基于《金匱要略》歷節病辨治急性高尿酸血癥*

張 玥 佟 穎

急性高尿酸血癥(HUA)是一種常見的代謝性疾病[1],主要原因為嘌呤突然代謝異常導致尿酸排泄障礙,尿酸生成增多及排泄減少[2]。男性血尿酸>420 μmol/L(7.0 mg/ml),女性血尿酸>357 μmol/L(6.0 mg/ml)即為高尿酸血癥。HUA的臨床分型分為原發性與繼發性高尿酸血癥,研究認為原發性HUA與胰島素抵抗有關,繼發性HUA與遺傳、飲食結構異常等相關。

中醫學并無HUA病名,根據患者癥狀,辨證屬于 “歷節”“熱痹”“白虎節病”“著痹”的范疇,痹病的最早描述見于《素問》[3]“風寒濕三氣雜至,合而為痹” 的記載。張仲景在《金匱要略》中記載了桂枝芍藥知母湯可以治療本病,提出歷節病的病名,記載了 “肢節疼痛、腳腫如脫、頭眩、短氣、嘔吐”等癥狀,提出本病的病機在于風濕熱邪內侵,流注肢節經脈,關節氣血痹阻不通,發為肢節疼痛、腫大似脫[4]。后世醫家在辨證論治基礎上繼承發揚,認為“內濕稽留,濕濁內蘊”為本病發病之機：郭赫等[5]認為西醫所述“尿酸”與中醫所述“濕濁”相類,認為HUA導致的歷節病乃本于正氣日衰,因于風濕流注、寒濕外襲,化熱傷陰而濕無出路,是內外合邪雜至導致的病理狀態。

1 病因病機

歷代醫家關于本病病因病機的論述多不統一,總覽各家之言,病因包括先天體質因素,稟賦不足；或勞倦過度；外邪內侵、飲食失節、寒熱失調等導致肝、脾、腎和三焦等臟腑氣化失調,水濕內生,津聚成痰,痰濁日久與血相結,痰濁瘀阻痹阻經脈而致病,本病病機總屬本虛標實證。

1.1 肝腎不足 水濕浸漬 據《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝”,提出腎藏精而主骨,肝藏血而主筋脈,筋骨強健賴于精血津液充養及腎陽溫煦,先天不足則精弱血虧,加之寒濕乘虛內侵,傷血脈而浸筋骨,流入關節發作痹痛[6,7]。

1.2 氣血虧虛 風濕外侵 《金匱要略·中風歷節病脈證并治》中“浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣”記載了氣虛血虧,風邪內擾可招致本病發生。少陰為心、腎之脈,心血脈,腎藏精,少陰脈弱則心血虛、腎精虧,外邪乘虛內襲,則營血愈枯而筋骨失養。增所謂“風血相搏者,少陰血虛而風復擾之,為疼痛如掣也”[8]。《醫學傳燈·痛風》亦載：“痛風者,遍身疼痛,晝減夜甚,痛徹筋骨,有若虎咬之狀,故又名為白虎歷節風……皆由肝經血少火盛,熱極生風”。

1.3 內濕稽留 濕濁內蘊 諸濕腫滿,皆責之于脾失健運,仝小林教授[9]提出健脾祛濕為本,認為飲食失節招致脾土壅滯,精微堆積,化為痰濁。國醫大師張琪教授認為歷節發病之本在于飲食失慎,損傷脾胃,導致運化失司,濕停飲聚,郁久化熱傷津,或素體陰虛血熱,病邪化燥傷陰,導致濕熱內生而見關節紅腫熱痛、活動受限等癥,伴發熱、頭痛、心煩、口渴、尿黃等癥。是故中土不運則濕濁漸生,蓄積不化則氣阻血閉,發作痹痛。

1.4 肝失疏泄 痰濕內生 肝為將軍而主疏泄,疏泄正常則氣血津液運行有常,肝失疏泄導致則三焦氣化失宜,氣血津液運行不暢而氣滯血阻、津阻液停而釀生痰濕,痰阻氣機,氣機不暢,氣滯則血瘀,血不利則為水,生濕化痰,氣滯血阻,停滯骨骼、經絡、關節,終致關節痛痹、筋脈拘急、屈伸不利、甚則尻以代肘,脊以代頭。

