柴胡加龍骨牡蠣湯臨床驗(yàn)案舉隅

張長(zhǎng)志 陳 榮

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》[1]第107 條：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本方由柴胡、半夏、黨參、龍骨、牡蠣、桂枝、大黃、鉛丹、茯苓、黃芩、生姜、大棗12味中藥組成。王宏獻(xiàn)主任中醫(yī)師業(yè)醫(yī)30余載,是全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。王老師精研中醫(yī)學(xué),對(duì)經(jīng)典條文常常信手拈來,但每日仍經(jīng)不離手,并時(shí)常告誡我們要多看經(jīng)典,讀原文,勤臨床。隨師出診時(shí),王老師時(shí)常結(jié)合經(jīng)典原文,邊診病、邊教導(dǎo),每有醍醐灌頂之效。王老師善用經(jīng)方治療各類疑難雜癥,臨證注重辨病辨證相結(jié)合,認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓,而方證相應(yīng)是中醫(yī)辨證論治的核心環(huán)節(jié)[2]。王老師認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯證多由少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦失暢,邪熱紛擾所致。少陽(yáng)樞機(jī)不利,郁而化熱,邪熱上擾心胸,心主神明,心神受擾故見“胸滿煩驚、譫語(yǔ)”之癥；少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦失暢,水液代謝失常則“小便不利”；邪熱紛擾,三陽(yáng)受邪,氣機(jī)升降出人失常,可致“一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”,故臨床中此類患者就診時(shí)多有諸多不適之癥,不僅讓患者感到非常的難過和痛苦,也讓許多年輕醫(yī)師抓不住主證,因此治療乏效。王老師認(rèn)為該方具有很好的疏肝解郁、通調(diào)三焦及鎮(zhèn)驚安神的功效。因此,王老師不僅喜用此方且善用此方治療少陽(yáng)樞機(jī)不利所致的情志失暢類病證,常常使初診痛苦不堪的患者復(fù)診時(shí)多能喜笑顏開。故臨證多用此方治療失眠、頭痛、兒童多動(dòng)癥、更年期綜合征、帕金森病、癲癇等證,同時(shí)注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),常常能起到很好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺。現(xiàn)略舉4則王老師臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯的驗(yàn)案。

1 頭痛

患者,吳某,女,53歲。因“反復(fù)頭痛10余年”來診。患者約10年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭部脹痛不適,伴有頭昏,尤以情緒不佳時(shí)好發(fā)加重,頭痛難忍,故發(fā)作時(shí)患者經(jīng)常口服“泰諾、安乃近”治療,服藥后頭痛可有緩解,但頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作。患者曾外院行頭顱MR檢查提示“雙側(cè)額葉多發(fā)腔梗灶”。并曾輾轉(zhuǎn)多處就診,經(jīng)中西醫(yī)治療,療效不佳,讓患者非常痛苦。現(xiàn)頭痛復(fù)作,伴胸悶心悸,疲乏無力,感睜眼費(fèi)力,鼻熱口臭,納谷不香,夜寐不寧,二便尚調(diào),舌尖紅苔黃膩,脈弦。四診合參,診為頭痛,證屬少陽(yáng)郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,川芎30 g,菊花6 g,僵蠶12 g,羌活12 g,獨(dú)活12 g,防風(fēng)12 g,當(dāng)歸12 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診時(shí)頭痛乏力等癥較前好轉(zhuǎn),仍覺夜寐不寧,胸悶心悸時(shí)作,前方改姜半夏為30 g,并加用夏枯草15 g，蔓荊子12 g。繼服7劑,三診諸證明顯好轉(zhuǎn),前方加炒白芍20 g,繼服14劑鞏固療效。

按：頭者,精明之府,為諸陽(yáng)之會(huì),頭竅失養(yǎng)或被外邪所擾均可致頭痛,故治療頭痛當(dāng)審癥求因,正如《濟(jì)生方·頭痛論治》所言[3]：“夫頭者,上配于天,諸陽(yáng)脈之所聚。凡頭痛者,血?dú)饩闾?風(fēng)、寒、暑、濕之邪傷于陽(yáng)經(jīng)……治法當(dāng)推其所由而調(diào)之,無不切中者矣。”本案患者雖頭痛日久,但兼有“胸悶心慌、疲乏無力,鼻熱口臭,納谷不香”等諸多不適。王老師認(rèn)為該患者的諸多表現(xiàn)皆由少陽(yáng)樞機(jī)不利所致。少陽(yáng)郁而化熱,風(fēng)火相煽,上擾清竅則見頭痛、頭昏等癥；郁熱上犯胸膈故有胸悶心慌、夜寐不寧、鼻熱口臭之癥；少陽(yáng)被郁,三焦失暢,氣機(jī)升降出入失常則見肢體乏力,睜眼費(fèi)力,納谷不香。所謂“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。故治療上選用具有疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神作用的柴胡加龍骨牡蠣湯加減,可謂方證相應(yīng),使少陽(yáng)郁熱得除,則諸證自安。

