溫膽湯治療抑郁性失眠芻議

魏稚力 張小波 沈 濤

當前由抑郁癥所帶來的健康與社會問題愈加突顯，這引起了醫學與社會多方面的關注與研究。抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要特征的一類心境障礙[1]。抑郁癥常以失眠為主癥，而失眠又進一步加重抑郁癥患者的身心負擔。據報道，約90%抑郁癥患者存在失眠癥狀，5%～30%失眠患者伴有不同程度的精神障礙，如抑郁與焦慮[2]。因此，如何有效治療抑郁性失眠，探析其病機與治法，對于深入認識抑郁癥以及提高其臨床診療效果具有積極意義。

1 抑郁性失眠的中醫病機

中醫典籍里并無抑郁性失眠的記載，根據本病的臨床表現可將其歸于“郁證”和“不寐”范疇。《醫碥·郁》云：“郁則不舒則皆肝木之病矣。”抑郁性失眠既有“郁”的一面，又兼具邪擾心神之“不寐”一面，其病機核心可概括為肝郁膽虛，心神不寧。在此基礎上，若痰濁內生，凌心擾神，則加重不寐。

1.1 肝氣郁結，膽腑虛怯，發為不寐《證治匯補·郁證》指出：“郁病雖多，皆因氣不周流”，《素問·舉痛論》也有“百病皆生于氣”的說法，二者皆表明抑郁癥以“郁”為病機關鍵所在。與之相關的臟腑中，“郁”與肝的關系最為密切。肝主疏泄，司情志。全身氣血的和調，情志的暢達有賴于肝的正常生理功能。肝又為剛臟，喜調達，惡抑郁。肝之疏泄功能正常，則人體氣血平和，氣機調暢，既不亢奮，也不抑郁，各臟腑間相互協調，各司其職，故精神愉悅，心情舒暢，思維靈敏。一旦情志失調，肝氣郁結，司疏泄功能失職，則見心情抑郁寡歡，悲傷憂愁而多疑慮。肝藏血，血舍魂。魂以血為依附，藏于肝中。若肝郁不疏，氣血失和，則魂失潛斂，神不潛藏，浮動于外，陰陽失交而見不寐[3]。正如《醫鈔類編》所言：“肝不藏魂，故不寐，血不歸肝，臥亦不安”。除肝外，膽也是調節情志的重要臟腑。《素問·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官, 決斷出焉”。膽在精神意識思維活動過程中具有判斷事物、作出決定的作用。膽虛則決斷無權，遇事善驚，亦或優柔寡斷，心無所倚，神無所歸，發為不寐。誠如《太平圣惠方》中所言：“膽虛則多恐……膽氣衰微，故令神思恐怯而多驚悸也。”《類經·藏象類》云：“足少陽為半表半里之經……所以能通達陰陽，而十一臟皆取決乎此也。”少陽膽之樞機不利，則衛氣無以由陽入陰，陰陽不交，繼而不寐。肝與膽互為表里，屬木，共司疏泄，同主勇怯。“肝之余氣，泄于膽，聚而成精”。膽腑已虛，若肝氣郁結，不能流注于膽，膽氣愈加虛怯，不能決斷，表現出精神抑郁、情緒低落，意志活動減退。如此肝膽不濟，則進一步加重氣機郁結。

1.2 肝郁膽虛，痰濁內生，凌心擾神，加重不寐《醫宗金鑒》云：“心靜則藏神，若七情所傷，則心不得靜，而神躁不寧也。”心為五臟六腑之大主，七情內傷總關乎心，心神無主則發不寐。肝屬木，心屬火，二者互為母子關系，病理上相互傳變，肝氣郁結，則氣滯痰阻，上擾心神。《靈樞·本藏》云：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”，膽虛不旺則脾胃失其健運，痰飲內生，而“膽氣通于心”，痰濁凌心擾神則不寐，恰如《證治要訣》“有痰在膽經，神不守舍，亦令不寐”之謂[4]。

