從瘀論治蛇串瘡

趙莉莉李承業

帶狀皰疹,即中醫之蛇串瘡,中醫還稱“纏腰龍”“纏腰火龍”“蛇盤瘡”“蛇瘡”等,是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病,其主要特點為：常突然發病,為集簇性水皰,排列成帶狀,沿一側周圍神經分布區出現,伴有刺痛。隋《諸病源候論·甑帶瘡候》曰：“甑帶瘡者纏腰生。此亦風濕搏于血氣所生。狀如甑帶,因以為名。”明代《證治準繩·瘍醫》曰：“或問纏腰生瘡,累累如珠,何如？曰是名火帶瘡,亦名纏腰火丹。”本病的形成多由情志不遂,肝氣郁結,久而化火；或飲食不節,脾失健運,濕濁內生,郁而化熱,濕熱內蘊,復因外感毒邪,以致濕熱火毒蘊積肌膚而生。

1 氣滯血瘀為主要病機

情志不暢,肝氣郁結,郁而化火,外感毒邪,循經而發。夾風邪上竄頭面而發；或夾濕邪下注發于陰部及下肢；火毒熾盛者多發于軀干。《外科正宗》認為：“心火妄動,三焦風熱乘之,發于肌膚”。飲食不節,脾經濕盛,外感時邪、濕熱毒邪,蘊阻肌膚,亦可誘發。患處疼痛明顯,乃毒邪化火,與肝火、濕熱相搏結,阻于經絡,氣血不通,不通則痛；或者肝火脾濕郁于內,毒邪乘之郁于外,氣血瘀滯為其果。毒火稽留血分,發為紅斑,濕熱困于肝脾,遂起水皰,氣血阻于經絡,則現疼痛。年老體弱氣虛者或病程日久者,血行不暢,經絡阻滯,以致疼痛劇烈,持續不能緩解。

2 辨證施治

神經痛,為本病特征之一,具有診斷價值。常出現在發疹前或發疹時,并可逐漸加劇。兒童患者痛較輕,或不痛。老年患者則常明顯,呈陣發性加劇,難以忍受,且在皮損消退后可持續數月或更久。所以本病治療以止痛為主。綜前所述,氣血瘀滯,阻于經絡,不通則痛,為本病疼痛的主要病機,所以在辨證論治[1]的基礎上加理氣活血藥以達止痛之目的。

皰疹發于頭面者,以熱毒為主,夾風邪而發,治宜清熱解毒,化瘀祛風；皰疹發于軀干者,常為火毒熾盛,治宜清熱解毒,活血止痛；皰疹發于陰部及下肢,脾經濕盛為主,治宜健脾利濕,理氣活血；久痛不止或年老體弱者,疏肝活血,通絡止痛。

皰疹出現前1～5 d,常出現局部疼痛或灼熱感,可伴有低熱,全身乏力不適等前驅癥狀。皮損好發于身體一側的腰肋、胸背及頭面部,四肢等其他部位也可發生。皮損初期為紅斑,上有集簇成群的小紅丘疹,很快變成水皰,皰液清亮,數群皰疹呈帶狀分布,一般不超過正中線。數日后皰液轉為渾濁,繼而結痂。嚴重者可出現血皰、糜爛。疼痛明顯,老年患者疼痛更為劇烈。可伴有發熱、乏力,局部淋巴結腫痛等全身癥狀。所以發病早期及時配伍理氣活血藥,可以盡早減輕患者的疼痛感,使患者得到良好的治療效果。

本病臨床也可見到虛證、寒證者。帶狀皰疹常發于年老體弱患者,或適逢過度勞累、感冒體虛、或常服它藥抑制免疫力之時。邪氣總由虛處而入,故《黃帝內經》云：“正氣存內,邪不可干；邪之所湊,其氣必虛。”此其一也；其二,人之體有老少強弱之分,其少而強者,雖一時之虛而感邪,而體本不虛,邪從實化、熱化,則龍膽瀉肝湯、柴胡清肝湯自是對證之方；若老而弱者,機體不能奮起抗邪,必現虛證、寒證。若再過用寒涼,必戕伐正氣,助紂為虐。故陽虛陰盛者,必加用附子甚或四逆湯配伍紅花、白芍、全蝎以扶陽破陰散寒,補血活血止痛,方可取得佳效[2]。

2.1 風熱襲表 瘀阻經絡證 皰疹發于頭面部,皮損顏色紅,上有集簇小紅丘疹或小皰疹,疼痛；可伴有發熱,口苦咽干,大便正常或干,小便黃；舌質紅,舌苔薄白或黃,脈弦滑數。治宜祛風清熱,活血止痛,方以銀翹散為主加減,基本方：金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、豆豉、薄荷、蘆根、甘草、牡丹皮、大青葉、板藍根、丹參、赤芍。

2.2 肝火濕熱 瘀毒阻絡證 皰疹常發于軀干部,皮損顏色鮮紅,水皰集簇,皰壁緊張,皰液清澈,或血皰,疼痛；可伴有發熱,口苦咽干,大便干,小便黃；舌質紅,舌苔黃或黃膩,脈弦滑數。治宜泄火解毒,化瘀通絡,方以龍膽瀉肝湯[3]為主方加減,基本方：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、車前子、澤瀉、木通、當歸、甘草、全蝎、乳香、沒藥。有血皰者,加牡丹皮、白茅根；便秘者加大黃。

