2組。在常規醫學營養指導的基礎上，給予試驗組八段錦聯合五行音樂療法，治療8周。比較2組治療前后的血糖及胰島素指標、SAS、SDS評分。結果顯示，試驗組血糖、胰島素抵抗指數的改善優于對照組(P<0.05)，SAS、SDS評分的下降優于對照組(P<0.01)。行罐法將灸法、按摩、拔罐等中醫外治法相結合，對于糖尿病并發抑郁癥陰陽兩虛、血瘀痰濁者，具有調節情志、調理氣血之效。何玲娜等[42]研究發現，河車路行罐配合擦法對糖尿病并發抑郁癥有良好療效，且不良反應少。該研究將108例脾腎陽虛型患者隨機分為2組。在常規治療的基礎上，給予治療組河車路行罐配合擦法，對照組口服百憂解，治療4周。結果顯示，治療組的HAMD評分顯著下降(P<0.05)，且與對照組療效相近(P>0.05)。

3 討論

在中醫理論的指導下，合理應用中醫外治法，在治療糖尿病并發抑郁癥方面具有重要價值。多種中醫外治法已被證實療效可靠，在改善患者的抑郁情緒、血糖水平、中醫癥狀等方面，較單純西藥治療有明顯優勢。其中，針法的臨床應用及療效報道較多，在常規降糖的基礎上，單用或輔助治療均有滿意療效。運動、音樂療法常用于輔助治療，有較好的遠期療效。而灸法、按摩等療法的臨床應用及療效報道較少。未經報道的療法仍較多，如中藥貼敷、熏香等療法在糖尿病并發抑郁癥方面的療效不詳。此外，現代研究[43]認為糖尿病并發抑郁癥的機制有HPA軸異常、神經內分泌系統異常、慢性應激反應等。趙洪慶等[44]認為糖尿病和抑郁癥發病機制集中在HPA軸功能異常及海馬損傷兩方面。而關于中醫外治該疾病的相關機制研究報道較少，也是課題組今后研究的方向。