彭建中教授治腎病之分消利濕法

耿賢華 彭 越 彭建中

彭建中乃北京中醫藥大學教授，主任醫師，博士研究生導師，趙紹琴名家研究室負責人，彭建中名醫傳承工作室指導老師。彭建中教授得三代御醫之后趙紹琴先生之真傳，從事中醫臨床40多年，學驗宏豐，擅長以中醫藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病。各種慢性腎病的癥狀不盡相同，輕者無明顯表現，或僅有腰部酸脹、眼瞼浮腫等癥狀；重者可有惡心、嘔吐、乏力、小便不出、重度水腫、各種出血，甚至昏迷等癥狀。此病較難徹底治愈，歷代醫家均視為頑疾，嚴重影響患者身心健康，給家庭社會帶來極大負擔。彭建中教授繼承了趙老的學術觀點[1，2]，認為慢性腎病是由伏邪化火導致熱郁血分、絡脈瘀阻，或由濕熱郁結日久致濕熱傷血、絡脈瘀阻而成。郁熱或濕熱蓄于人體，日久使之元氣損傷，氣機升降失常，故慢性腎病非單純用虛或實來概括，乃是虛實夾雜之病。二邪又皆為熱邪，皆以絡脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風勝濕、疏調三焦、通腹排毒、分消利濕、益氣培元為輔，配合飲食調攝、運動鍛煉的綜合治療方法。今將分消水濕法淺析如下。

1 分消利濕法的確立

水腫是慢性腎病的常見癥狀，輕者顏面、下肢水腫，重者全身水腫或有胸水、腹水、心包積水?，F代醫學認為慢性腎病水腫是由于腎臟的排泄功能障礙導致水鈉潴留，或慢性腎病低蛋白血癥而水腫，常規治療較難消退。

中醫學對水腫的論述早有記錄，《靈樞·水脹》描述了水腫的表現，說：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀”；《素問·水熱穴論》講述水腫的成因，說：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”；《素問·水熱穴論》論述水腫的病理，說：“腎者，胃之關也。關門不利，故聚水而從其類也”；《素問·湯液醪醴論》提出了基本治則，說：“去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”。《金匱要略》詳細講述了十一類水腫的表現，論述治療原則為：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”。可見利水消腫法是治療水腫病最基本、最常用的方法，并常與發汗、健脾、溫陽等法合用，后歷代醫家均有補充發展。

然慢性腎病導致的水腫又有其特殊性，臨證中常見用利水消腫而傷正、加重腎損害的情況，令眾多醫者對此望而卻步。彭建中教授宗《黃帝內經》“開鬼門，潔凈府”之旨，將利濕和宣肺疏衛結合，“化其濕滯，通調水道，所謂啟上閘也”[3]，令水濕從小便與毛竅分消，從而達到利水消腫的目的。對腎病頑固水腫病例，彭教授在運用涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法的基礎上，在處理好扶正與祛邪的情況下，充分運用分消利濕法可取得良好療效。彭教授說：“利濕要和宣肺結合起來……腫就消了”[4]。彭教授認為分消利濕法可減輕腎臟病變引起的水鈉潴留，改善津液壅滯以暢三焦，從而緩解絡脈瘀阻的狀態，可促進慢性腎病的恢復。

2 分消利濕法的選藥

慢性腎病時腎的排泄功能下降，引起水鈉潴留，或慢性腎病致低蛋白血癥均可引起水腫。從中醫角度考慮則與肺脾腎功能失調有關，其病機實則為熱郁血分、絡脈瘀阻，或濕熱傷血、絡脈瘀阻。輕度水腫在涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦等大法作用下即可消退，唯重度水腫時治標之法方顯其重要之性。分消水濕之法并非只為治標而設，亦是在針對慢性腎病病機的基礎上，與治療大法相輔相成的，使腫消壅散，氣機暢通，以利本病之恢復。絕不可單純利水以治水腫，或用猛浪峻利之劑而傷正氣。臨證中彭師常選用具有宣肺疏風、調暢三焦、淡滲功效的利水消腫藥物，在大法治療的指導下用之，對于頑固慢性水腫常收佳效。尤其具利水功效的皮類藥，因“以皮走皮”之功有宣肺之能，其分消利濕之力不可小覷。今選幾味藥物介紹如下。

