調中益氣湯治療二尖瓣脫垂驗案1則*

劉卜瑞 彭 夢 薛寒梅 任曉芳

二尖瓣脫垂是指心臟收縮期二尖瓣瓣葉脫入左房，伴或不伴二尖瓣關閉不全或返流，繼而引發心臟血流動力學改變的一種疾病[1]，世界范圍內人群發病率為2%～3%[2]。目前二尖瓣成形術已成為二尖瓣關閉不全的首選治療方法[3]。但是因其技術難度較大，手術費用昂貴，對于未能順利進行手術治療者的生命構成較大危險。任曉芳主任醫師跟隨全國名老中醫藥專家楊震教授學習20余年，繼承并研究相火氣機理論，根據多年臨床經驗，認為治療二尖瓣脫垂可從氣機角度出發，通過調節心脾功能，補益心脾之氣而改善患者臨床癥狀，并且運用調中益氣湯加減方治療此病，療效可觀，現將其病案及治療思路分享如下。

1 病案介紹

患者陳某，女，54歲，農民。2019年5月18日初診，主訴：持續性氣短半月余?，F病史：患者半月前因過度勞累出現氣短，呈持續性，稍作活動后則氣短難續，不能平臥，伴胸悶、心慌。10 d前于某大型三甲醫院就診，查心臟彩超示：二尖瓣前瓣脫垂伴關閉不全(多考慮小腱索斷裂所致)；全心大，以左房左室為著；彩色血流示：二尖瓣下血流速度加快，瓣上大量返流。診斷為“二尖瓣脫垂”，建議行“二尖瓣成形術”?；颊咭蚱滟M用昂貴且懼怕術中風險，為求進一步治療，于我院門診求診，現癥見：持續性氣短，稍作活動后則氣短難續，不能平臥，面色晦暗，伴胸悶、心慌。無頭暈、頭痛，無乏力、多汗，無口干口苦，四肢無明顯不適等。納食可，夜休差，甚則徹夜難眠，二便調。舌質紅苔白膩，脈弦細澀。既往史：既往體健。診斷：中醫診斷：心悸，氣虛血瘀證；西醫診斷：二尖瓣脫垂。治法：調中益氣，活血化瘀，寧心安神。方藥：調中益氣湯合桂枝茯苓丸加減：黃芪24 g，黨參12 g，炒蒼術12 g，陳皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍12 g，牡丹皮15 g，生牡蠣(先煎)30 g，合歡皮15 g，琥珀(沖服)3 g，服用7劑。用法：每日1劑，每劑400 ml，分2次溫服。

2019年6月19日復診：患者自覺氣短較前改善，仍不能平臥，輕微胸悶、心慌，納食可，眠差，二便調。調整方藥為：調中益氣湯合桂枝茯苓丸加紫菀、紫蘇子、澤蘭等，服用14劑，用法同上。

2019年7月16日三診：患者自覺氣短、胸悶、心慌有所緩解，可平臥，面色稍有改善，精神欠佳，納食可，夜休2～3 h，二便調。繼遵循上法用上方加酸棗仁湯，服用14劑，用法同上。

2019年8月3日四診：患者自覺氣短、胸悶、心慌感基本消失，面色改善明顯，納食可，夜休4～6 h，二便調。遵循上法調整方藥為：黃芪24 g，黨參12 g，炒蒼術12 g，陳皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，雞內金10 g，澤瀉15 g，生牡蠣(先煎)20 g。服用14劑，用法同上。

