醫(yī)改深水區(qū)，下一步怎么走？

劉建華

567個(gè)縣域開展緊密型醫(yī)共體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點(diǎn)、三級公立醫(yī)院績效考核，二級公立醫(yī)院績效考核正式實(shí)施，藥品帶量集采，醫(yī)保目錄談判及動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保版DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）試點(diǎn)啟動，給社會辦醫(yī)國民待遇，促進(jìn)醫(yī)生自由流動，全國統(tǒng)一電子醫(yī)保卡和電子健康卡，國產(chǎn)新藥PD-1抑制劑上市……2019年，中國醫(yī)改亮點(diǎn)頻現(xiàn)，成效顯著。

不過，當(dāng)前，我國醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了“攻堅(jiān)期”和“深水區(qū)”，我國衛(wèi)生健康服務(wù)水平與廣大人民群眾的需求還有較大的差距，當(dāng)前正在全國范圍內(nèi)肆虐的新型冠狀病毒肺炎疫情，更是對我國多年來醫(yī)改成果的一次大檢閱，諸多問題的暴露顯示出我國深化醫(yī)改依然面臨諸多挑戰(zhàn)。

立法防“醫(yī)鬧”

“醫(yī)鬧”事件不斷，醫(yī)患關(guān)系緊張，是社會各界普遍關(guān)心的一個(gè)話題。在中國，大醫(yī)院的醫(yī)生超負(fù)荷工作是常態(tài)，除了應(yīng)對患者，醫(yī)保額度、床位周轉(zhuǎn)率、藥占比等每一項(xiàng)指標(biāo)都壓在肩上。于是，問題指向了患者數(shù)量。北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文分析稱，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格固定，那么醫(yī)院想要增加收入就必須通過增加醫(yī)療服務(wù)，希望更多的患者來就診。

患者與醫(yī)院的目標(biāo)不謀而合，他們涌向大型公立醫(yī)院，因?yàn)槟抢镉凶詈玫尼t(yī)生，他們擁有最好的技術(shù)，會采用最先進(jìn)的設(shè)備。然而，患者越向大醫(yī)院聚集，矛盾也就越集中。

“三級醫(yī)院門診量的增速明顯高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有悖于我們最初啟動國家醫(yī)改時(shí)的目標(biāo)?！?北京大學(xué)國家發(fā)展研究院長江學(xué)者特聘教授劉國恩在此前接受記者采訪時(shí)如是說。

當(dāng)矛盾最終在醫(yī)生和患者之間爆發(fā)時(shí)，癥結(jié)卻如此遙遠(yuǎn)。史錄文認(rèn)為，這既有醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的問題，也有整個(gè)社會對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)定位的問題。醫(yī)保方面正在探索對醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買，希望通過更精細(xì)的支付方式引導(dǎo)患者的分級診療。但是如同此前的諸多嘗試，如果我們不能在社會系統(tǒng)內(nèi)解決公立醫(yī)院的收入模式，那么醫(yī)保支付的引導(dǎo)效果將非常有限。

2019年12月28日經(jīng)全國人大常委會表決通過，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》將于2020年6月1日實(shí)施。針對“醫(yī)鬧”事件屢禁不止，該法做出明確規(guī)定：全社會應(yīng)當(dāng)關(guān)心、尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員，維護(hù)良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織和個(gè)人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)。

用價(jià)格杠桿撬動醫(yī)改的全面深化

中國自1998年起啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，于2003年發(fā)起新農(nóng)村合作醫(yī)療，又于2007年開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從而以三大體系覆蓋了幾乎全部國民。

自2009年啟動新醫(yī)改以來，2019年是新醫(yī)改的第十一個(gè)年頭，有關(guān)醫(yī)改的風(fēng)吹草動無不聚焦各界目光，其中，作為醫(yī)改的重頭戲，公立醫(yī)院改革更是焦點(diǎn)所在。去年上半年，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉公開表示，要加強(qiáng)公立醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配。按照馬曉偉的進(jìn)一步解釋，公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，是為了提高醫(yī)療質(zhì)量;從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，是為了提高效率;從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，是為了提高待遇。2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立。

2018年國家醫(yī)保局成立，集合了三大醫(yī)保體系，成為真正的單一購買人。人們很快看見，如同所有顯性及隱性地采取單一醫(yī)保體系的國家一樣，國家醫(yī)保局同時(shí)在兩線突圍：一是針對藥品供給方展開供需談判，此舉收效顯著，虛高了數(shù)十年的中國藥價(jià)在2019年轟然倒塌;一是針對醫(yī)院和醫(yī)生，這一供需談判才剛展開，并且尤為復(fù)雜艱難。

