原明忠從臟腑辨治冠心病經驗*

張鵬鵬 張 智 范麗娜 張永康△

原明忠(1926—2010),男,主任醫師,教授,享受國務院特殊津貼,生前被聘為中華中醫藥學會終生理事,是全國第一、二批名老中醫學術經驗指導老師,獲中華中醫藥學會成就獎,行醫60余載,善治心腦血管疾病,尤其是在冠心病治療方面形成了自己系統的理論,臨證中將西醫理化指標融入辨證論治中,發揮了中醫辨證論治的優勢,在中西醫結合方面做了大量積極的探索,為后學奠定了基礎。原老生前大量精力致力于臨床工作,論著較少,筆者為其學術經驗繼承人,現將其經驗總結應用如下。

中醫藥治療冠心病能體現整體治療的優勢,從保護血管內皮細胞功能、改善心功能、拮抗炎癥反應、改善微循環、預防心臟重塑等多途徑、多環節發揮作用[1]。原老認為冠心病病性為本虛標實,本虛主要是臟腑經脈氣血陰陽之不足,標實則表現為瘀濁內生氣滯血瘀,營養心臟之正經及支別絡脈瘀滯不通。臨床數據顯示該病的發生大部分由氣虛導致血瘀,或脾虛導致痰濁,或食厚致脂液痰濁黏附于心脈,輕則氣機不暢,重則血脈不通[2]。冠心病的發病部位在心,主要病變在心臟與營養心臟之經脈,但其是與肺、脾、肝、腎密切相關。

肺主氣,心主血,心肺同居上焦,通過調肺氣,通血脈,以助心行血,氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行,氣滯則血瘀,肺氣虛弱,則宗氣生成不足,無以貫心脈行氣血致心血瘀阻。

脾主運化,為生化之源,后天之本。憂思過度,或勞役過度傷脾氣,或嗜食肥甘膏粱厚味,聚濕生痰,日久化熱,內熱傷陰產生瘀濁,中滿郁遏氣機。當瘀濁或濕濁壅于經脈,致脈道受損,日久則脈絡發生瘀滯,氣血運行不暢。痰為瘀之初,瘀是痰的進一步發展,近代岳美中、鄧鐵濤治療冠心病也提倡從痰瘀入手[1]。

肝藏血,主疏泄條達。一為疏泄膽液以助小腸消化脂質,二為疏通氣機調節血液,若因暴怒傷肝,肝氣郁結,疏泄失司,氣郁化火,可出現肝陽亢盛,肝火盛則灼傷陰液,久則由肝及腎可出現腎陰虛,肝陽亢,進一步則脈絡失養,瘀濁內生,致血液循行不暢,當經脈瘀滯之病變發生于營心脈絡時則發生心絞痛。

腎為先天之本,五臟之陰,非此不滋,五臟之陽,非此不發。腎氣之盛衰,與人的機體之生、長、壯、老已成正比。根據流行病學統計,冠心病大部分在40歲以上,與《素問·上古天真論》中“男子五八腎氣衰”的道理相一致。同時“女子七七任脈虛太沖脈衰少,天癸竭”,婦女絕經前發病率明顯低于男子,絕經后發病率則明顯上升,與男子相近似。這些都說明冠心病與腎之盛衰關系很大。

原老認為冠心病辨證分型方法,要以證的基本內容要求進行證型的分類。具體的內容應包括病因、病位、病機、病性等,只有這樣內涵完整的證型才是辨證診斷的依據。如果辨證的證型包括不了這四項基本內容,據證立法和遣方用藥時是欠妥的。冠心病的病變表現在營養心臟的正經和支別脈絡發生瘀滯不通,致使氣血循行不暢時而產生胸悶、憋氣、心悸,嚴重時可有胸膺疼痛等證候。溯其根源,發生瘀滯的病理變化及其發展過程與臟腑功能失調有直接關系,除有心脈瘀滯不通的共有的證候外,還有各臟腑功能失調的多種證候。

1 心氣陰虛型

主要脈證：胸膺悶痛、刺痛、隱痛。或倦怠乏力,心慌、氣短,動則益甚,睡中憋醒,端坐位可減輕乃至緩解；或手足心熱,兩膝酸軟,口干。舌質偏紅,苔少津,脈沉細或沉弱。

病機分析:血液運行依賴心氣推動,氣行則血行,氣滯則血瘀,心氣虛推動血運無力,營心之血不足則心氣無以化生,故倦怠乏力、心慌、氣短；動則益甚,是耗氣過多之故；睡中憋醒乃心氣虛甚之象。手足心熱、口干為陰虛內熱之象。陰虛及腎可見兩膝酸軟之癥。舌偏紅少津為陰虛之象,脈細、弱主氣血不足。

