緊張型頭痛臨床研究進展

王 凱

緊張型頭痛又稱緊張性頭痛或肌緊張性頭痛，本病終生發病率為30%～78%[1], 在原發性頭痛中最常見。緊張型頭痛疼痛程度一般可耐受，但持續時間往往較長，易伴隨抑郁焦慮等不良情緒，嚴重影響患者身心健康。本文就緊張型頭痛現代醫學研究現狀與中醫臨床研究進展作一綜述。

1 現代醫學研究現狀

1.1 病因與發病機制緊張型頭痛的病因和發病機制尚不完全明確。既往多認為疼痛是由于頭頸部肌肉不自主收縮[2]和頭皮動脈收縮導致缺血所致。但近來研究多不支持該假說，目前多認為，緊張型頭痛的發病涉及中樞神經系統、周圍神經系統和環境中的多種因素，除頭頸部筋肉緊張、神經介質代謝紊亂、中樞調節機制異常等傳統認識外，精神應激也逐漸受到重視。具體而言，本病在急性期時，頭頸部肌筋膜觸發點及周圍神經系統在發病機制中占主導地位，隨著頭痛遷延，癥狀逐漸固化，中樞致敏作用成為慢性緊張型頭痛的關鍵環節[3,4]。本病的發生和遷延還與個體的情緒狀態和認知行為方式有關，5-HT和NE的失調可能是它們的內在聯系[5]。疼痛的中樞敏化與不良情緒相關聯，可相互誘發加重，多種病理機制伴發致使本病發病機制復雜，病情纏綿難愈。

1.2 治療進展發作期主要采取對因治療。用藥主要包括解熱鎮痛劑、麻醉性止痛藥、中樞性肌松弛劑及改善循環緩解血管痙攣藥物，對因治療可短期取效，其目的為迅速止痛，并有一定鎮靜作用，但也伴隨較多不良作用，長期用藥還需防止出現藥物依賴性頭痛，為阻止本病中樞敏化進程，截斷慢性緊張型頭痛的出現，長期的預防治療尤為重要。目前預防治療主要應用抗抑郁藥物，以切斷心理和病理之間相互作用的惡性循環，常用藥物如阿米替林、多塞平等，近年報道中應用新型抗抑郁藥物較多，如米氮平[6]、帕羅西汀[7]、舍曲林[8]等，均取得較好療效，且不良作用較小。另有A型肉毒毒素[9]、枕大神經阻滯[10]等治療方法，在病因較為明確時，可取得一定療效。總體而言，限于目前對緊張型頭痛發病機制尚未完全明了, 西醫缺乏有針對性的特效治療藥物，對本病伴隨癥狀如失眠等綜合防治力度不足，患者依從性差，導致單純西藥治療效果不甚理想。