2個月后電話隨訪，患者未再繼續治療，訴其無明顯不適感，精神可，夜休5～7 h，且已恢復家務及務農能力。

按：本案患者為中年女性，長期過度勞累，久勞成疾，致中氣不足，故出現持續性氣短、面色晦暗無澤，黃元御在《四圣心源·天人解》中載：“清濁之間，是為中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”；脾失健運，氣血生化不足，致心血不足，心脈空虛，氣虛血瘀，表現為胸悶、心慌；氣本不足，久臥傷氣，故平臥時氣短難續；日久氣血不和，陰陽不調，則夜寢難安。舌紅苔白膩為內有濕邪之征；脈弦細為氣血虛弱之征，脈澀為脈道不充，血流不暢之象。綜上，患者病位在心、脾，病機為中氣不足，血行不暢，濕邪內生，陰陽失調。故治法應為調中益氣，活血化瘀，寧心安神。方以調中益氣湯為主，桂枝茯苓丸為輔，寧心安神藥物為佐。君用黃芪、黨參以補心脾之氣，臣用炙甘草、桂枝以溫心陽、補心氣，炒蒼術、陳皮、木香以防木不疏土，脾胃氣機壅滯，赤芍、桃仁以破血行瘀，佐用升麻、北柴胡以升舉陽氣，茯苓、牡丹皮以瀉水滲濕，使用合歡皮、琥珀、酸棗仁等寧心安神藥物，氣短明顯時加入紫菀、紫蘇子等降氣平喘。諸藥合用，共奏補益心陽、柔肝健脾、養心安神之效。

2 討論

中醫雖無“二尖瓣脫垂”之名，但現代中醫醫家根據其癥狀、發病特點等將其歸納為中醫“心悸”“喘證”“虛勞”等范疇。心悸的病理性質主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養；實者多由痰火擾心、水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。本病以虛實夾雜為多見，中醫學強調“虛則補之”“實則瀉之”，根據其虛實的主次，采用不同的治療方法。

案例中患者二尖瓣脫垂，出現器質性病變，導致氣機受損，故可以從氣機角度看待問題。氣機是氣的運動機制，氣機運行的物質是氣、血、津液、精、髓。氣機的運動形式雖然多種多樣，但在理論上可歸納為升、降、出、入四種基本運動形式，氣的升降出入運動，是人體生命活動的根本保證。如《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。氣機失暢的病機則是氣的升降出入失常而導致的病理變化。氣機病臨床上常分為氣分、血分及津液失調三大類，其治療大法也相應為：氣病調其氣，血病調其血，津液病調其津液?；颊邭鈾C失暢，氣虛無力且無法推動血行，致其運血無力，日久必瘀，如《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣機不暢，致脾失健運，濕邪內生。氣屬陽，血屬陰，氣血不和導致陰陽不調，日久擾亂心神。因此，該案治療方法應從調暢氣機、補氣活血入手，從而解決濕邪內生、心神不寧等問題。

調中益氣湯出自《脾胃論》，金·李東垣著，文中主治“肢節煩疼, 難以屈伸, 身體沉重, 口失滋味, 腹難舒伸, 大便泄瀉, 不思飲食”之證，具有益氣健脾、和中祛濕之功效?，F代醫學研究中部分醫者用其治療胃腸疾病及婦科雜癥等[4-7]，而在本案中取其調節脾胃氣機升降功效以調暢氣機。麻瑞亭先生認為：“心腎為升降之根，肝肺為出入之本，脾胃居中州，斡旋氣機，交通水火，為升降出入之樞”。桂枝茯苓丸本為婦科要方，在本案中用其活血緩消除癥功效治療血行不暢之證。黃元御在《四圣心源·勞傷解》中言：“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽?？碴柼撎潱荒苌l乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀……而肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”。兩方合用，既可修復氣機之損，又可化解血行之瘀。氣機暢通，脾胃升降功能恢復，濕從中化。元氣充足，血行無阻，氣血正常運行，陰陽相和，心神便不再受擾。

該案患者因手術費用昂貴，無法接受手術治療，單用西醫內科藥物治療又難以控制病情發展。任曉芳主任醫師根據患者的病情變化，調整方藥，對癥治療，使得患者主觀癥狀得以明顯改善，終使患者免于手術之困。