2 失眠

患者,文某,男性,34歲。因“失眠2月”來診。患者于2個(gè)月前開始出現(xiàn)失眠,以入睡困難及早醒為主,醒后不能再次入寐,并逐漸出現(xiàn)胸悶心慌,性情急躁易怒,感口干口苦,胃納一般,二便尚調(diào),舌紅苔薄黃,脈弦。四診合參,診為不寐,證屬少陽(yáng)郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,制大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,酸棗仁15 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診上述諸證已愈大半,再服14劑,鞏固治療。

按：失眠當(dāng)屬中醫(yī)“不寐”“不得臥”等范疇。中醫(yī)多認(rèn)為陽(yáng)不入陰則夜不能寐,正如《景岳全書·不寐》所言[4]：“不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳。”王老師認(rèn)為隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展,無形中會(huì)給人們帶來各種壓力,而長(zhǎng)期的壓力則會(huì)造成情志的不順暢,導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝氣郁結(jié)不舒,肝氣疏泄失常,使得肝不能藏魂,魂不歸肝則不寐。治法則當(dāng)遵《丹溪心法·卷三·六郁·五十二》[5]所言：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁。” 王老師治療此種不寐病癥多從疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)入手。方中小柴胡湯和解少陽(yáng),宣暢三焦；加桂枝通陽(yáng)透達(dá),行郁結(jié)之氣；大黃泄熱通腑；龍骨、牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神,與小柴胡湯合用共奏和解清熱,鎮(zhèn)驚安神之效[6]；茯苓既可淡滲利水,疏通三焦,又能寧心安神；加酸棗仁養(yǎng)心安神為用。諸藥共奏疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神之功。

3 小兒多動(dòng)癥

患者,陳某,男性,6歲。因“不自主睜閉眼再發(fā)1周”來診。患者約半年前因雙眼不自主睜閉眼,注意力不集中,來王老師門診就診,當(dāng)時(shí)予“柴胡加龍骨牡蠣湯”7劑而愈,后一直未再來復(fù)診。約1周前患兒不自主睜閉眼再發(fā),夜間睡覺時(shí)磨牙,近兩日來受風(fēng)后咳嗽少作,痰黃量少不易咳出,胃納一般,夜寐尚可,二便無殊。舌尖紅苔薄白,脈弦滑。四診合參,診為慢驚風(fēng)病,證屬少陽(yáng)郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主,輔以清肺化痰。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩6 g,甘草6 g,姜半夏6 g,黨參9 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝9 g,茯苓12 g,制大黃5 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,桑葉12 g,菊花5 g,蟬蛻6 g,桔梗6 g,僵蠶9 g,木蝴蝶5 g。水煎服,一日2次,連服7劑。二診雙眼不自主睜閉眼及夜間磨牙有好轉(zhuǎn),仍有咳嗽,前方加玄參9 g,繼服7劑。三診,上述諸證明顯好轉(zhuǎn),前方去桔梗、木蝴蝶、玄參,加天麻9 g,繼服7劑而諸證皆消。

按：小兒多動(dòng)癥又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合癥或多發(fā)性抽動(dòng)癥,好發(fā)于兒童,臨床表現(xiàn)以突然的﹑不自主的﹑重復(fù)的肌肉抽動(dòng)為主,如眨眼、皺眉、點(diǎn)頭、噘嘴、聳肩、踢腿、咳嗽、喊叫,甚至穢語(yǔ)罵人等。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無小兒多動(dòng)癥病名,但多有相似癥狀的描述,如《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》中載有：“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),漸生其癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已,名曰慢驚。”根據(jù)患者的癥狀描述,王老師多將此類患兒歸為 “慢驚風(fēng)”范疇。并認(rèn)為該病的病位在肝,疾病的發(fā)生與少陽(yáng)樞機(jī)不利、肝郁化火關(guān)系密切。王老師認(rèn)為小兒臟腑柔弱、體質(zhì)稚嫩,生長(zhǎng)發(fā)育迅速,肝常有余,而陰津易不足,故患病易化熱化風(fēng),多表現(xiàn)出躁動(dòng)不安癥狀。本證患兒以不自主睜閉眼為主要表現(xiàn),猶如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》所言[7]：“風(fēng)病或新或久,皆引肝風(fēng),風(fēng)動(dòng)而止于頭目,目屬肝，肝風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任，故目連劄也。”因此,王師應(yīng)用具疏肝解郁、鎮(zhèn)驚安神之功的柴胡加龍骨牡蠣湯治療本病恰合時(shí)宜。酌加僵蠶、蟬蛻以熄風(fēng)止痙；菊花、桑葉、桔梗、木蝴蝶等清肺化痰。預(yù)防調(diào)護(hù)上囑家長(zhǎng)多關(guān)心包容患兒,使患兒身心得以放松,以防病情反復(fù)。