2 中醫研究現狀

2.1 病因病機緊張型頭痛病因多從外感與內傷兩類分述。外感主要為六淫邪氣侵襲，以風邪為首，引動諸邪，上犯高巔，但緊張型頭痛非一日可發，故其病因主要集中在內因方面，尤以情志失調為關鍵。針對這一共識，各醫家立足點又略有不同，有以情志不暢為先，側重于邪實，有以形神過用或久病陰血精氣損耗在先，虛則受邪，氣化不利，郁而為病。可以看出，雖側重不同，虛實有別，實際中卻不可截然分開，病程可動態變化，虛實相互影響，這一過程中情志問題始終較為突出，成為本病不可忽視的病因。另有醫家臨床中觀察到本病也可因坐臥不當, 勞傷筋脈所致[11]，且頭部外傷后，瘀阻腦絡或久病入絡，同樣可以發病。從以上病因出發，當前各醫家對本病病機認識幾乎均圍繞肝郁展開。如從虛處立論，則偏重于肝腎陰血不足，或后天脾胃氣血虧虛，致肝體失養，肝用不及，氣郁化火生風，上擾清空，導致頭痛。從實證角度，肝氣郁結, 氣機失和, 可進一步導致火逆、風動, 或夾瘀、或夾痰,上犯巔頂，頭痛乃生。以上病理因素又可阻滯局部氣血，致頭頸部筋脈失養，拘急而痛。孫巖等[12]指出肝氣郁結、肝火上炎、肝風內動實同出一源, 均由情志郁結所致。可見諸邪叢生，實為肝郁病機演變而來。虛實雖側重點不同，但最終均表現為肝氣郁結，氣機失和，此為本病病機關鍵。緊張型頭痛病程較長，邪正虛實處動態變化中，應把握不同病程中的主要矛盾，如郁滯日久，痰濁、瘀血內生，或病久入絡，此邪氣之變動應給予充分重視。以上分析可知，緊張型頭痛病機以郁為主，涉及臟腑主要為肝脾腎，病理屬性虛實夾雜而以實證居多。除以上病機的主流認識外，部分醫家的補充觀點亦值得重視。如本病病情多不隨體力活動而加重，但勞心則危害立顯，體現出本病陰血不足、心神過勞的虛證特點。黃粵等[11]認為本病病位當在肝脾心腎，病機核心為心肝失調，突出心神在發病中的重要地位，另有諸多醫家[13]以調心為重點治療本病亦取得良好療效，提示心神病機在緊張型頭痛中占有重要地位，這與西醫抗抑郁藥的大量預防應用相佐證。

2.2 證候分布緊張型頭痛的證候分布研究相對較少，臨床報道多集中于一法一方的療效觀察為主。總結其中所涉及證候，多以肝郁、肝陽、肝風為主，組合氣滯、痰阻、血瘀、火熱、絡脈阻滯等證素，對本病證候分布研究有一定的啟示作用。朱建貴等[14]在緊張型頭痛從肝調治診療方案的優選研究中，將本病分為肝火上炎、肝陽化風、肝郁血瘀三證，施以對證中藥，取得良好療效。張皞珺等[15]對163例緊張型頭痛患者進行中醫辨證分型，結果顯示痰濁阻滯型占50.3%，肝腎陰虛型占30.1%，肝陽上亢型占19.6%，提示痰濁阻滯和肝腎陰虛是緊張型頭痛的主要證型。李達云等[16]將本病分為三型：肝陽上亢、腎虛頭痛和脾虛頭痛。鄭軍[17]將本病分為肝氣郁結、心脾兩虛、腎陰虧虛三型。接忠民等[18]分為肝陽上亢、肝氣郁結、痰濁內阻、痰熱內擾、瘀血阻滯、氣血虧虛、腎精不足等證型。從以上證候分布可以總結出，本病證候特點為虛實夾雜，病位主要在肝脾腎三臟，氣(風)、血、痰、瘀、虛為主要病理因素，目前尚缺乏緊張型頭痛的證候診斷量化標準，且本病病程較長，證候的動態演變規律研究亦顯不足。