治法:益氣強陰,化瘀通脈。

方劑:益氣通脈湯。黨參10～30 g,麥冬15 g,五味子15 g,丹參20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,生蒲黃、紅花各10～20 g,木香10 g,何首烏、郁金各10～15 g。本方為生脈飲合膈下逐瘀湯的加減。黨參重在補氣,麥冬、五味子益氣養陰強心力,丹參活血化瘀、行氣止痛,再與川芎、赤芍、蒲黃、紅花等活血祛瘀藥同用,增強疏通心之脈絡作用。木香、郁金疏理氣機,氣行則血行,協同消散瘀血。

2 陰虛陽亢型

主要脈證：心前區悶痛、刺痛、痛及肩背。或見頭暈頭脹痛、耳鳴、心煩易怒、口咽干；或腰膝酸軟,手足心熱,晝輕夜重。舌質偏紅,苔微黃,或苔白少津,脈弦。

病機分析:陰虛陽亢型是指腎陰虛、肝陽亢,陰虛則火旺,火灼陰液,脈絡失養,瘀濁內生。腎虛則腰膝酸軟,陰虛則內熱,輕則出現手足心熱,午后屬陰,陰虛不能制陽則午夜加重。肝之經脈上行頭目,陽亢,肝陽亢盛,氣血上沖于頭,上擾清竅致頭暈、頭脹痛、耳鳴。肝在志怒,肝陽亢盛陰不斂陽,發怒心煩。口咽干為陰虛之故。舌質偏紅苔微黃為陰虛陽亢之征,脈弦主肝病。

治法:滋陰潛陽,活血化瘀。

方劑:滋潛通脈湯。制何首烏20 g,生地黃10～15 g,豨薟草20 g,丹參20～30 g,赤芍20 g,菊花、紅花、郁金、川芎各10～20 g,女貞子、木香各10 g。本方源自豨薟丸合膈下逐瘀湯的加減。豨薟草治療中風取其活瘀血通經絡之力,所以對瘀血痰濁閉阻心脈之冠心病,同樣可以有開痹活血,通絡祛濁之功[3]。《本草綱目》中記載何首烏可“止心痛,益血氣,久服長壽”,與豨薟草、生地黃、菊花、女貞子、配伍有滋陰補腎,平肝潛陽作用,丹參、赤芍、紅花、郁金、川芎行氣活血化瘀、疏通心之脈絡。

3 胸陽不振型

主要脈證：心胸悶痛,氣塞,或胸痛徹背,背痛徹心,痛及左肩臂,痛或作或止。舌質偏暗,苔薄白或膩,脈弦或沉。

病機分析:胸陽不振,為實證,心陽未衰,與心陽虛證不通。心肺居于胸中,痰瘀痹阻胸陽,致使心肺陽氣不得宣暢,心脈隨之發生瘀滯,不通而致氣塞或心胸悶痛；心脈滯澀不通,氣血不足濡養心臟而心痛沿經氣反應于背俞之脈,心痛徹背,背痛徹心；《靈樞·經脈》言：“小腸手太陽之脈繞肩胛,交肩上,入缺盆絡心”,若心痛順心經與心包經脈放散時,則出現左臂內側疼痛直至小指和無名指。舌質偏暗為血瘀之征,苔白膩為痰濁瘀阻之象,脈弦主痛。

治法:宣痹通陽,化瘀通脈。

方劑:宣痹通脈湯。瓜蔞20 g,丹參30 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,紅花15 g,薤白、郁金、五靈脂各10～15 g,蒲黃10 g,木香10 g。本方源自瓜蔞薤白白酒湯和膈下逐瘀湯的合用加減。瓜蔞利氣寬胸,薤白溫通滑利,善宣痹通陽,赤芍、川芎、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂活血通經,行瘀止痛,木香、郁金調氣協同通心脈之滯。現代藥理研究也表明,川芎、丹參具有明顯擴張冠狀動脈作用,可能有鈣離子阻滯作用,可明顯改善血液流變性,降低血管阻力,改善微循環[4]。

4 心氣陽虛型

主要脈證：胸悶、胸膺痛,或心前區痛,面色黃白,自汗,心慌、氣短,倦怠乏力；或畏寒肢冷,遇冷易發作。舌偏暗苔薄白,脈沉細或沉遲。

病機分析: 本證多由氣虛日久進而發展為心陽虛,陽虛則寒,寒主收引致經脈縮蜷絀急,發生卒然心痛。心主血脈,陽主溫煦。心氣陽虛無力推動血運故全身倦怠乏力,氣血不足于營養心臟,故出現心慌、氣短。陽虛不能溫煦則畏寒,甚者手足發涼、自汗。舌質偏暗為血瘀之征,脈沉遲主陽氣不足。胸悶或胸膺痛,由心脈瘀滯不通所致。

