當歸芍藥散在皮膚科異病同治體會

秦悅思 艾儒棣 陳明嶺△

當歸芍藥散出自《金匱要略》，此方由當歸、芍藥、川芎、白術、茯苓、澤瀉六味藥組成。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中提及“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”[1]。觀其原文，可知本方乃治婦人及妊娠病，腹痛是提到的唯一指征。據方測證，“歸芍養血，苓術扶脾，澤瀉瀉其有余之舊水，芎藭暢其欲遂之血氣”[2]。可知本方可針對肝脾失調，肝郁血滯濕阻所致的妊娠腹痛。筆者在臨床中經常使用本方加減治療皮膚病，有3例典型病案，個人管窺之見，以饗讀者，不當之處萬望批評指正，不勝感激。現舉例如下。

1 蕁麻疹

鄧某，女，26歲，2017年9月初診。因“全身反復風團伴瘙癢2個月”就診。自訴平時易感冒，畏風畏寒，少運動，汗出較少，夏季不愿吹空調，四逆明顯，大便稀溏。遇風后全身出現粉紅色風團，夜間瘙癢明顯。刻診：皮膚較白，語音低微，全身未見明顯風團，皮膚劃痕征陽性，皮溫正常。舌淡紅苔薄白膩，脈細。中醫診斷：癮疹，證屬血虛風寒襲表。予當歸芍藥散合麻黃桂枝各半湯加減。方藥：當歸10 g，川芎10 g，酒白芍10 g，赤芍 10 g，炒白術15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，麻黃絨10 g，桂枝10 g，防風10 g，生姜3片，大棗15 g，龍骨(先煎)20 g，炒陳皮10 g。6劑，水煎服，每2日一劑。二診，患者自覺全身風團發作范圍及頻率均較前減少，前方去麻黃絨，改為荊芥10 g，黃芪20 g。連服10劑，患者風團偶又發作，自覺癥狀明顯緩解。

按：患者畏寒肢冷，四逆，膚白少華，舌淡、脈細，屬血虛；地處濕地，大便稀溏，屬水盛。津血和水飲俱屬陰，一虛一盛，看似矛盾，實則不然。太陰虛寒，水谷不歸正化，反聚成痰，水飲內盛，行走皮肉之間，故瘙癢不甚，故選用當歸芍藥散為主方。方中當歸、川芎性溫，養血活血，兼行血中之氣，合白芍養血斂陰，三藥共奏養血疏肝之功；炒白術補氣健脾，澤瀉、茯苓淡滲水濕，合防風升散之性，升清以止瀉。其可視為半個“四物湯”和半個“五苓散”之合方[3]。一補一瀉，補血調血，通瘀瀉濕，可謂補瀉相結合[4]。患者腹瀉，故選用酒白芍去性存用，更加炒陳皮燥濕醒脾，補脾土而防肝之橫逆，體現了“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”之思想。患者反復出現風團、瘙癢，遇風后明顯，乃風寒濕夾雜郁于肌表，汗出不暢，因“以其不得小汗出，身必癢”，故合用麻黃桂枝各半湯。正直夏日，且患者體虛，腠理疏松，筆者以“麻黃絨”替“麻黃”，防其發汗太過，宜“小發汗”以疏解之，又無過汗傷正的弊端。兩方合用，暗含“治風先治血”之意。加入龍骨重鎮安神，二診加入黃芪，構成“玉屏風散”結構益氣固表，以“養血、利濕、安神、益氣”多維度治療，不治皮而皮病自止，不得不感嘆經方之妙！

2 痤瘡

鄭某，女，17歲，2017年7月初診。因“面部粉刺、丘疹伴色素沉著2年”就診。自訴面部痤瘡伴平時月經色淡，先后不定期，月經來潮前2天小腹隱痛，白帶清稀量多，平時學習壓力較大，喜熬夜，睡眠較差。刻診：患者面色少華，形瘦，面頰部散在對稱性分布的粉刺及淡紅色小丘疹，面部遺留淡褐色色素沉著斑。舌淡紅、瘦，邊瘀點，苔薄白，脈細弦。中醫診斷：粉刺，證屬肝郁血虛濕阻。予當歸芍藥散加減。方藥：當歸10 g，白芍10 g，丹參15 g，白術15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草20 g，山楂20 g，桔梗10 g。7劑，水煎服，每日1劑。復診，自覺無明顯新發粉刺，紅色小丘疹減少，效不更方，繼服14劑，自覺新發明顯好轉，原有丘疹變平。隨方加減服藥近2個月，自覺痛經、白帶情況也好轉，色素沉著斑也較前變淡。