2.3 中醫藥治療

2.3.1 中藥湯劑緊張型頭痛以氣郁為病機，治療當以行氣解郁為大法，臨床報道中多從肝著手，針對氣滯、血瘀、痰濁、絡閉、火熱等病理因素的不同，配伍不同屬性藥物，取得較好療效。治肝為先。肝主疏泄，從肝入手為打開人體氣機調整氣化的最直接途徑。鮮于開璞[19]從肝氣郁滯、痰瘀阻竅立論，自擬疏肝解郁開竅方治療本病，以治肝為先, 疏肝理氣, 清肝泄火，并重視痰瘀阻絡，用之于臨床有良效。方無杰等[20]認為緊張型頭痛本屬“郁證”，治以丹梔逍遙散疏肝解郁，其療效與阿米替林相當，且中醫證候積分改善優于阿米替林組，提示中醫疏肝理氣法治療緊張型頭痛有一定優勢。王經武[21]以疏肝解郁，熄風止痛為法，觀察解郁止痛合劑治療伴有抑郁癥狀緊張型頭痛的臨床療效，結果顯示解郁止痛合劑組較乙哌立松組可顯著減少頭痛發作次數，減輕頭痛程度，縮短頭痛發作持續時間，其療效明顯優于乙哌立松，且無明顯不良反應。治肝開郁作為起手之法，指明了本病治療方向。清除病理因素以相輔相成。氣郁日久，可及精血津液，致生痰瘀，又可郁而化火生風，針對不同病理因素，需采取相應措施。張凝遠等[22]認為本病治療當以祛風通絡、活血化瘀為主，應用三蟲定痛湯(蜈蚣1條, 全蝎5 g, 蟬蛻6 g, 川芎、牛膝、防風、荊芥、赤芍、天麻各10 g, 鉤藤15 g, 雞血藤20 g)治療緊張型頭痛42例，療效確切。徐青等[23]認為氣滯血瘀是緊張型頭痛最重要的病因病機，治療上采用疏肝解郁、活血化瘀，自擬方藥驗之于臨床，取得良好療效。吳起浩等[24]選擇加減柴芍四君子湯聯合西藥治療慢性緊張型頭痛31例，證屬肝郁脾虛、氣滯血瘀，臨床效果滿意，顯示了柴芍四君子湯在緩解緊張型頭痛癥狀、預防復發、提高治愈率等方面存在較大優勢，值得臨床推廣。陳貴才等[25]認為在治療緊張型頭痛時，當把握氣郁為本、瘀阻為標這一關健病機，采用自擬通竅開郁湯隨證加減治療緊張型頭痛26例，經1～2個療程后治愈8例，好轉16例，無效2例，總有效率為92.3%。顯示中藥口服治療緊張型頭痛具有較好療效。徐因等[26]觀察頭痛康飲治療緊張型頭痛60例，此方治以疏肝理氣，調整氣機，活血通絡，搜風止痛，面面俱到，結果顯示其療效優于對照組的消炎痛。在疏肝開郁基礎上，配合活血化瘀、熄風通絡等措施可起到相輔相成的作用。此外，亦有醫家指出，緊張型頭痛“項背強幾幾”癥狀常被忽視，以此為切入點，應用桂枝加葛根湯加減[27]治療本病，其有效率明顯優于西藥治療組(西比靈)。提示應關注六經辨證在緊張性頭痛治療中的應用。總結以上研究用藥規律，具有以下特點：①多用風藥。本病應用風藥不惟祛風，更在疏肝。正如《濕熱病篇》謂:“風藥能疏肝”。風藥以其辛散疏達之性，祛風解郁， 振奮氣機，應肝性之條達。久病者尚可辛潤通絡，風藥運用可謂一舉多得，切合本病病機。②據疼痛部位，應用引經藥，加強藥效。③久病難愈，應用蟲類藥物，可搜剔通絡，藥專力宏。④重視寒涼藥物的應用，尤其在發作期時，逆其肝膽之火, 則肝氣亦隨之而平，疼痛自止。⑤安神藥物，雖多作為輔助，但針對本病常伴隨的失眠癥狀等有重要作用。