作為中國醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院，長期以來是一個(gè)角色分裂的存在：上世紀(jì)八十年代起，自由市場理念風(fēng)行，中國公立醫(yī)療體系鼓吹市場機(jī)制。此后數(shù)十年，公立醫(yī)院一方面仍存體制內(nèi)的身份，并被作為事業(yè)單位嚴(yán)格管理，另一方面卻被推向市場，成為在市場中拼殺的“企業(yè)”。于是，在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，中國以地市為統(tǒng)籌單位的分散的醫(yī)?；?，都在面對名不副實(shí)的萬余家公立醫(yī)院。2019年下半年，國家衛(wèi)健委等十部委更是出臺政策稱“限制公立醫(yī)院的發(fā)展，為私立醫(yī)院的發(fā)展留足空間”，自去年12月新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，私立醫(yī)院在公共衛(wèi)生災(zāi)難面前的表現(xiàn)令人大失所望。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅2月10日在回答記者提問時(shí)介紹，目前，武漢醫(yī)護(hù)人員支援力量已達(dá)到11000多人，來自全國的醫(yī)護(hù)人員還在不斷向湖北聚集。記者了解發(fā)現(xiàn)，這一萬多前來支援的醫(yī)護(hù)人員幾乎都是來自各地的公立醫(yī)院。

而與此同時(shí)，多家知名民營醫(yī)院卻在抗疫過程中被暴出負(fù)面新聞，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲在接受記者采訪時(shí)說民營醫(yī)院的表現(xiàn)反映出“能力是一方面，他們的意愿是另一方面”，以此可見，在國家公共衛(wèi)生領(lǐng)域公立醫(yī)院仍是主力軍，中堅(jiān)力量。

2019年11月28日國家醫(yī)保藥品目錄正式公布，有70個(gè)藥品通過談判加入到醫(yī)保報(bào)銷行列之中，價(jià)格平均下降60.7%。

就在此前一天，一條“4.4元4太多，難聽，再便宜點(diǎn)，感受下醫(yī)保局專家的靈魂砍價(jià)”消息火遍全網(wǎng)。視頻內(nèi)，專家將治療糖尿病藥品達(dá)格列凈片（安達(dá)唐）的價(jià)格從5.62元最終砍到4.36元，尤其是4.4元到4.36元，為了0.04元的價(jià)格差，砍價(jià)專家可謂絞盡腦汁。不少網(wǎng)民紛紛點(diǎn)贊評論，“實(shí)實(shí)在在地為病人做實(shí)事，砍價(jià)的樣子太帥了！”國家醫(yī)保局設(shè)立，形勢發(fā)生重大逆轉(zhuǎn)，藥商的中間環(huán)節(jié)逐步砍掉，虛高的藥價(jià)被降下來后，有望讓醫(yī)生獲得更具競爭力的陽光化收入。

收效顯著 2018年國家醫(yī)保局成立，集合了三大醫(yī)保體系，成為真正的單一購買人。針對藥品供給方展開供需談判，此舉收效顯著，虛高了數(shù)十年的中國藥價(jià)在2019年轟然倒塌。

全國政協(xié)委員、全國政協(xié)提案委員會委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英介紹，取消藥品加成、取消耗材加成的背后都是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，調(diào)整價(jià)格體系意味著它在調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，這意味著它試圖形成一個(gè)新的經(jīng)濟(jì)手段對醫(yī)院醫(yī)生行為產(chǎn)生新的激勵導(dǎo)向。讓醫(yī)生以技術(shù)性收入為主，把更多的精力集中在對患者的直接服務(wù)上，而不是間接地獲得利益。

全國政協(xié)第十三屆二次會議新聞發(fā)布會上，大會新聞發(fā)言人郭衛(wèi)民強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療改革是一個(gè)世界性的難題，目前我國深化“醫(yī)改”工作正在扎實(shí)推進(jìn)，取得了積極進(jìn)展。分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革都取得了重大階段性進(jìn)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平有了較大的提升。當(dāng)前我國“醫(yī)改”已經(jīng)進(jìn)入了“攻堅(jiān)期”和“深水區(qū)”，我國衛(wèi)生健康服務(wù)水平與廣大人民群眾的需求還有較大的差距。

原廣東省人民醫(yī)院副院長、原廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在解讀新時(shí)期醫(yī)改時(shí)談到，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、零加成的推進(jìn)、藥房托管的廢除、支付政策的改變等各種政策的出臺，使醫(yī)療格局發(fā)生了重大變化。社會資本的涌動改變了以前把醫(yī)療作為賺錢工具的粗放型模式，社區(qū)醫(yī)療體系趨于完善，民營醫(yī)院不再以過去那種吹牛鼓噪的方式去發(fā)展了。“很多政策在推進(jìn)著‘醫(yī)院變局的相關(guān)工作。

在廖新波看來，目前改革的空間還很大。理由是：我國65%的衛(wèi)生支出都給了醫(yī)院，而德國和美國的衛(wèi)生總支出用于醫(yī)院服務(wù)的不足三分之一;我國的病人平均住院時(shí)間是12.1天，明顯高于OECD（經(jīng)合組織）國家的6.5天;我國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)不順暢，醫(yī)生被“囚禁”在診所，成為“單位人”。這就導(dǎo)致醫(yī)生雖然數(shù)量不少，但有的很忙，有的很閑，沒得到充分調(diào)動。這些都需要正確的政策來解決。