于睿教授補陽氣助PCI術后心臟康復

王宇佳 鄭 一 于 睿

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性冠脈綜合征的有效方式。隨著金屬支架、藥物支架到生物可降解支架的出現和相應醫療技術水平的提高，PCI被廣泛接受和應用，2016 年直接PCI大約5萬余人，術后死亡率為0.21%[1]。PCI不能減慢、逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進程和減少心血管危險事件的因素，2016年制定了PCI術后運動康復專家共識,提出常規治療的同時結合運動進行心臟康復[2]。近年臨床試驗表明，中藥與中醫傳統運動，可以改善PCI術后心臟功能，減輕中醫癥狀，緩解消極情緒，降低遠期心血管危險事件的發生[3-5]。

中醫天人合一，形神共養的整體觀點和“治未病”的養生思想，與當代西醫制定運動康復相比具有動作簡單、容易學習、沒有場地限制的特點，更適合作為老年人的日常活動。于睿教授從事中醫藥治療心系疾病長達20余年，系全國名老中醫學術思想繼承人，堅持讀經典，做臨床，運用經方思想結合適當運動，進行PCI術后心臟康復的治療，具有提高生活質量的效果。

1 明確病因病機 辨別陰陽虛實

冠心病分為單支和多支的病變，PCI術為罪犯血管的血運重建，機械改變狹窄血管的形態并沒有改善病因，不能去除已經形成的病理產物，需要辨證論治以明確病情變化。術后易損傷陽氣，病機特點為本虛標實，易出現胸痛、氣短的癥狀，屬于“胸痹”的范疇，符合《金匱要略》提出的一者，“經絡受邪，入臟腑，為內所因也。”術后者，正氣受到損傷，外感邪氣易進入人體。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”正氣包括衛氣、營氣、宗氣，衛氣具有抵抗外邪的作用，衛陽不足，邪氣易從皮膚進入體內。“邪之所湊，其氣必虛。”人體病理產物積聚的地方，正氣本就虛損，易受到邪氣的影響。二者，“四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。”中醫認為人體臟腑與四肢九竅相連，《黃帝內經》時期已經形成經絡學和血脈論，開始通過解剖學找到與循經感傳導線路相對應的臟腑，經絡學也體現了中醫的整體觀念[6]。《靈樞·經脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”現代認為手少陰對應臟腑為心臟，心氣調控血管的收縮和舒張，血管收縮進推動血液向前運動，心、血、脈三位一體，相互作用一起維持臟腑百骸的活動[6,7]。現代研究認為“心主血脈”的生理功能與循環系統和免疫系統(淋巴系統的調節)功能相似[8,9]，這與中醫營氣溫煦和氣化作用相似，營氣在脈中運行，與津液結合化生為血，向全身運輸營養物質。三者,房室、金刃所傷。導絲從橈動脈或者股動脈放入支架心肌缺血得到改善的同時出現血管內皮的損傷，繼而導致血管的再狹窄或者形成血栓。

心五行屬火，為陽中之陽，通于夏季，術后的心臟康復與陽氣的調護密不可分，《類經圖翼·大寶論》曰：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”體內陰氣依賴陽氣溫潤，陰與陽彼此中和，相互轉化，生命才能生生不息，陰、陽、和共存才能生化無窮[10]。腎陽氣在中年之后逐漸減少，《黃帝內經》曰：“女子五七，陽明脈衰”“男子六八，陽氣衰竭于上”。氣的推動作用受到影響，體內出現氣滯、血瘀、痰濁，繼而增加病理產物。北方冬季氣候嚴寒，人體陽氣與自然相互感應內守肌體，精氣固藏，冬季衛陽不足，抵御作用減弱，易使寒氣侵襲入里，進入血脈和經絡，《黃帝內經》記載：“客于脈中則氣不通。故卒然而痛”。寒主收引、主凝滯，收引使經脈攣急，凝滯使氣、血、水飲、痰濕不行而聚集，故術后患者多在冬季或者受涼之后出現胸痛。心陽氣虛與外感寒氣共同為患，亦增加動脈硬化斑塊的形成[11]。體內的痰、飲、水、濕需要陽氣的推能動，才能不在血脈中停聚，易形成病理產物。氣不能推動血液的運行，則新血不易生，瘀血不易祛，故生血瘀、水停、痰濁[12]。《證治準繩·雜病》曰:“水既內停，心不自安，故為悸。”心陽虧虛,不能推動陰血下行溫煦腎水,出現心不交腎型的心腎不交,心為火臟，對應“離()”腎為水臟，對應“坎()”[13]。水火即濟本應“坎上離下”，陰爻看作水，陽爻看作火即水中有火，火中有水，水火未濟即“離上坎下”心火上炎，腎水下行，陰與陽不能中和，因為PCI術沒有改變原本的病因病機，疾病還會繼續發展，根據中醫“治未病”中既病防變的思想，通過固護脾腎陽氣，達到陰陽調和的作用。