2.3.2 中成藥頭痛自古多發，中醫藥防治療效確切，積淀下大量有效方劑，為成藥研制奠定基礎。近年，結合現代藥理研究篩選的中成藥不斷涌現，不僅有古方加減的復合制劑，且出現單藥提取制劑，辨證應用，多有良效。依據其功效不同，大致可分為疏肝類、平肝類、止痛安神類三種。疏肝類多以疏肝理氣為主要治療方向，結合祛風、養血、通絡止痛等輔助藥物。劉均儀等[28]運用自制柴葛止痛顆粒治療緊張型頭痛30例，方取柴胡、白芍疏肝解郁，相須為用，川芎、羌活、白芷祛風通絡，辛潤以助肝用，黃芩清肝膽郁熱，合歡皮、夜交藤輔以解郁通絡，安神止痛。諸藥合用，共奏疏肝解郁、祛風通絡止痛之功，治療4周后，其總有效率達90%；范紅玲[29]從肝風立論，取疏肝理氣、化瘀通絡止痛為法，應用蠲痛丸治療氣滯血瘀型緊張型頭痛60例，總有效率為95%，顯示本法具有顯著臨床療效。平肝類以平肝熄風為主要治則，此類制劑臨床應用廣泛，常用者如養血清腦顆粒、頭痛寧膠囊及天麻制劑等。養血清腦顆粒功可養血平肝，活血通絡，主要應用于血虛肝亢所致頭痛，研究者從多角度探討其作用機理，如鎮痛、鎮靜及疏解血管痙攣等，與西藥對比研究，其療效顯著[30,31]。頭痛寧膠囊為古方立愈湯加減而成，藥由當歸、天麻、全蝎、防風、土茯苓、何首烏組成，功可平肝熄風、滌痰逐瘀、通竅止痛，王立云[32]用其治療緊張型頭痛88例，總有效率為90.91%，且遠期療效良好。天麻類中成藥種類較多，其功效為平肝息風、解痙鎮痛、安神定志，切合緊張型頭痛病機。陳春富等[33]用5種天麻類中成藥治療發作性緊張型頭痛287例, 并進行療效比較(全天麻膠囊組、天麻頭風靈組, 天麻首烏片組、天麻杜仲膠囊組、天麻丸組)，結果顯示口服天麻制劑組臨床總有效率為81.8%，5種天麻制劑之間療效存在一定差異，但均明顯優于對照組，且無不良反應，證實天麻類制劑治療發作性緊張型頭痛安全、有效。止痛安神類主要為延胡索制劑。傳統中醫認為延胡索主要功效為理氣止痛，現代藥理研究顯示，延胡索所含成分一方面可選擇性擴張腦血管，改善腦部血液循環，緩解腦血管痙攣；一方面又可調節大腦皮層中關系疼痛的神經遞質5-HT的水平，并通過作用GABA受體二氮結合點位(BDZ)的配體，發揮鎮靜、抗焦慮的作用。雙重功效既可止頭痛，又可改善睡眠，緩解精神緊張，起到止痛安神的作用。袁鳴芳等[34]觀察到頭痛患者多具有病程較長、反復發作、痛處固定不移等血瘀征象，應用延胡索制劑靈通膠囊治療頭痛，顯示該藥即時止痛效果明顯。胡云峰[35]觀察發現可達靈片(主要成分為延胡索堿)治療緊張型頭痛58例，總有效率(91.4%)明顯高于諾福丁對照組(72.4%)，且未發現惡心、厭食、頭暈、皮膚過敏等不良反應，提示可達靈片是治療緊張型頭痛安全有效的藥物，值得臨床推廣應用。所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，止痛可安心神，神寧則疼痛自緩。研究顯示，緊張型頭痛多伴有心理紊亂狀態，建立緊張型頭痛心身并治綜合治療方案具有重要的臨床價值，延胡索制劑不失為理想藥物。此外，尚有天丹通絡膠囊、天舒膠囊、正天丸、通天口服液及丹參、紅花注射制劑見諸報道，雖側重點稍有不同，但其理法不外以上3類，臨床選擇需從細節著眼，辨證應用。

2.3.3 中西藥聯合應用中成藥或中藥制劑配合西藥使用往往可減少西藥不良作用，降低對西藥的依賴性，達到減毒增效、相互協同的作用。臨床報道中，最多見的為養血清腦顆粒聯合西藥(西比靈、妙納、尼麥角林、鹽酸多塞平、阿米替林、黛力新、阿普唑侖、羅通定、芬必得等)的研究，中成藥如都梁軟膠囊、復方羊角顆粒、天舒膠囊、正天丸、頭痛寧膠囊等亦散見報道。結果普遍顯示，中西藥并用治療緊張型頭痛的療效優于單純中藥或單純西藥治療, 并且不良反應少, 遠期療效佳。徐英敏等[36]應用自擬通絡止痛湯聯合氟桂利嗪治療瘀血阻絡型緊張性頭痛35例，結果示聯合用藥組總有效率(94.29%)顯著高于單純西藥組(71.43%)，且不良作用小，依從性好，值得臨床進一步研究。

