李國臣主任醫師從肝脾論治腎性貧血

張 卿 李國臣

隨著人們生活水平的逐漸提高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥發病率逐年上升，加之飲食不健康、空氣污染、熬夜、工作壓力大等因素，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)全球發病率居高不下。慢性腎臟病患者普遍存在貧血，隨著病情的進展，貧血的患病率逐漸升高，其程度與腎功能減退程度呈正相關。美國國家健康和營養調查(national health and nutrition examination survey，NHANES)報告3.4%的慢性腎臟病1期患者存在貧血，而53.4%的慢性腎臟病5期患者存在貧血[1]。而中國慢性腎臟病患病率約占成年人群的10.8%(1.2億人)，其中50%以上患者合并貧血[2]。腎性貧血(Renal Anemia，RA)是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)的相對或者絕對不足導致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質通過干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血[3]。RA若不及時治療或治療不當會引起一系列生理異常，如組織氧供下降、心輸出量增加、心室肥厚、心絞痛、充血性心力衰竭、認知能力和思維敏捷度下降、月經周期改變以及免疫應答障礙等，甚至可能加快慢性腎臟病患者腎功能惡化的速度，嚴重影響患者的生活質量和生存期，嚴重貧血需要輸血治療，輸血可能會引起溶血、過敏、發熱、心衰、高鉀、各類傳染病等不良反應，而且加重家庭經濟負擔。所以有效治療腎性貧血是慢性腎臟病一體化治療的重要組成部分。

李國臣主任醫師為河北省名中醫，從事中醫藥臨床工作30余年，堅持中醫辨證論治，繼承發展傳統中醫藥臨床經驗，對腎性貧血的辨證施治積累了豐富的臨床經驗，療效明顯，充分體現了中醫藥優勢，現擇其精要論述如下。

1 病因病機

中醫古代文獻中并沒有“腎性貧血”這個病名，根據腎性貧血的病情演變和癥狀特點，多數醫家認為可將其歸屬于中醫學的“虛勞”“血勞”“血虛”“腎勞”“水腫”“腰痛”“眩暈”等范疇[4，5]。本病多與先天稟賦不足、后天失養、飲食不節、勞倦內傷、外感邪氣、情志失調、久病失于調理、房勞傷腎有關，日久耗傷精血，氣血虧虛，發為此病。其病機較為復雜，基本病機可概括為臟腑虧損、氣血陰陽虛衰。本病反復發作，遷延不愈，日久可涉及心肝脾肺腎五臟，早期當以臟腑虧虛為本，中后期兼以濕毒、瘀血內阻為標。李國臣主任醫師認為雖然本病病位主要為腎臟，但肝脾兩臟的作用機制也不容小覷。

2 從肝脾兩臟認識腎性貧血

歷代醫家和文獻有關血與脾腎關系的論述頗多，如《素問·生氣通天論》云：“骨髓堅固，氣血皆從”，已經認識到腎在血液生成中的重要作用。《類經》所云“精足則血足”與明末學者方以智所著《物理小識》中“精是血之根”，都說明了血來源于精。《張氏醫通》更明確指出“血之源頭在于腎”，在病理上腎病遷延不愈，致腎精虧虛，精不能生髓，髓不能生血，精血髓俱虛，則發為血虛證。《靈樞·海論》記載：“骨髓不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”與腎性貧血的臨床癥狀相合。又如《靈樞·決氣》所言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾主運化，主中焦之氣，為后天之本，氣血生化之源，強調了脾在血液生成當中的重要地位。

李國臣老師認為雖然腎性貧血與脾腎關系密切，但慢性腎臟病發展到后期，腎臟結構和功能受到嚴重損害，單純補腎已不能達到治療目的。李老師熟讀經典，通過臨床實踐摸索，總結出從肝脾論治腎性貧血。