治法:益氣溫陽、化瘀通脈。

方劑:溫陽通脈湯。黨參15 g,制附子10 g,麥冬、五味子各15 g,黃芪10～30 g,丹參20～30 g,紅花10～20 g,當歸10～15 g,川芎、赤芍各15～20 g。本方亦為生脈飲與膈下逐瘀湯合用的加減。黨參補脾益氣,制附子溫陽強心,在方中起到“點火”起陽之用,合用麥冬、五味子增強益氣之力,川芎、紅花、赤芍化瘀通心脈；黃芪、當歸益氣補血,固表止汗,使心氣生化有源,諸藥合用,共湊溫陽益氣、疏通心脈之效。

5 氣滯血瘀型

主要脈證：胸膺悶痛,或刺痛,其痛或作或止,痛處不移,舌質瘀點,脈多見弦象。

病機分析:本證多由氣機郁滯或由脾氣郁結,氣機不利,瘀濁內生,浸淫脈道,致使血脈循行發生滯澀不利而致,氣滯血瘀漸及心脈,則生心痛。胸膺痛為心脈瘀滯不通所致,胸悶為氣滯之征,痛處不移為瘀血之象,弦脈主痛。

治法:理氣化瘀,通脈止痛。

方劑:化瘀通脈湯。赤芍15～20 g,川芎15～20 g,木香、五靈脂、蒲黃、郁金各10～15 g,紅花10～20 g。本方為膈下逐瘀湯的加減。赤芍、川芎、五靈脂、蒲黃、活血通心脈,木香、郁金行氣理氣,氣行則血行,心脈通痛自消,心痛甚者酌加乳香、沒藥。

6 肝氣郁滯型

主要脈證：胸膺悶痛,或左胸刺痛,痛或作或止,易怒,善太息,右脅脹滿,或胸脅脹疼,舌質偏暗有瘀點,脈弦。

病機分析:肝主疏泄,心主血脈,肝屬木,心屬火,為母子關系。肝居右脅,肝臟之氣機疏泄通暢,有利于心之血脈流通,肝氣郁滯出現右脅脹滿,氣滯橫逆胸中時,則胸脅脹痛,易怒,善太息等癥,郁滯日久,心之脈絡的氣血流通障礙而發生瘀滯,則出現胸膺痛或左胸痛。舌質偏暗、瘀點為血瘀之征,脈弦主肝病或肝氣郁滯。

治法：疏肝理氣,化瘀通脈。

方劑：血府逐瘀湯加減。丹參20～30 g,川芎、赤芍各15～20 g,紅花10～20 g,枳殼10～20 g,當歸9～15 g,生地黃10～15 g,牛膝、柴胡、桃仁、香附各9～12 g,甘草6～12 g。柴胡、赤芍、枳殼、香附疏肝氣之郁滯,桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參活血化瘀疏通心之脈絡,牛膝、生地黃、當歸行血養血,甘草調和諸藥,使肝氣疏,心脈通,則胸痛及胸脅脹滿、易怒等癥可解。

7 胃氣上逆型

主要脈證：胸膺劇痛,或胃脘劇痛而胸悶氣緊,持續時間長且癥狀重,可持續1～2 h或數小時,用硝酸甘油片、速效救心丸等而不效,伴有惡心嘔吐,脘腹脹悶,苔白厚,脈沉細或細數。

病機分析:本證型多由其它證型突然疼痛加重,疼痛持續時間延長不解,劇痛不緩解由心脈瘀滯而變為心脈瘀阻,口服藥物其痛不減預示心之脈絡瘀阻嚴重。心胸劇痛不解,致胃腸氣機紊亂,胃失和降、胃氣上逆,出現惡心、嘔吐、脘腹脹悶等癥。脈細數由疼痛傷氣所致。

治法:和胃降逆,化瘀通脈。

方劑:溫膽湯合化瘀通脈湯加減。陳皮、竹茹、茯苓各10～15 g,紅花15 g,半夏10～15 g,赤芍15～30 g,川芎15～20 g,赭石20～30 g,公丁香10～12 g,吳茱萸6～12 g,甘草6～10 g。陳皮理氣健脾、燥濕化痰,通過改善心悸、氣短癥狀進而達到改善心功能的目的,竹茹清熱除煩止嘔,茯苓與竹茹聯用可健脾、寧心、行氣[5]。臨證中出現此證型,首先鎮痛止嘔,瀉法針刺內關、膻中、心俞、神門等穴,必要時肌肉注射杜冷丁。