2 溫陽化痰以調氣機升降出入

心臟在人體中像“泵”一樣，不停地向其他組織運輸血液，心臟跳動與宗氣運行相關。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。” 宗氣不足，升舉無力，血在脈中停滯，易形成血瘀，還會使運動耐力減低，心臟射血分數下降[14]。母病及子，脾為心之子，位于中焦是氣機運轉的樞紐，飲食不節、勞逸失調皆能損傷脾陽，氣血生化、水谷精微輸布都受到脾陽的影響，水反為濕，谷反為滯。腎陽虛是脾陽虛進一步發展而來的，則出現畏寒、便溏。PCI術后陽虛證患者，陽虛的發展順序：心陽虛→脾陽虛→腎陽虛，宗氣升舉依賴于全身氣機的運動，培補脾腎陽氣兼以行氣活血，促進周身氣的生成和運行。脾胃運化水谷精微，生成支持人體生命運動的氣，宗氣、營氣、衛氣相互的亢害承制中達到動態平衡，通過脾腎同補，滋先天，補后天的方式促進宗氣、營氣與衛氣的生成，注重對后天之本的調理。脾與氣、血、脈的關系更密切，脾統血是氣固攝作用的體現，脈是血液運行的通路，即保證血液循化系統的正常運行[15]，補腎即為補脾，注重先天與后天聯系，腎火旺則溫脾土，脾陽自生。心、脾、腎陽俱虛，當以溫藥補之，常用四逆湯、黃芪建中湯、壽胎丸等，合方用之以達和營衛，調陰陽，使氣血暢通，五臟安和[16],即改善心肌微環境，減少心肌損傷，使內穩態達到平衡狀態。常用附片，味辛甘大熱，有溫腎助陽，散寒止痛的作用，通行十二經脈，走而不守，補腎陽且助陽氣在脈中流動，腎陽虛患者應用得當起到事半功倍的效果。附子用量根據患者耐受用量分為小量(3～5 g)，中量(10～15 g)，大量(20～30 g)。附片雖有毒，《景岳全書》有：“但制得其法，用得其宜，何毒之有？”附片的“毒性”與“藥性”息息相關，取決于烏頭堿的含量。干姜辛溫，守而不走，助附子回陽通脈，制約其發散之力，辛溫燥濕而補脾氣，與附子合用可以增加烏頭堿的含量，配合參類和甘草降低雙酯型生物堿的含量，具有增強附片溫補陽氣的作用同時使藥性緩和[17]。現代研究表明黃芪具有保護心血管，減少心室重構，調節免疫功能，降血糖，降血脂，抑制肝臟轉移酶上升的作用[18]。

3 中藥與運動結合調情志

“雙心醫學”的提出引領醫學進入心臟生理功能和心理狀態共同康復的新階段，注重提高生活質量和社會活動能力。《素問·靈蘭秘典論》記載：“心者，君主之官，神明出焉”，神識活動與五臟活動息息相關，是五臟之氣精神層面的反應[19]。情緒可以影響氣的活動，如“喜則氣緩，怒則氣上”等。脾胃為氣機運轉的樞紐，運用中藥改善脾胃運化和氣的運動再結合自身的情緒管理，達到安神識、暢情志的作用。脾主運化水谷和水液，相當于消化系統生成造血原料，生成的精微物質即血小板、白蛋白、抗凝血因子等[15],精微物質的充足為神識安和提供基本條件[20]。雙心康復以脾腎通調為本重再運脾化痰，常用藥對遠志、菖蒲以化痰開竅安神，《張氏醫通》用遠志、菖蒲配以人參、茯神、龍齒、牡蠣等以交通心腎、鎮靜安神，《肘后備急方》(書中未對方劑命名)中記載龍骨、遠志、茯神、防風、牡蠣以化痰祛濕安神[21]。現代研究表明遠志皂苷具有改善心肌缺血再損傷的作用[22]。術后大多數人在家靜養，辭職或者退休，容易導致社會活動能力認知下降，單一的藥物治療，對情緒調節有輔助作用，情緒管理主要在自身的調控，通過門診時的語言疏導，鼓勵術后恢復期患者堅持戶外運動。結合自身運動耐量選擇適當的運動形式，如：散步、八段錦、易筋經等，運動時間一般每天不超過30 min，出現任何不適則立刻停止。身體活動不僅可以提高運動耐量，促進心肺功能的恢復，還具有產生積極情緒的作用，增加幸福感和自信感，并且還能降低焦慮、緊張、抑郁等消極情緒[23]。身體活動可以促進氣機的運動，積極情緒的產生也有利于陽氣的流動，運用運動與藥物相結合的方式，促進“雙心康復”。