2.1 理論依據

2.1.1 肝臟與血液的關系《景岳全書·臟象別論》對血與五臟間的關系描述曰：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”，系統性闡述了五臟與血之間的關系，肝臟為藏血之臟。而《素問·六節藏象論》中“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”則強調了肝臟化生氣血，其機理在于肝旺于春，春季為萬物萌生之季，肝順春季生發之性，生血氣而滋五臟。《脈訣匯辨》稱之：“肝屬于木，旺于春，春乃少陽之氣，萬物之所資以發生者也”，也說明肝臟具有化生氣血的功能。葉天士在《本草經解》中說：“肝者，敢也，生氣生血之臟也。”此外中醫言肝藏血包括攝血、貯藏血液與調節血量三個方面。唐代著名醫家王冰對肝調節血量的描述如下：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，何者？肝主血海故也。”《張氏醫通·諸血門》又謂：“精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精化生肝血，肝血充足又可滋養腎精，腎精藏泄有度，則肝血化生有源，二者相互為用，相互培補，說明肝腎與血液的關系尤為密切。肝腎同源，精血同源，肝血充足，可充養腎精，從而達到補養肝腎以充精血之目的。又如李中梓在其《醫宗必讀》論乙癸同源、肝腎同治中指出：“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝” “然木既無虛,又言補肝者，肝氣不可犯，肝血自當養也；血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮”，強調肝腎同治，因其同處于下焦，在生理和病理上有著特殊聯系。孫思邀在《千金要方》中指出：“腎勞病者，補肝氣以益之。”說明可以通過補益肝臟治療腎勞。清代·唐容川在 《血證論·吐血》 中指出: “ 肝為藏血之臟……司主血海, 沖、任、帶三脈又為肝所屬， 故補血者, 總以補肝為要。” 中藥中的補血藥如山萸肉、白芍、當歸、熟地黃、 何首烏、阿膠等也多以歸肝經，反證了肝臟確有生血功能。楊芳艷等[6]遵經義并結合后世醫家觀點，探析肝生血的作用機制主要為肝應春促氣血生化、肝藏血以化生血氣、肝助他臟以生血。

2.1.2 脾胃與血液的關系中醫言脾與血之間的關系，包括脾主生血與脾主統血兩方面，歷代醫家對其多有描述，如《景岳全書·血證》言：“血……源源而來，生化于脾。” 《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰：“血者水谷之精也。”《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。” 《血證論》言：“脾津乃氣分之陰津，源于中焦，注于脈中，以化為血”。這些均說明脾運化水谷而生血。結合現代醫學可理解為脾運水谷精微(如蛋白質)作為原材料至肝臟、骨髓等合成凝血因子及血小板，后者亦為血成分循行于血管中發揮凝血功能。至于“脾主統血”，《濟陰綱目·調經門》中云：“血生于脾，故云脾統血。”《名醫匯粹》言： “脾統諸經之血。”《沈注金匱要略·卷十六》言：“人五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”說明脾氣健旺而血統有力。而李東垣在《脾胃論》中指出：“飲食不節，勞役所傷，致脾胃虛弱，乃血所生病也。”則說明脾胃與血的病理聯系，即脾胃虛弱可以導致血虛病。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，肝血有賴于脾氣的資生，而肝血充足，肝氣疏泄功能正常，又能促進脾之運化。脾的正常運化，生血及統血功能均需要肝的疏泄調節才能完成，故肝脾與血液的生成、運行關系密切。