冬瓜皮，甘、淡、微寒，入肺，脾經。具利水消腫之功，治水腫、癰腫。《滇南本草》云其：“止渴，消痰，利小便”，《本草再新》云其：“走皮膚，去濕追風，補脾瀉火”。甘能養陰，寒能清熱，與腎病之病機相合；淡可滲利，又具利水之功，與所治水腫相應；味淡且甘，在利水消腫時又不傷陰，微寒而甘，清熱利濕而不傷陽?！冬F代實用中藥》以之為主治療腎臟炎，小便不利，全身水腫。

茯苓皮，甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經。有利水消腫之力，可治水腫，小便不利?！侗静菥V目》言其：“主水腫膚脹，開水道，開腠理。”茯苓本具健脾滲濕之功，其皮者又以皮走皮有開腠理之能，開宣之性入于肺經，開水之上源，可助水濕下行，有“提壺揭蓋”之妙。具行水而不耗氣的特點，尤適宜氣虛水腫之證。

抽葫蘆，甘、平，入肺、小腸經。其氣薄而淡，功專利水而又消腫之力，用于面目浮腫、大腹水腫、腳氣腫脹等。抽葫蘆藥材為葫蘆成熟而未老時摘取，在自然干燥后失去水分，發生“抽”的改變，以此之象發現其利水之能，來治療水腫病。古人這種取象比類的研究方法，對于發現事物之間的規律還是很有啟發意義的。

葶藶子，辛、苦、寒，歸肺、膀胱經。有行水消腫，瀉肺平喘之功，《名醫別錄》云其：“下膀胱水，伏留熱氣，皮間邪水上出，面目浮腫……利小腹。”苦泄辛散，其性且寒，能開肺氣之郁閉，而通水道以利水，尤瀉胸肺之水飲及痰火，故能破滯開結、降逆止喘、利水消腫，可治水聚痰壅之胸腹積水。因具苦寒之性，作用稍峻，可選其甘者，其性略緩，適宜腎病水腫及胸腹積水。

車前子，甘、寒，入肝、腎、肺、小腸經。具清熱利尿通淋、滲濕止瀉、明目、祛痰之功，可用于治療水腫脹滿、熱林、暑濕泄瀉等?！侗静菪戮帯吩破洌骸巴蚬茏钌瘛?，《醫林纂要》云其：“行水去妄熱，是其所長”[5]，行水則小便利，小便利則熱隨之外泄，既治水腫之標，又治腎病之本。現代藥理研究亦表明車前子有顯著利尿作用，能使水、氯化鈉、尿素、尿酸排出增多。

具有分消利濕作用的中藥還有很多，如：白蘚皮、萆薢、澤瀉、益母草、大腹皮等，臨證中可根據病情選用適當適量的藥物。

3 分消利濕法的運用

慢性腎病患者由于腎臟的排泄功能下降，導致水、電解質等潴留，水腫癥狀十分常見，反復難消。輕者表現為顏面及下肢輕度浮腫，顏面浮腫常于晨起時明顯，活動后減輕，下午或晚上下肢浮腫加重。此為郁熱或濕熱傷腎，腎絡不暢，水飲積聚所致，當以涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦之法從病本治之。涼血以清內熱，疏風能使氣機暢通，氣化得行，水濕自去，浮腫自消，實內清外散雙解之妙。若下肢水腫重者，按之凹陷久久不平，乃腎絡損傷嚴重致水濕積聚，水停則氣滯，氣滯則熱生，不利腎絡，當在大法治療基礎上，輔以分消水濕之法。

慢性腎病輕度水腫者，以涼血化瘀、疏風勝濕法的治療一般可取得療效。也可選加茯苓皮、冬瓜皮等清透靈動，既有走皮宣開又有利水功效的藥物，以奏分消利濕之功。

腎病腹水者，乃腎氣衰憊日久，排泄力減，水濕之邪泛溢三焦，又無力溫煦脾陽，脾虛運化無力，水濕之邪聚于腹部。其治療在大法基礎上，輔分消水濕、溫運中陽之法，疏風勝濕、疏調三焦法中已寓溫運之功，分消水濕藥如抽葫蘆、車前子等。