2 治療方法

2.1 經方治療 《金匱要略·中風歷節病脈證并治》(第8條)指出：“諸肢節疼痛,身體尪贏,腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之”,本方中桂枝溫經通脈、附子善于通行十二經之陽,麻黃通達內外之陽,配伍知母、芍藥養陰舒筋清熱,重用白芷以健脾除水利濕,取脾主四肢,本方寒熱并用,表里內外同治；臨床觀察發現桂枝芍藥知母湯能夠改善高尿酸血癥患者的臨床癥狀,降低IL-1、IL-6、TNF-α等血漿炎癥因子水平而起到抗炎作用。又有“病歷節不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”(第10條)記載,以通達陽氣治療關節疼痛、不可屈伸之證。程時杰[10]運用加味四妙散(蒼術10 g,牛膝10 g,薏苡仁30 g,黃柏10 g,萆薢10 g,土茯苓10 g,川芎10 g,赤芍10 g,玉米須30 g,蠶沙10 g)治療HUA,臨床收效明顯,方中集利水滲濕、健脾燥濕、補益肝腎、活血行氣藥于一方,具有補消共施,標本兼顧,脾腎同調的配伍特點。現代藥理學發現[11],本方具有調節嘌呤及尿酸代謝、促進尿酸排泄的作用。當歸拈痛湯也是治療本病的效方,以祛風、勝濕、滲利、祛邪、扶正為治法,效果顯著。

2.2 驗方治療 溫少逸[12]通過總結吳昶教授治療HUA的經驗,運用“五痛風丸濃縮劑”(蒼術、黃柏、天南星各12 g,龍膽、川芎、白芷、桃仁、桂技各6 g,紅花1.5 g,羌活3 g,威靈仙3 g,防己6 g,神曲6 g,茵陳48 g,白術、茯苓、豬苓各4.5 g,澤瀉7.5 g,土鱉蟲12 g,積雪草30 g,川牛膝20 g,萆薢20 g),諸藥合用,奏祛風活血、健脾除濕、通絡止痛之效。楊光成[13]自擬泄濁解毒活血方(秦皮、黃柏、萆薢、金銀花、丹參、雞血藤各15 g,金錢草、黃芪各20 g,甘草10 g)治療HUA 40例,對照組予西藥苯溴馬隆口服,較治療前2組患者血尿酸水平均明顯下降(P<0.05),且治療組療效優于對照組(P<0.05),其認為HUA屬素體氣虛加之飲食失節,脾失運化,釀生痰濁濕邪,故以祛濕泄濁、活血化瘀為主,佐以益氣解毒。李雅飛[14]運用中藥代茶飲方(車前子30 g,丹參10 g,黃芪15 g,決明子30 g) 配合中藥熏洗方(海桐皮20 g,蒼術、忍冬藤、雞血藤各30 g,紅花、乳香、黃柏各15 g,)觀察48例HUA患者,對照組服用別嘌醇,觀察發現上方適于痰瘀互結型初期患者。韓超央等[15]自制降三高藥茶(山楂、決明子、槐米、枸杞子、黃精、葛根、酸棗仁、山藥、烏梅、甘草)配合合理的生活方式進行臨床觀察發現血尿酸水平顯著降低。

2.3 針藥治療 隨著臨床醫家的深入研究,發現針藥并用收效甚佳,薄海艷等[16]取穴氣海、關元穴、中極、足三里、三陰交、太沖穴進行針刺,配合中藥湯劑(丹參、川芎、澤瀉、茯苓、熟地黃、絞股藍、吳茱萸)進行治療,發現此療法能降低血尿酸及膽固醇和三酰甘油。相希等[17]運用穴位埋線療法(中脘、天樞、氣海、下大橫、關元、水道、外陵、滑肉門),觀察210例超重合并HUA患者,對照組口服碳酸氫鈉治療,發現穴位埋線療法不僅能夠減重,并且具有降低血尿酸水平的作用。

2.4 其他治療 穴位敷帖具有除濕化痰、活血通絡、通脈止痛、解毒通痹等作用,常選穴有曲池、太溪、足三里、陰陵泉、涌泉、陽陵泉、三陰交、豐隆等。根據“六腑以通為用”理論,中藥灌腸治療不僅通過腸道吸收尿酸及肌酐、尿素氮等代謝產物,還能促進藥物吸收而巡行全身,具有通便排毒、消痰泄濁的作用。中藥足浴不僅能通過皮膚黏膜吸收藥物,并且借助熱傳導,促進微循環改善,發揮化瘀通絡、通痹止痛、活血利水作用。據《中醫外科臨床手冊》中“痛風為平素過食肥甘厚味,氣血不能通暢而成”，在飲食方面多攝取堿性食物,低嘌呤、低熱量、低脂肪、低糖飲食,多喝開水促進排尿,適量補充維生素。

3 小結

隨著生活水平提高及不合理的生活方式、飲食結構的盛行,HUA發病率急增,嚴重影響患者生活質量,中醫藥因療效顯著、簡便廉效、治法多樣等優勢,在HUA的防治中愈發表現出重要作用。同時最大限度避免了藥物的耐受性和藥物不良反應,針對病機而辨證施治,攻補兼施,繼續推廣及拓展中醫藥防治HUA具有重大臨床及現實意義。在以后對HUA的研究中,應古今結合,臟腑經絡治療并施,多種治法兼顧,同時積極宣傳合理的生活方式及飲食結構以未病先防,加強心理調護,提高中醫治療本病的療效。