2.3 脾虛濕蘊 濕瘀阻滯證 皰疹常發于陰部或下肢,皮損顏色淡紅,水皰松弛,疼痛不適；伴口不渴,食少腹脹,大便時溏；舌質淡胖或淡紅,苔白或白厚,脈沉緩或滑。治宜健脾利濕,化瘀止痛,方以除濕胃苓湯為主加減,基本方：蒼術、厚樸、陳皮、豬苓、澤瀉、茯苓、白術、防風、牛膝、黃柏、木通、甘草、乳香、沒藥。水皰大而多者,可加生薏苡仁、車前子。

2.4 氣滯血瘀證 皰疹日久,紅斑消退,水皰干涸結痂,局部仍刺痛難忍；伴煩躁,夜不能寐；舌質紫黯,苔白,脈弦。治宜疏肝理氣,活血通絡,方以柴胡疏肝散為主方加減,基本方：柴胡、陳皮、川芎、白芍、枳殼、香附、乳香、沒藥、地龍。心煩失眠者,加珍珠母、生牡蠣、酸棗仁等。

2.5 寒凝瘀滯證 年老體弱者,皮損顏色淡紅,水皰松弛,疼痛不適。平素易疲勞、怕冷,汗出,神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴,或渴而不思飲、大便溏、夜尿多、舌淡白、脈弱等。治宜補陽散寒,化瘀止痛,予四逆湯,合瓜蔞紅花甘草湯、芍藥甘草湯加減,基本方：全瓜蔞、紅花、白芍、蒼術、茯苓、熟附子、桔梗、全蝎、蜈蚣、炙甘草。

2.6 血虛瘀滯證 病程日久,氣血虧虛,血液生化無源,氣虛不能推動血液運行而瘀阻,表現為皮損顏色淡紅或黯,隱隱作痛,面色蒼白或萎黃,不欲飲食,神情倦怠,乏力,唇色發白,舌有瘀斑,脈細弱。治宜補益氣血,化瘀止痛,方以八珍湯合血府逐瘀湯加減。基本方：黨參、白術、茯苓、甘草、熟地黃、白芍、川芎、當歸、紅花、桃仁、枳殼、柴胡。

3 典型病例

3.1 風熱襲表證 田某某,女,54歲,農民,2019年7月2日初診。主因右側頭面部集簇水皰,伴疼痛2日就診。患者2 d前無明顯誘因突然出現右側頭部、耳前、面頰及嘴角皮膚發紅,其上散在粟粒大小水皰,伴有針刺樣疼痛。水皰逐漸增多,呈集簇分布,疼痛加重,影響睡眠。發病以來,患者精神好,口干,飲食及二便正常。舌尖紅,苔薄白,脈弦數。中醫診斷為：蛇串瘡(風熱襲表證),給以疏風清熱,活血止痛之銀翹散加味治療：金銀花15 g，連翹12 g，淡竹葉12 g，荊芥12 g，薄荷12 g，豆豉12 g，甘草6 g，野菊花12 g，丹參12 g,牡丹皮12 g，大青葉12 g，防風12 g。5劑，水煎服。阿昔洛韋片,0.4 g,3次/日；甲鈷胺片,0.5 mg,3次/d；一周后再次就診,水皰已結痂,疼痛減輕,睡眠改善,上方去豆豉、大青葉、防風,加地龍10 g,繼進5劑,未再診。

3.2 濕毒瘀滯證 梁某,男,81歲,農民,2019年4月18日就診。主訴：右側腰背部皮疹,伴疼痛1月余。患者1月前出現右側腰背部疼痛,繼而疼痛部位出現多處紅斑,呈帶狀分布,其上集簇大小不等水皰,皰液清澈,疼痛明顯。就近在鄉衛生院治療(具體用藥不詳),疼痛未見明顯減輕,特來我院皮膚科門診就診。來診時見：右側腰背部呈帶狀分布皮疹,皮疹黯紅色,水皰已全部結痂,痂厚難蛻,個別出現糜爛,疼痛明顯。發病以來精神差,夜不能寐,飲食不佳,口干苦,大便干,量少,每日1行,小便正常。舌紅苔黃厚膩,脈弦數。中醫診斷為：蛇串瘡(濕毒瘀滯證),給以清熱祛濕,化瘀止痛之龍膽瀉肝湯合桃紅四物湯加減治療：龍膽草12 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃12 g，車前子(包煎)12 g,澤瀉12 g，木通12 g，當歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，全蝎(另包,研面沖服)5 g,5劑,水煎服；牡丹皮15 g，丹參15 g，馬齒莧15 g，蒲公英15 g，黃柏15 g，當歸20 g，甘草30 g，1劑,水煎置涼,局部外敷。一周后再診,疼痛有明顯減輕,每晚可入睡3～4 h,結痂大部分消退,仍不欲飲食,舌紅苔黃不膩,脈弦滑。上方去梔子、車前子,加山楂12 g，谷芽20 g，麥芽20 g,再進5劑。三診時,疼痛已十去六七,飲食也有好轉,睡眠改善,上方再5劑,未再診。

4 討論

帶狀皰疹是臨床上常見的一種病毒感染性疾病,因疼痛明顯,嚴重者影響到患者食欲及睡眠,給患者心理及身體上帶來極大的、甚至難以忍受的痛苦。所以緩解疼痛成為治療本病的根本所在。臨床驗證,氣滯血瘀乃疼痛的主要病機,盡早應用活血化瘀藥,使活血化瘀、通絡止痛之法貫穿治療始終。根據辨證分型,又可分為涼血活血、活血化瘀、活血通絡、補血活血、理氣活血等法,故臨床用藥需辨明寒熱虛實,才能明顯減輕患者疼痛,達事半功倍之效。