按：本案患者痤瘡皮損主要分布在面頰部位，此乃肝經循行部位，情緒不舒，肝郁明顯。患者痛經，舌邊瘀點，乃血瘀伴肝血不足，乃肝失調暢因“郁”致“瘀”。患者形瘦舌體亦瘦，但帶下量多，分析思慮過度而致脾虛水濕泛濫，水趨下焦，陰精暗耗，血虛不榮虛熱上犯乃生粉刺。肺主皮毛，臨床上痤瘡多以肺胃熱盛論治。而筆者發現，部分中青年女性患者體質偏弱，面色少華，畏寒、四肢涼，且女子以“肝為先天”，肝體陰用陽，肝失疏泄，肝木克土，可致濕邪為患；肝郁化熱，可致虛熱上犯，故清肺胃熱邪之法并非人人適宜，而應將局部辨證與整體辨證相結合，可在扶正養血利濕基礎上加用少量清熱之品。該患者經前腹痛，木克土，不可清脾胃之陽并需破木郁，當歸芍藥散正中病機，針對此類病人，臨證加減，效果甚佳。方中川芎為血中氣藥，味辛走竄，恐有耗氣之虞，筆者喜以丹參替川芎，加強養血活血祛瘀之效，加以利濕而使邪有出路。患者以粉刺、丘疹為主，故以薏苡仁、桔梗等散結、利濕。白花蛇舌草、山楂清熱祛瘀除濕，現代藥理研究能抑制雄激素分泌。加用藥物無厚重之品，“味薄則通”，取開腠理、祛邪氣之效。對于肝郁明顯的患者，筆者喜在原方基礎上加柴胡加強疏肝之力，與后世時方逍遙散有異曲同工之妙，兩者相比，前者以六經辨證，后者以臟腑辨證，靈活運用均可奏效。

3 脫發

羅某，女，36歲，2017年8月就診，因“自覺脫發半年”就診。自訴近半年脫發增多，每次洗發及每日晨起后自覺脫發明顯，平素月經量少，手足冰冷，小腹冷痛，冬季常發凍瘡，偶有頭暈乏力，夜間睡眠欠佳，渴不多飲，大便較溏，小便可，精神較差。刻診：患者體胖，頭發彌漫性減少，以頭頂部為甚，頭發較油膩，舌質淡胖邊齒痕，苔白膩，脈沉細弱。中醫診斷：蟲蛀脫發，證屬血虛夾寒濕。予當歸芍藥散合當歸四逆湯加減。方藥：當歸 10 g，酒白芍 15 g，川芎5 g,澤瀉 15 g，茯苓30 g，炒白術20 g，蒼術10 g，陳皮10 g，桂枝 15 g，細辛 3 g，通草 10 g，大棗 10 g，夜交藤 30 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，10劑后患者自覺頭皮出油較前稍好轉，不敢吹空調，背部冷，仍便溏、納差，原方去白芍、大棗，加炮附片10 g，囑其避風寒。三診，患者發際周圍有少量毳毛生長，頭發脫落有所減少，繼以前方加減。2個月后隨訪，四逆畏寒癥狀減輕，舌苔變薄，頭暈、便溏癥狀好轉，囑其服用七寶美髯丹數月，后隨訪患者發量明顯增加。

按：常見的脫發按照部位可分為“彌漫性脫發”與“局限性脫發”，其中彌漫性脫發又以“雄激素源性脫發”最為常見，屬于中醫“蟲蛀脫發”范疇。其治法往往分為兩步：利濕去脂，益精生發。本案患者體胖易神疲乏力，且大便稀溏、苔白膩，當屬痰濕之體。津液的疏布有賴于脾胃的運化，肺氣宣發，敷布于頭皮。正如《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布……”。升清降濁失常，故渴不多飲；痰濁蒙蔽清竅，故見頭暈乏力；發為血之余，水濕偏盛，精氣奉心化赤受阻，必致陰血不足，新血不生，血虛故毛發失養。氣血化生無源，內生水濕，阻滯血脈，上不能濡養頭面及發根，下不能溫養胞宮，久傷陽氣，故患者寒像明顯。處以當歸芍藥散合當歸四逆湯健脾利濕，溫肝散寒。“發受血能榮”“脈為血腑”，故以當歸養血通脈。方中重用茯苓，茯苓能上行滲水濕, 濕去則發生[5]，效仿了岳美中治療發禿使用“一味茯苓飲”之意。川芎性溫，濕當從溫化，引經上行于頭部，使諸藥直達病所。桂枝湯行三焦之氣，細辛、通草溫通腎絡，以行寒水[6]。時值長夏，患者畏寒便溏，此少陰陽微，寒水內結。頭為諸陽之會，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”故二診時加入附片溫腎水，暖脾土，使濕邪得去，毛發得生。待濕邪去除以后，以七寶美髯丹補益肝腎調養得效。

4 討論

皮膚病的辨證除局部辨證外，整體辨證尤為重要。中醫辨證尤重體質辨證，仲景在《傷寒論》《金匱要略》中提及“汗家”“羸人”“濕家”等等，均是對體質特征的描述。后人總結仲景諸方，歸納出如“麻黃證體質”“小柴胡證體質”等，上述病案雖屬皮科不同的疾病，辨證均屬太陰病之血虛水盛證，故屬“當歸芍藥散體質”，體現了中醫“異病同治”的思想。在經方的學習和應用中，仲景先師言簡義深，只有我們不斷學習，臨證謹守病機，明“理”明“法”，才能更好地遣“方”用“藥”，最終達到“機圓法活”的境界。