2.3.4 針灸推拿治療針灸推拿治療本病取效較快，在理法上與藥物治療一脈相承，多以疏肝、通絡、調神、醒腦開竅為治療大法，并可針藥并用，以加強療效。李俐等[37]以腕踝針治療緊張型頭痛30例, 與口服復方氯唑沙宗片組對照有顯著差異, 總有效率為83.3%。彭建民[38]以循經辨證取穴為原則，治以風池、頭維、合谷、太陽等穴，其療效與西藥治療組差異有統計學意義(P<0.05)。鄭永然[39]采用分期治療，針對本病疼痛發作期和緩解期的不同特點分別取穴，治療30例，總有效率為93.3%。陳曉斌等[40]取“醒腦開竅”中的項六針及四神聰等為主穴，其療效優于中藥組(天麻頭風靈膠囊)。沈紅強[13]依據本病與情緒相關，提出針灸治療緊張型頭痛重在調心, 強調移神寧心之法，在傳統針灸治療基礎上，有針對性地選擇寧心安神穴位(大陵、內關、神門、膻中、中脘、巨闕)，臨床觀察785例患者，設立純西藥對照組、傳統針灸對照組以及傳統針灸加調心穴位治療組，治療組疼痛指數下降率93.3%，優于2個對照組。楊佃會等[41]研究發現疏肝調神針刺法可顯著改善緊張型頭痛患者伴隨的焦慮和抑郁癥狀,且遠期治療效果明顯。推拿手法治療的研究相對較少，目前大多僅作為輔助治療。局部按摩顱周壓痛點, 通過有規律的按壓和放松可促進血液循環, 改善局部缺血缺氧, 使炎癥消退。劉宏利[42]在服用血塞通軟膠囊的基礎上，加用傳統按摩手法，其療效明顯優于對照組。譚濤等[43]通過腹部推拿手法，以達通脈調氣目的，可明顯降低本病臨床癥狀，方法簡單安全。孫均重[44]采用疏肝化瘀推拿手法治療本病(肝郁血瘀證)，療效優于復方羊角膠囊，可有效緩解頭痛，并能改善椎-基底動脈血供。

3 不足及展望

綜合分析上述研究，不難發現本病中西醫研究已較廣泛，但尚不夠深入，本病的發生發展及證治規律目前無統一指導標準。因頭痛多為自覺癥狀，伴隨癥狀較多且分散，導致研究觀察指標或單一或雜亂，難以統一。在療效判定方面亦存在標準不一的問題，有些根據頭風的療效標準，有些自擬標準，涉及證候積分時各研究所用條目無可比性，不利于總結分析。

當前的研究也為我們帶來很多啟示。結合現代藥理研究探尋有效治療方藥為提高臨床療效的重要途徑，延胡索的研究應用即屬此類。有鑒于現代醫學對疼痛與情緒相關性的認識，提示我們應當對本病的神志因素給予充分重視，目前在病因病機、中藥方劑及針灸治療中，均有醫家認識到這一點，將調神充分結合到臨床治療中，關注伴隨癥狀的總體防治，將對提高本病臨床療效有重要意義。

緊張型頭痛的研究需要進一步總結規范。中醫藥在本病治療方面具有一定優勢，但當前繼承挖掘工作尚顯不足。盡管在中成藥開發方面多有借鑒古方，但其成效尚不能滿足臨床，傳統中醫方向的繼承研究具有極大潛力，比如六經辨證在本病治療中的應用研究，歷代醫家散見于各處的頭痛方藥總結，此類研究將切實提高中醫藥對本病的辨治水平，并逐步形成診治規范。