趙進喜教授治療糖尿病臨床經驗*

朱 波 李 琨 董玉山

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。目前一般學術認為肥胖、遺傳、飲食、運動等因素導致機體胰島素抵抗或胰島素分泌不足是2型糖尿病主要的發病機制[2]。主要的治療手段有注射胰島素或口服降糖藥物[3]。此外，生活習慣的改變，如飲食控制、加強運動等非藥物治療方案也是非常必要的。作為一種常見慢性疾病，目前我國發病人數已達1億，嚴重影響著人民的健康與生活。所以總結一種行之有效的治療經驗是十分必要的。

趙進喜教授，博士生導師，國家中醫藥管理局內分泌重點學科帶頭人、糖尿病腎病重點研究室主任，中華醫學會糖尿病分會名譽副主委。長期從事糖尿病及其并發癥的中醫藥防治與研究工作。趙老師從醫30余載。廣拜名師、熟讀經典、博采眾方，對糖尿病的治療積累了豐富的臨床經驗，臨床療效顯著，筆者有幸跟師學習，現將趙進喜教授治療糖尿病經驗總結如下。

1 對糖尿病病機的認識

傳統中醫學中并無糖尿病一詞。現代醫家根據本病口渴、多飲、多尿、消瘦等臨床表現，認為與古籍《素問·奇病論》中的消渴最為相近。清代醫家張錫純在其著作《醫學衷中參西錄》中第一次明確提出消渴等同于西醫糖尿病這一觀點。祝諶予先生[4]則認為糖尿病雖屬中醫“消渴”范疇但不能簡單等同于消渴病，比如有些患者臨床表現符合中醫“三消”癥狀，但血糖水平卻正常，也有血糖值已達糖尿病診斷標準，但卻無三多一少的癥狀。趙進喜教授指出，臨床上糖尿病患者體型消瘦的不多，反而形態肥胖的偏多，很多患者在不知不覺中已經發病。關于本病的病因病機，目前一般學說認為本病的病因是稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度，根本病機是陰虛為本，燥熱為標[5]。趙進喜教授則認為內熱導致熱傷氣陰為本病的基本病機[6]，《黃帝內經》中有關糖尿病的病名除了“消渴”，還有“脾癉”“消癉”。“癉”,熱癥也。國醫大師呂仁和教授認為“脾癉”“消渴”“消癉”分別對應于糖尿病的前期、臨床期與并發癥期，是一個疾病在發展過程中的不同階段。而“熱傷氣陰”這個病機始終貫穿于其中。其中“熱”是造成氣陰兩虛的根本原因，正如《黃帝內經》中“壯火食氣”所述，“壯火”是指人體過亢的陽氣，屬病理之火，空耗水谷精微，大量消耗正氣，產生消谷善饑、神疲乏力等癥狀。同時熱盛傷陰，火熱之邪屬陽邪，易消灼陰液、迫津外泄，造成口渴多飲、潮熱盜汗的臨床表現。所以糖尿病患者臨床上雖多有陰虛證、氣陰兩虛的表現，但那只是內熱傷陰耗氣，陰損及陽的結果，包括糖尿病后期多種并發癥所表現出的氣血瘀滯，實際上也是熱傷氣陰所造成的。趙進喜教授在強調內熱在病機中的重要性的同時還指出，也要重視患者體質的辨識。

2 治療經驗

關于糖尿病的中醫治療，趙進喜教授經過詳讀古籍，并結合多年臨床經驗創新性地提出了辨體質、辨病、辨證三位一體診療模式[7]，并結合呂仁和教授的“二五八”糖尿病防治方案，形成了一套獨具特色的糖尿病診治經驗，在臨床中取得了非常好的療效。現總結如下。