2 溫膽湯治療抑郁性失眠剖析

2.1 溫膽湯源流概述溫膽湯最早出自姚僧垣所著之《集驗方》，轉載收錄于孫思邈的《備急千金要方》和王燾的《外臺秘要》中。其方由生姜四兩、半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二兩、甘草一兩組成，治療大病后因膽寒引起之虛煩不得眠[5]。后世醫家陳無擇在原方基礎上減生姜為五片、加白茯苓一兩半、棗一個，并在其《三因極一病證方論·驚悸證治》中述溫膽湯“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”不難發現，從《集驗方》至《三因極一病證方論》，溫膽湯所治病證的論述得到了擴大，又最與心膽相關，并強調了對于氣郁、痰涎等因素以及不寐等病證的治療作用。

2.2 肝郁膽虛，痰濁凌心，以溫膽湯治之溫膽湯解郁溫膽，理氣化痰，調節肝膽疏泄，針對抑郁性失眠肝郁膽虛，痰濁凌心之病機。肝為風木之臟，體陰用陽，肝郁則氣阻，氣阻而痰生。“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順”，故以枳實、陳皮理氣開郁，使氣行木達，氣順痰消。膽屬少陽春木，以溫為常候，膽虛則寒，故以陳皮、半夏、生姜之辛溫燥濕化痰，使膽恢復溫和之性[6]。徐靈胎《蘭臺軌范》明確指出：“生姜一味足散膽經之寒。”肝郁日久，易于化火，而少陽為少血少氣之腑，膽虛勢必經氣不利，變生浮火，故用竹茹解郁除煩，兼清浮火，同時“竹茹甘而微寒，又與膽喜溫和相宜”(《本草思辨錄》)。茯苓功善健脾滲濕，寧心安神，《神農本草經》列之為上品，《藥性論》謂其“開胃，止嘔逆，善安心神”。故佐入方中增加寧心安神之功，同時又可加強健脾化痰的作用。

2.3 臨證多變，病情復雜，以溫膽湯加減化裁疾病的發展是一個漸進且復雜的過程，隨著病情的變化，證候可發生轉變，病機也會更加復雜。抑郁性失眠的病機往往從郁的階段開始演變，郁則可致氣、痰、火、瘀的塞滯。溫膽湯著重化痰利膽，開郁理氣，針對抑郁性失眠的中前期甚為適用。隨著病機證候的轉變，則需進行臨證加減化裁。

2.3.1 肝郁膽虛，傷及脾胃脾胃同居中焦，秉土氣而生，肝氣郁結易橫逆犯胃。而“邪在膽，逆在胃”，肝郁膽虛，中焦氣機升降失常。脾不得升，胃不得降，則可引起患者惡心、腹脹、食欲減退等，雖溫膽湯中有枳實、陳皮之品，但和胃之功稍顯不足，可予佛手、青皮、建曲等藥加減；肝氣郁滯，克于脾土，脾虛濕盛，若失運化之職，則可表現為氣血生化的匱乏以及痰濁內停兩方面：若側重于氣血，患者出現心悸健忘、神疲乏力、面色微黃等表現，則可以溫膽湯合歸脾湯加減；如側重于痰濕，則可加厚樸、蒼術、薏苡仁、白豆蔻等化濕運脾。

2.3.2 肝郁化火，痰火擾心肝為剛臟，體陰而用陽，肝郁日久，易化火傷陰，此時可加入柴胡、香附、郁金、薄荷等增強疏肝解郁的作用，然此類疏肝行氣藥又需兼顧其辛燥之性，以防肝陰耗傷，可酌情加入白芍等柔肝之品；肝郁不達，氣郁津停成痰，肝郁化火灼津，痰火相攜，擾及心神，患者除情緒低落，郁郁不歡，可兼見脅肋脹痛、口苦、口干、腹脹便秘、小便黃、舌紅苔黃膩、脈滑等。此時當在溫膽湯基礎上加解郁瀉火之品。如黃連，用其苦寒燥濕之性，共入心、脾、胃、肝、膽經，以清心化痰，燥濕瀉火；痰飲為濁物，而心神性清凈，痰熱漸進，變生痰火，隨氣上逆蒙蔽心神，患者多現多夢、噩夢等癥狀，此類癥狀可酌情加入膽南星、石菖蒲、遠志等，以增強清熱化痰，清心利竅之功。