8 心脾兩虛型

主要脈證:胸膺悶痛,或左胸痛,時作時止,肢體倦怠,心慌、失眠、氣短、納呆,苔白薄,舌質或見瘀點,脈沉緩或沉細。

病機分析:脾主運化,為生化之源,又主四肢,脾氣虛見肢體倦怠,脾虛則失健運,納呆,消化減弱,重則食后飽脹、反胃。脾虛則生化之源障礙,不能化生水谷精微,濕濁壅塞氣機,浸淫脈道漸及心脈時,瘀滯氣血不通,便產生胸膺痛。營養心之氣血不足,則出現心氣虛,故見心慌、氣短或失眠等癥。舌見瘀點為瘀血之征,脈沉緩,主脾虛,細,主氣血不足。

治法:健脾養心,化瘀通脈。

方劑:歸脾湯加減。黃芪、黨參、炒酸棗仁各10～20 g,川芎15～20 g,紅花10～20 g,白術、當歸各9～15 g,茯苓、遠志各10 g,木香9～12 g,丹參20～30 g,炙甘草9 g。黃芪、黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣；炒酸棗仁、遠志、當歸養心寧神;木香行滯氣使補而不滯,與川芎、當歸、紅花、丹參相配伍化心脈之瘀滯,心脈通,血行暢,則胸痛胸悶之癥可解。

9 脾陽不振型

主要脈證：胸膺悶痛或刺痛,午后腹脹,喜熱畏寒,手足易冷,舌質淡,苔白薄,脈沉遲等。

病機分析:脾主運化，脾陽不振、健運失司,脾陽虛不能溫煦小腸以消化飲食則產生濁氣,故大腹脹滿,午后屬陰,陰盛則阻抑陽氣之布化而腹脹于午后加重。脾陽不能達于四末,故見手足易冷,腹部喜熱畏寒為陽虛之象。舌淡,脈沉遲為陽虛之征。

治法:溫振脾陽,化瘀通脈。

方劑:附子理中湯加減。制附子6～10 g,干姜6～12 g,黨參、木香、蘇木各10～16 g,白術、郁金各9～16 g,甘草3～9 g,紅花10～12 g,赤芍15～20 g,川芎10～20 g。制附子、黨參、白術、干姜、甘草溫振脾陽,伍木香以行氣消腹脹,郁金、紅花、赤芍、蘇木、川芎化瘀行血以疏通心脈之瘀滯,使脾陽振,心脈通,則腹脹、畏寒、肢冷及胸膺疼痛等癥可解。

10 驗案舉隅

患者,女,72歲。2016年7月13日初診。主訴：冠心病7年余,胸悶痛3月余。患者2009年因勞累后胸部刺痛、氣緊,睡中憋醒,經冠脈造影確診為冠心病,右冠狀動脈置入支架1枚,院外患者長期規律口服阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片等藥物治療,病情控制尚可。3月前,患者無明顯誘因胸悶痛、心慌,每日下午明顯,服硝酸甘油、丹參滴丸可緩解,血壓波動在140～180/100～105 mmHg,伴見乏力,氣短,盜汗,雙目干澀,口干口苦,納可,夜寐不寧,二便正常。舌淡少苔,脈沉細無力。西醫診斷：冠心病支架置入術后,高血壓病。中醫診斷：胸痹,心氣陰虛。治法：益氣強陰,化瘀通脈。處方：黨參15 g,麥冬15 g,五味子15 g,丹參30 g,川芎20 g,木香10 g,制何首烏15 g,郁金10 g,決明子15 g,14劑,水煎服,每日1劑。2016年8月6日二診：胸悶痛及心慌癥狀均減輕,仍感疲乏、氣短,心痛由每日發作變為每周發作2次左右,胸痛后乏力癥狀更甚,舌質淡苔薄白,脈沉弦。處方:瓜蔞30 g,薤白10 g,丹參30 g,赤芍30 g,五味子10 g,香附10 g,川芎20 g,桂枝10 g,葛根20 g,五靈脂10 g,14劑,水煎服,每日1劑。2016年8月26日三診：胸部僅有輕微悶痛,偶爾發作,余無不適主訴,原方繼服8周以鞏固,24 h血壓監測波動在130～150/80～95 mmHg,氣短、乏力癥狀明顯好轉。

按：目前冠心病患者多采用介入診療,中藥常用于冠心病輕中癥、術后再狹窄以及并發癥的治療等,與西醫治療手段結合對患者生活質量及預后大有裨益。原老用中藥治療冠心病的療程較長,一般1個月為一個療程,需要1～3個療程,為鞏固療效,服藥時間長,半年、一年乃至數年,長期服藥以服丸藥為宜。首診辨為心氣陰虛,口服益氣通脈湯益氣強陰,然患者服藥后胸痛癥狀減輕,頻次減少,仍感疲乏氣短,且胸痛后愈感少氣乏力,細思認為氣虛痛為傷氣所致,與心氣虛不同,可不必補氣,用宣痹通脈湯加減治療后諸癥明顯緩解,且血壓波動不大。