2.1 衷中參西的治療方案 趙進喜教授師從于國醫大師呂仁和先生，呂老根據糖尿病的疾病特點創立了“二五八”糖尿病防治方案[7]。趙進喜教授傳承了呂老的思想，并在臨床中結合本人經驗加以靈活運用，形成了具有整體觀念、中西合璧的糖尿病治療方案。治療目的定為健康與長壽。并通過血糖、血脂、體質量、血壓、癥狀等多種生化指標與臨床表現來觀察疾病發展，并制定相應的治療方案。趙進喜教授治療糖尿病強調首先應以患者的的健康長壽為治療的目標，不能單單把治療局限在控制血糖，控制血糖是手段，不是目的，最終目的還是延長患者壽命，提高患者生活質量，讓沒有并發癥的患者盡量不產生并發癥、已經產生并發癥的患者并發癥不要再發展，讓患者充分享受生活。這一點上與目前現代醫學所主張的“生物—心理—社會”醫學模式不謀而合，健康不再局限于軀體范疇，而是心理和社會適應性等多方面因素的綜合體。既要解決患者血糖升高的主要矛盾，同時也要兼顧疾病所引起的其他軀體不適感以及疾病帶來的緊張、焦慮等心理因素，所以趙進喜教授在進行藥物治療的同時，也會與患者詳細交談，并做一些疾病科普活動，以化解患者對疾病的恐懼，給患者以戰勝疾病的信心。治療過程中，不僅觀察患者舌脈等中醫癥候的變化，同時也參考西醫理化指標的變化來調整治療方案。主要有血糖、血脂、血壓、體質量以及臨床癥狀等方面。并根據這五項指標的變化來指導患者的治療。首先密切觀察血糖值，糖尿病又叫高血糖癥，所以血糖值的變化是本病最主要的觀察指標，治療重點也是圍繞著將血糖控制在合理范圍內，而不是越低越好。血糖過低有暈厥的風險，并且低血糖的發生會升高心血管疾病的發生幾率。所以趙進喜教授建議患者的空腹血糖應控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在7～9 mmol/L。除了空腹與餐后兩個血糖值，還有糖化血紅蛋白這個近期血糖的平均值，也是治療的重要參考指標。血壓、血脂過高可以造成動脈粥樣硬化，而糖尿病死亡最多的就是心腦血管疾病，所以控制血糖對延長患者壽命，減少并發癥的產生有著重要作用。體質量過高易產生胰島素抵抗、增加心腦血管系統并發癥產生的幾率。過低則容易出現低血糖、抵抗力下降等情況。其他系統癥狀的產生則是對并發癥出現的提示。治療上主要采取以下8種方案，包括基礎性的三項、選擇性的五項。基礎性的三項是通過生活方式的干預來進行防治，即飲食、運動、心理的調整，適用于所有的糖尿病患者，趙進喜教授將其概括為“少吃點、多動點，想開點”。五項選擇性措施則是根據患者的具體情況來進行選取，強調個體化、針對性的治療，包括口服西藥、應用胰島素、口服中藥、針灸按摩、氣功。方案中既包括藥物與非藥物治療，又包括中醫與西醫治療，充分體現了包容的精神，以及中西醫結合的精神。

2.2 辨體質、辨病、辨證三位一體診療模式 辨體質，趙進喜教授在臨床上十分重視辨體質，指出針對不同體質的患者，其疾病的治療方針，應該有區別，養生防病的調護手段也應有所不同。體質是一個人在固有先天稟賦的基礎上，再結合生命過程中的獲得性因素所形成的一種相對穩定的生理和心理綜合特性[8]。不同體質的產生，其實質是人體臟腑功能出現了偏頗，氣血陰陽出現了失衡，而還未達到疾病的程度。體質對疾病的易感性影響，正如《素問·厥論》中所記載，陽虛體質的人就易生寒厥，而陰虛體質的人則易生熱厥。此外體質對疾病的發病趨勢也有影響，中醫所謂“從化”，同樣的病因，因體質不同而產生不同疾病，同樣的疾病，因體質的不同而出現不同證候，表現為不同的舌脈、癥狀以及體征。中醫對體質的劃分有很多種，包括陰陽分類、五行分類、臟腑分類等。趙進喜教授在廣拜名師、熟讀經典的基礎上結合多年的臨床經驗，認為鄭元讓根據《傷寒論》“三陰三陽”理論，以機體臟腑的功能狀態為依據提出的“六經人”學說對體質分類較為適合[9]，并在此基礎上以陰陽學說為指導，提出用以概括人體六大系統功能的“三陰三陽體質”學說。即太陽體質、少陽體質、陽明體質、少陰體質、太陰體質、厥陰體質，并根據虛實陰陽等因素又進一步將體質細分為十八種亞型。因此，對于糖尿病患者雖根本病機都是內熱，但因每個患者體質的不同，具體臨床表現以及并發癥也略有不同。辨病，趙進喜教授曾說過，中醫提倡辨證論治，強調辨證的重要性，但并不意味著，就忽視辨病的重要性。被譽為“方書之祖”的《金匱要略》就是一部按照疾病來分類論述的著作。另外，清代名醫徐靈胎也提到了“欲治病者，必先識病之名”，任何疾病都有其特定的臨床表現，并且對應其臨床表現還有其獨有的基本病機，基本病機在疾病的發生發展過程中始終貫穿其中。對疾病的治療以及預后轉歸上具有指導意義。所以不同疾病因其基本病機不同，預后會有不同，治療原則也應不同，治病應先判斷患者所患疾病，再根據其基本病機來制定相應的治療方案。趙進喜教授在遣方用藥中十分重視對辨病的認識，提出治療中要守病機，根據疾病的基礎病機來進行治療。具體到糖尿病，因為基本病機是“熱傷氣陰”，所以，內熱這個基礎病機在疾病的發展過程中，始終起到主導作用，氣虛、陰虛、氣陰兩虛等證的出現，都是因為內熱導致傷陰耗氣的結果。并且糖尿病繼發的各種并發癥也是在熱傷氣陰的基礎上形成的。因此，在治療上要注重“謹守病機”，以清熱為主要治療原則，同時兼用補虛、化瘀等療法，做到標本兼治[10]。辨證，辨證就是根據四診所采集到的患者臨床癥狀以及體征，進行綜合分析，得出疾病的病因、性質、部位、病勢，從而為治療疾病提供依據。趙進喜教授在謹守糖尿病“熱傷氣陰”這個基本病機的同時，根據患者體質以及具體臨床癥狀的不同表現將疾病分為以下幾個證型：腸胃熱結者多表現為口渴引飲，消谷善饑，舌紅苔黃，脈滑數。治法：清瀉胃火，通腑泄熱。方用增液承氣湯合三黃丸加減。濕熱困脾者多表現為納食不香，口干黏膩，頭暈頭重，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：芳香化濕，苦寒清熱。方用芩連平胃散合四妙散加減。肝經郁熱者多表現為口苦咽干，口渴引飲，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數。治法：泄熱化濕，清肝解郁。方用小柴胡湯、大柴胡湯和梔子清肝飲加減。痰火中阻者多表現為頭暈煩悶、失眠多夢，口中黏膩，脘腹脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清火化痰，方用黃連溫膽湯、小陷胸湯加減。肝陽上亢者多表現為頭痛眩暈，口苦咽干，煩躁易怒，舌邊紅，苔黃，脈弦。治法：平肝熄風，滋陰潛陽，方用天麻鉤藤飲加減。痰濕阻滯者多表現為形體肥胖，口中黏膩，神疲嗜睡，舌苔白膩，脈滑。治法：化痰除濕，健脾助運，方用二陳湯、白金丸合指迷茯苓丸加減。氣機郁滯者多表現為情志抑郁，善嘆息，舌苔起沫，脈弦。治法：疏肝理氣，柔肝健脾，方用逍遙散、四磨湯加減。血脈瘀滯者多表現為但欲漱水不欲飲，肌膚甲錯，顏面瘀斑，舌紫暗，脈弦。治法：活血化瘀，通絡行滯。方用桃紅四物湯、桃核承氣湯合下瘀血湯加減。趙進喜教授認為辨體質是辨病的基礎，不同體質的糖尿病患者，因體質的不同而出現不同證候，發展出不同的并發癥。辨病是辨證的基礎，只有明確疾病的基本病機才能進一步確定大的治療方向，而辨證是選方用藥的基礎，只有明確了患者疾病的具體分型才能針對性地選用適合的方藥。辨體質、辨病、辨證在疾病的治療過程中是辨證統一的，是中醫個體化治療與辨證論治的具體體現。