2.2 驗案舉隅楊某，男，30歲，主因發現血肌酐升高5年就診，曾于北京協和醫院行腎穿刺檢查，提示：硬化性腎炎，惡性高血壓腎損害，治療以控制血壓為主。近期化驗腎功能：肌酐530 μmol/L，尿素氮18.3 mmol/L，尿酸525 μmol/L，血常規：血紅蛋白88 g/L，紅細胞2.58×1012/L，血鉀4.5 mmol/L，泌尿系統彩超示：雙腎彌漫性病變，多囊腎。現癥見：全身疲乏，氣短懶言，下肢酸軟無力，頭暈心悸，面色淡白無華，唇甲色淡，食少納呆，時有惡心欲吐，便時腹痛，便后痛減，伴腸鳴，大便日行2～3次，不成形，口唇淡白；情志抑郁，失眠，舌質淡有齒痕，苔薄白，脈弦細無力。西醫診斷：慢性腎臟病5期腎性貧血，給予重組人促紅素3000 IU/次，3次/周，皮下注射。中醫診斷：虛勞。李老師據其舌脈辨證為血虛肝旺兼脾虛，治療予以柔肝養血健脾。處方：生白芍30 g，川芎15 g，生黃芪40 g，當歸15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，醋柴胡10 g，防風15 g，陳皮10 g，炒白術15 g，制何首烏30 g。7劑，日1劑，水煎服，200 ml/次，早晚各1次。患者服用7劑后，疲乏氣短明顯減輕，進食較前增加，大便日行1～2次，軟便，余癥同前，舌苔薄白膩，質淡，脈細無力，原方加炒薏苡仁30 g，炒山藥15 g，再服20劑，諸癥明顯減輕，唇甲顏色較前紅潤，原方加減服用2個月，癥狀基本消失，復查腎功能：肌酐505 μmol/L，尿素氮13.9 mmol/L，尿酸501 μmol/L，血常規：血紅蛋白103 g/L，紅細胞3.05×1012/L，血鉀5.1 mmol/L。上方加減繼服，隨訪3個月，腎功能基本穩定，血紅蛋白維持在100～110 g/L，重組人促紅素3000 IU/次，隔5 d一次皮下注射，亦無氣短乏力等癥狀。

按：本案患者屬慢性腎臟病后期，并發癥腎性貧血突出，根據其主要臨床癥狀，可以診斷為“虛勞”，虛勞辨證應首辨氣血陰陽，再辨臟腑，患者疲勞乏力、頭暈心悸、唇甲、面色淡白，病在氣血，食少納呆，便溏，情志抑郁，失眠，病位在肝脾，故治療予補氣養血、柔肝健脾，方中重用生白芍養血柔肝為君；當歸補血和血；生黃芪、黨參、炒白術、炙甘草補氣健脾，甘溫補中為臣；川芎辛散溫通，上行頭目，下行血海，中開郁結，旁通絡脈，暢達血脈；陳皮調理氣機，理氣和胃，以助升降之復，使清濁之氣各行其道；川芎行血，陳皮行氣，使諸藥補而不滯；防風專入肝脾，舒脾升陽，助黨參、白術以健脾止瀉，兼散肝郁，合白芍使其斂而勿過，疏泄復常，兼為佐使；正如汪昂《醫方集解》中云：“防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥。”炒白術、白芍、陳皮、防風合用取痛瀉要方之意，柔肝健脾，升陽止瀉，寓升于補，寓疏于斂。何首烏炙用甘澀微溫，入肝腎經，補肝腎，益精血，《本草綱目》記錄：“此物氣溫味苦澀，苦補腎，溫補肝……養血益肝，固精益腎……功在地黃、天門冬諸藥之上。”在組方中，李老師遵循“有形之血不能速生，無形之氣須當急固，氣能生血，陽氣旺血自生”之原則，故善重用生黃芪補脾肺之氣，脾為氣血生化之源，脾氣得充則氣血生化無窮；肺為一身氣之所主，肺氣旺可充資他臟血而得生。復診時患者疲乏氣短明顯減輕，舌苔由薄白轉為薄白膩，說明脾虛日久不能運化水濕，故加炒薏苡仁健脾化濕。炒山藥甘平，既能補氣，又可養陰，諸不足之虛勞皆可補之。方藥整體比較平和，無大溫大補之藥，久服方可見效。

3 小結

目前對于腎性貧血的研究逐漸深入，新藥不斷應用于臨床，我們應該充分發揮中醫藥的優勢。本病反復發作，遷延不愈，日久可涉及心肝脾肺腎五臟，因腎為先天之本，脾胃為后天之本，故多數醫家重視從健脾補腎、補氣血入手治療本病，并取得了一定的臨床療效。李國臣主任從脾為氣血生化之源，主統血，肝主藏血，主疏泄，調節血量，且肝腎同源、精血同源的理論出發，并聯系臨床，總結出從肝脾治療腎性貧血能有效改善臨床癥狀，提高患者生活質量。其具體作用機制的研究還有待進一步深入、廣泛的開展。其遠期臨床療效還需要繼續觀察，今后的研究我們將會更深入、細化、系統，為臨床治療腎性貧血提供新思路和方法。