腎病胸水屬中醫“懸飲”“支飲”范疇，是由腎毒上泛，損傷心肺之陽，胸陽不振，水濕停聚，久則化生濕毒。故急當通陽化濕、瀉肺利水，可在大法治療基礎上選用葶藶子等作用稍峻之品。

胸水、腹水較難消除，心腎陽虛、元氣衰憊，亦是胸腹水難消原因之一，若屬氣虛者，則重用黃芪，以達補氣利水之效；若屬腎虛者，當重視平補腎氣法與利水消腫及其他大法的合用。腎病水腫患者，除藥物外飲食忌口和運動鍛煉也十分必要。

4 驗案舉例

楊某某，男 67歲，腎病綜合征。一診：2019年7月18日。兩下肢水腫3個月，伴陰囊水腫，小便不暢，上午面部浮腫。該患者患腎病綜合征5年，有家族史，最近3年，間歇服用中藥治療，此次因過度勞累誘發，經輸液、中藥治療效果不佳，已生活不能自理，經人介紹來診?？桃姡夯颊咝误w消瘦，行動氣喘心慌，面色黑無光澤，神疲，目光略有神，大腹膨隆振之有水聲，雙下肢腫脹明顯，小腿更甚，凹陷性水腫久久不能恢復。自加重以來納差，大便不暢，睡眠多夢?；灆z查：尿蛋白+++，血尿素9.8 mmol/L，血肌酐152 μmol/L，血紅蛋白89 g/L。舌暗胖苔白厚根部垢厚，脈細無力。診斷：腎病綜合征。證型：濕熱傷血，絡脈瘀阻。此時治療急當涼血化瘀、分消水濕。處方如下：荊芥6 g， 防風6 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，丹參10 g，炒槐花10，茜草10 g，金銀花15 g，大黃6 g，萆薢50 g，土茯苓60 g，葶藶子60 g，冬瓜皮30 g，抽葫蘆30 g，生黃芪 30 g，生杜仲30 g，車前子30 g，茯苓皮30 g。水煎溫服，每日1劑，20劑。囑：低鹽飲食，忌食高蛋白食物，堅持散步鍛煉。

二診：8月10日，患者服上方后，小便量明顯增多，僅10 d兩下肢、陰囊水腫即消大半，現僅兩小腿輕度凹陷性水腫，面目已無水腫，可正常活動，大量活動時輕度胸悶心慌，舌暗胖苔白略厚，脈細無力。前進涼血化瘀、疏風勝濕及大量分消水濕之品，水腫已去大半，既已顯效仍宗前法，前方黃芪加量至80 g，繼服20劑。后以本方加減調理4個月，水腫未再作。

按：該患者腎病綜合征5年，因2個月前勞累加重，經輸液、及利水健脾益腎之中藥盲效。腎病綜合征患者，常因低蛋白血癥，水腫不易消除。此例患者久患慢性腎病，濕熱郁阻，三焦不暢，不能氣化，小便不利，水腫乃作，濕性趨下，故下肢腫甚，水濕聚于腹部振之有聲；絡脈瘀阻，氣血不運，神疲乏力；濕郁氣機，不能外透于面，故面色黑暗；水濕之邪上阻心肺氣機，復加久病氣虛腎虛，故動則氣喘心慌；舌暗胖苔垢厚示血瘀濕阻、熱毒傷絡之象。綜合脈證是典型的濕熱傷血、絡脈瘀阻所致。宗彭教授治腎病之法，急予涼血化瘀、分消水濕之劑，所幸收效甚快，后仍按師傳經驗調理4個月，收到理想療效。

5 小結

分消利濕法是祛邪方法之一，臨證運用時要注意祛邪與扶正的關系。慢性腎病水腫是虛實夾雜之證，不可過用峻利之劑貪近功，反而徒傷正氣加重腎損害。應在針對病機確立的治法指導下，結合治療大法，選用利水作用緩和的藥物，再加上適當配伍，在不產生腎損害的情況下，達到良好的利水消腫之效。水腫消退不等于病根已除，切不可放棄祛邪之法，宜在治療大法指導下扶正不礙祛邪、祛邪不傷正氣，直待余邪消盡，再合理調補善后。