3 病案舉例

閆某，女，36 歲，2019年7月25日初診。 主訴：半月前體檢發現血糖升高，患者空腹血糖9.8 mmol/L，餐后血糖最高達12.3 mmol/L，尿糖(1+)，就診前未口服降糖西藥。患者有糖尿病家族史，形體偏胖，平素自覺頭身困重，偶有眩暈,現口黏,口渴而飲水不多,脘腹脹滿,小便偏黃,大便不爽，帶下量多。舌體胖大，邊有齒痕，舌質紅,苔黃膩，脈滑數。診斷為消渴(濕熱困脾)。治療應以清利脾胃濕熱為主，方以黃連平胃散加減。方藥組成：炒蒼術15 g，炒白術15 g，黃連10 g，茯苓30 g，厚樸10 g，炒薏苡仁30 g，黃芩15 g，炒梔子10 g，藿香10 g，砂仁5 g。14劑，水煎服。同時囑患者少食，多運動。 復診：服藥后頭沉、口干癥狀緩解。 舌紅苔薄黃，脈滑數。繼予上方加佩蘭、澤瀉各 10 g 以增強去濕力量。14劑，水煎服。三診：患者述服藥1月來，口干、口黏等自覺癥狀明顯減輕，空腹血糖降至約6～7 mmol/L，餐后血糖達到8～9 mmol/L，尿糖轉陰。偶有胸悶，無其他不適，納眠可，二便調。舌紅胖大，苔薄黃，脈滑。原方不變，繼續服藥30劑，以鞏固療效。 囑少食、適量運動，暢情志。

按：患者平素喜食肥甘厚味，不愛運動，屬陽明體質，脾虛不運，濕邪日久郁而化熱。方中黃連、黃芩、梔子清熱燥濕，蒼術、白術燥濕健脾，茯苓、炒薏苡仁健脾、利水滲濕，厚樸、砂仁溫脾開胃，化濕行氣，藿香化濕醒脾。諸藥合用起到清熱燥濕、健脾行氣的功效。

4 小結

目前雖然糖尿病的治療方案已經很多，但在臨床上，常有患者血糖值雖已達標，但糖尿病導致的口干口渴、皮膚瘙癢、潮熱盜汗等癥狀并未得到有效緩解。而趙進喜教授認為控制血糖只是治療糖尿病的手段，而非目標，真正的治療目標應是患者的健康長壽，要在降低患者血糖水平的同時治療其所產生的臨床癥狀，從而提高患者的生活質量，不能只關注血糖值。這種以人為本的治療理念在糖尿病的防治中應加以推廣。同時，趙進喜教授在臨床上用西醫的生化結果作參考，采用中醫辨證論治、整體觀念的思路去診治疾病，不拘泥于純中醫，并創造性的提出了三位一體的治療模式，對糖尿病的中西醫結合治療提供了新的思路。