4 經典驗案

患者溫某，男，53歲。急診綠色通道于2018年11月26日行冠脈造影：LAD根部100%閉塞，其他未見異常，血流TIMI3，行PCI術：于LAD根部植入支架2枚，查心臟彩超：EF:0.49，繼續術后西醫系統治療，2019年4月21日因胸痛加重1周入院，行冠脈影示:LAD中段支架內未見明顯狹窄,第二對角支90%狹窄,血流TIMI3級,RCA:全程動脈硬化可見85%狹窄，其他未見異常，行PCI術：于RCA遠端送入支架一枚，血流TIMI3級,查心臟彩超：EF：0.40，BNP：947.6 pg/ml，病情緩解后繼續常規西醫藥物治療，2019年5月16日以“過食肥甘之品，心前區疼痛”為主訴，來門診就診，PCI術后低血壓：90/60 mmHg，現癥見：陣發性胸痛，無陣發性呼吸困難，畏寒，便溏，舌淡暗，苔薄黃微膩，脈沉弦。中醫診為：胸痹心痛，陽虛血瘀證，西醫診斷：PCI術后心絞痛，處方如下：紅參15 g，炮附片15 g，蒼術10 g，干姜6 g，當歸6 g，丹參30 g，乳香6 g，沒藥6 g，桂枝15 g，黃芪30 g，赤芍20 g，雞內金15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，防風6 g，陳皮6 g，延胡索15 g。10劑，水煎服，囑患者調養情緒。

二診：2019年5月30日藥后癥減，便溏好轉，畏寒減輕，心前區疼痛于上方加黃芪至70 g，赤石脂10 g，小茴香10 g。10劑，水煎服。

三診：2019年6月13日，藥后癥減，勞累后心前區酸痛，血壓低，夜尿頻，舌淡苔薄白，脈沉緩，上方減赤石脂、小茴香，加烏藥15 g，益智仁20 g，肉豆蔻10 g，肉蓯蓉20 g， 菟絲子30 g，桑寄生20 g。

四診：諸癥好轉，舌淡苔，上方加火麻仁15 g，車前子15 g，紅參加至20 g，炮附片加至30 g。10劑，水煎服。

按：本案為53歲男性，2年內行2次創傷性手術，共植入支架3枚，繼發低血壓。已到腎陽氣減少的年齡，術后耗傷氣血，宗氣不能升提，脾陽不足，運化無力故出現胸痛、氣短、畏寒、便溏，方用四逆湯、四君子湯、黃芪建中湯丸合活絡效靈丹，以溫補陽氣為主，兼以健脾補腎，活血化瘀。其中紅參、丹參溫補陽氣，活血祛瘀，參類根莖上分支眾多形似冠脈血管，取其以形補形之功。用蒼術代替白術取其運脾之功，使脾氣補而不滯，加茯苓不僅健脾利濕，安神，《日華子本草》記載其有“暖腰膝”的功效，與參、草相合組成四君子湯，黃芪、赤芍，桂枝配姜、草為黃芪建中湯兩湯合用以健脾化濕，達到脾腎雙補的作用。附片、干姜相須為用，回陽救逆，散寒止痛，助桂枝通心助陽補心氣，干姜入肝經，引血藥生血，故與活血藥同用，赤芍散邪活血，可去除血中瘀滯，當歸養血活血，血屬陰，加紅參取陽旺生陰血，延胡索行血中氣滯，行氣中血滯，為活血利氣第一藥，乳香、沒藥活血行血，使新血生，瘀血去。雞內金健脾消食、防風入肝、脾兩經，調和肝木和脾土，具有除風濕邪氣的作用，一則助健脾之藥祛濕化痰，二則秉承春日風木生發之氣配沉降之品增升浮之力。陳皮在《本草備藥》記錄：“同補藥則補，升藥則升，降藥則降”，不僅燥濕理氣，與甘草還能增諸藥藥力，調和藥性。二診：加大黃芪的用量為70 g，赤石脂《神農本草經》記載可“養心氣”，為入心經的引經藥，小茴香散寒止痛行氣。三診：陽氣不足，勞累后不足以供養心臟，腎主水，氣化功能失常，不能固攝水液，導致夜尿頻，加縮泉丸和肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生之品溫補脾腎，固精鎖尿，肉豆蔻溫中行氣。四診：諸癥好轉，加火麻仁補虛潤腸通便，車前子味甘寒，清熱制約附子、紅參之熱，使方中補瀉并用，諸藥調和。

5 小結

綜上所述，PCI術后仍需要康復治療來維持手術的效果，于睿教授治療術后胸痛時，注重辨證論治，病位在心，根據病情發展趨勢，做到已病防變，未病先防，陽氣主導心臟有節律的跳動，以溫陽通脈為基本原則，重視陽氣的生成與運轉與脾腎密切相關，進行先天與后天的調養，配合行氣、活血、化痰以治標，為中醫心臟康復提供參考價值。