2.3.3 久病入絡，耗傷陰血久病入絡，久病兼瘀，頑疾多瘀血。抑郁性失眠是一種慢性、難治性疾病，在整個病變進展過程中，郁的狀態若持續加重，可由氣郁發展為痰郁、濕郁、火郁、血郁等證候，病變中后期則容易出現瘀血證候。氣為血帥，血為氣母，肝氣郁結，氣結日久與血壅阻而成瘀，演變為虛實夾雜的病機。“郁”“虛”“瘀”交錯共存，共擾心神，加重不寐，此時可用溫膽湯合血府逐瘀湯化裁。患者如陰血耗傷較重，可在二方基礎上加酸棗仁、熟地黃等藥以滋養肝血。

3 驗案舉隅

張某，女，58歲。2019年6月26日初診。患者以“反復失眠3年+”就診。近3年來反復出現入睡困難，睡后易醒，服用艾司唑侖1年余，曾診斷為抑郁癥，并長期服用抗抑郁藥物。平素郁郁不樂，時感手腳心發熱，訴既往月經多夾有血塊，舌質暗紅苔黃厚，脈弦滑。診斷為抑郁性失眠，辨為肝郁膽虛，痰濁凌心證，予溫膽湯加減化裁。藥用如下：麩炒枳實15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，竹茹20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，梔子15 g，黃連10 g，膽南星15 g，木通15 g，滑石20 g，白豆蔻10 g，澤瀉15 g，南沙參20 g，瓜蔞皮15 g。4劑，水煎服，1日半1劑。二診時患者訴服藥后失眠癥狀較前有所改善，入睡時間比以往縮短，但仍眠淺易醒，醒后難寐，緊張、害怕，苔微黃，但較前已變薄。在一診方基礎上加減，膽南星改為10 g，加石菖蒲15 g，制遠志15 g，首烏藤20 g。三診時患者訴上方服后易入睡，在服中藥的同時將艾司唑侖劑量減半。其苔白微厚，故在二診方基礎上去梔子、黃連，繼服3劑后，以逍遙丸鞏固2個月，并囑患者平時保持良好情緒，后訴睡眠已能達5～7 h每晚。

按：患者失眠已多年，本有抑郁癥病史，平素憂思不悅，肝氣郁結，久則氣阻津停，痰濁內生，氣郁而見手腳發熱。肝郁膽虛，共失疏泄之職，痰濁凌心擾神，加重不寐，痰濁郁久化熱，患者故見苔黃厚，脈弦滑等。以溫膽湯解郁溫膽，理氣化痰，開氣、痰之郁，加入黃連、梔子、膽南星等清化熱痰，兼解郁熱。二診時考慮患者病程較久，痰熱隨氣上逆蒙蔽心神，故加石菖蒲、遠志清心開竅。三診時，苔已不黃，故去方中寒涼之品，以“暢中”“滲下”等藥繼續鞏固。

4 小結

抑郁性失眠最與心、肝、膽相關，并常受痰濁凌擾。對于肝郁膽虛、痰濁凌心證之抑郁性失眠，于溫膽湯基礎上加減多能獲得良好療效。對于抑郁性失眠患者的診療，應結合患者身心情況。一方面，需兼顧不同臟腑，根據氣、血、痰、火“郁”的不同程度，合理配伍藥物以改善失眠癥狀；另一方面，也不可忽視心理治療對于此類患者的重要性，應多從醫生角度給予患者更多的聆聽與鼓勵，幫助患者走出抑郁心境。