4 顫病

患者,劉某,女性,60歲。因“肢體不自主顫抖2年”來診。患者約2年前開始出現(xiàn)雙手不自主顫抖,右側(cè)明顯,伴有右下肢活動(dòng)不利,行走及身體轉(zhuǎn)動(dòng)不靈,曾國(guó)內(nèi)外多處就醫(yī),經(jīng)中西醫(yī)治療后癥狀稍有改善,但療效不盡如人意,令患者非常痛苦。刻下患者身體轉(zhuǎn)動(dòng)不靈明顯,仍有肢體不自主顫抖不適,胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔(dān)心害怕,覺疲乏無力,并時(shí)覺頭頂似有冷水澆灌,納欠佳,便秘,舌尖紅苔薄白,脈弦。四診合參,診為顫病,少陽(yáng)郁熱化火之證。治以疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神為主。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡9 g,黃芩12 g,甘草6 g,姜半夏12 g,黨參15 g,生姜6 g,紅棗15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,生大黃6 g,龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,珍珠母(先煎)15 g,麻黃6 g。水煎服,一日2次,連服14劑。服藥后上癥大好,雖寐仍欠佳,但患者甚為滿意,前方改龍骨(先煎)30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,改麻黃5 g,加葛根30 g。繼服14劑基本控制病情,其后仍有間斷服藥治療。

按：《素問·上古天真論》[8]言：“女子七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)”。王老師認(rèn)為本病患者花甲之年,肝血漸虧,肝血不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié),故見肢體顫動(dòng),轉(zhuǎn)側(cè)不靈等癥。肝之陰津不足則肝之疏泄功能失常,肝氣郁結(jié),樞機(jī)不利,三焦運(yùn)行不暢,則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不靈。該患者久病致氣郁血瘀,陽(yáng)氣郁結(jié)于心胸則見心煩急躁易怒之癥,而陽(yáng)氣不能通于上則又覺頭頂似有冷水澆灌。如此即熱又寒之證,讓患者感到萬分不適,情緒焦慮抑郁,因此患者可有諸多不適之癥。臨證治療此類病證,顯然不能運(yùn)用見寒治寒,見熱治熱的方法,治療上唯有審癥求因,追根溯源,方能見效。王師認(rèn)為該患者的諸多不適之證,如“胸脅脹滿,心煩失眠,急躁易怒,擔(dān)心害怕,雙手不自主顫抖,身體轉(zhuǎn)動(dòng)不靈等”與柴胡加龍骨牡蠣湯的主治證頗為相似。因此,王師從調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)入手再次選而柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療,由于方證合拍,具有疏肝解郁、通調(diào)三焦和鎮(zhèn)驚安神之效,故收到了很好的臨床療效。

5 結(jié)語(yǔ)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出了“少陽(yáng)為樞”的觀點(diǎn),認(rèn)為少陽(yáng)居半表半里,是氣機(jī)升降出入的樞紐。氣機(jī)的內(nèi)外溝通便是借助于這個(gè)通道[9]。王老師認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯是從小柴胡湯中演變而來,是調(diào)和少陽(yáng)樞機(jī)、疏肝解郁、通調(diào)三焦及鎮(zhèn)驚安神的典型方劑。臨床運(yùn)用本方治療少陽(yáng)樞機(jī)不利所致的病證往往有特效。當(dāng)代經(jīng)方家黃煌教授[10]曾稱此方為“古代的精神神經(jīng)心理病用方,傳統(tǒng)的安神定驚解郁方,具有抗抑郁、改善焦慮情緒、鎮(zhèn)靜、安眠、抗癲癇等作用”。王老師在運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療疾病時(shí),首重問診,同時(shí)也注重舌診和脈診。臨證多以胸悶心煩,急躁易怒,憂愁多慮,疲乏易累,失眠身重,舌紅或黯紅,苔薄白或薄黃,脈弦為辨證要點(diǎn)。在診治疾病的過程中緊扣本方適應(yīng)病癥,辨病與辨證相結(jié)合,使異病也能同治。有是證即用是方,在抓主癥的同時(shí)兼顧次要癥狀,隨癥加減,斟酌藥量,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),常能取得滿意療效。