重度脊柱側彎術后合并腸系膜上動脈綜合征腸外腸內聯合營養支持一例

何凱茵?葉艷彬?楊軍林?阮佩珊

【摘要】腸系膜上動脈綜合征（SMAS）主要表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，但由于其缺乏特異癥狀和體征很容易被誤診。該文對1例重度脊柱側彎術后并發SMAS患者進行個體化營養支持，即采用了腸內營養和腸外營養聯合支持治療，明顯改善了患者的胃腸道癥狀及營養狀況，為嚴重脊柱側彎術后發生的胃腸功能紊亂的營養治療提供臨床依據，該例提示重度脊柱側彎術后合并SMAS的患者更適合腸內營養聯合腸外營養支持治療。

【關鍵詞】 脊柱側彎;腸系膜上動脈綜合征;營養支持

Parenteral and enteral nutritional support for a severe scoliosis patient complicated with superior mesenteric artery syndrome after surgery： a case report He Kaiyin， Ye Yanbin， Yang Junlin， Ruan Peishan. Department of Clinical Nutrition， the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China

Corresponding author， Ye Yanbin， E-mail： yanbinye72@163.com

【Abstract】Superior mesenteric artery syndrome （SMAS） is mainly characterized by abdominal pain， abdominal distention， nausea and vomiting. However， it is likely to be misdiagnosed due to lacking of specific signs and symptoms. In this article， one case of severe scoliosis complicated with postoperative SMAS received individualized nutritional therapy， which integrated enteral with parenteral nutritional support. The gastrointestional symptoms and nutritional status of the patient were significantly improved， which provided clinical evidence for nutritional support for gastrointestinal dysfuction after severe scoliosis surgery. This case prompts that enteral combined with parenteral nutrition therapy is recommended for severe scoliosis patients complicated with postoperative SMAS.

【Key words】Scoliosis;Superior mesenteric artery syndrome;Nutritional therapy

腸系膜上動脈綜合征（SMAS）臨床癥狀表現多樣，主要為餐后嘔吐伴上腹脹痛，嘔吐物為含膽汁的胃內容物，通常在嘔吐或變換體位后癥狀可緩解。由于SMAS在臨床上少見，發生率僅在0.013% ～ 0.300%，很容易被誤診[1]。

脊柱側彎術后并發SMAS的治療一般采用非手術治療，如胃腸減壓、更換體位與營養支持等。其中，營養支持是脊柱側彎術后并發SMAS治療的重要環節。我院于2017年11月收治了1例重度脊柱側彎術后并發SMAS的患者，通過聯合腸外腸內營養支持治療后，患者胃腸道癥狀以及各項生化指標得到明顯改善，現報道如下。

病例報告

一、病史及體格檢查

患者女，21歲。3歲發現背部不平，當地醫院拍片提示“脊柱側彎”，未行處理。現患者為行手術來診，于2017年11月29日門診擬“脊柱側彎”收入院，cobb角大于40度，自入院以來飲食、大小便正常。體格檢查：身高152 cm，體質量42.5 kg，營養風險篩查（NRS2002）評分3分，主觀整體營養狀況評定（SGA）B級。

二、實驗室檢查、治療及轉歸

紅細胞4.9×1012/L，血紅蛋白102 g/L，白蛋白38 g/L，總蛋白65 g/L。心電圖、X線胸片未見明顯心肺異常。患者于2017年12月5日行脊柱側彎矯正術，術后第4日出現左側液氣胸，術后第16日出現腹脹、嘔吐、呼吸困難、持續發熱。鋇餐提示胃蠕動明顯減低，考慮胃動力不足。CT提示降結腸下段-乙狀結腸-直腸擴張并較多積糞積液。經胃腸外科會診考慮SMAS，予留置鼻胃管持續胃腸減壓、胸腔穿刺置管引流、全腸外營養支持（主要處方內容：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml+濃氯化鈉+氯化鉀+復合維生素及微量元素）、抗感染治療等。術后第30日，患者腹脹嘔吐好轉，皮膚及鞏膜黃染，仍無大便。

術后體格檢查：身高163 cm，體質量35.3 kg;CRP、白細胞等感染指標及轉氨酶、膽紅素升高，電解質紊亂，營養指標下降（詳細實驗室指標變化見表1），予胃鏡下置入空腸營養管行腸內營養支持（主要處方內容：低脂+谷氨酰胺+益生菌，250 ml，每日3次，可提供熱量560 kCal/d，蛋白質25 g/d），繼續予腸外營養并停用脂肪乳劑。8日，

患者出現腹瀉，胃液引流量較多（約2100 ml/d），予調整腸內營養方案（烤米+低脂+整蛋白+谷氨酰胺+益生菌+鹽，300 ml，每日3次，提供熱量720 kCal/d，蛋白質37 g/d），持續胃管引流減壓，隨胃腸耐受情況逐漸增加腸內量及營養密度。

術后第81日，患者整體情況好轉，每日2 ～ 3次成形灰黃色大便，胃液引流量減少，予胃引流管每日夾閉3 h開放1 h，逐漸增加腸內營養至1500 ml/d（烤米+整蛋白+低脂+短肽+蛋白粉+谷氨酰胺+益生菌，500 ml，每日3次，提供熱量1785 kCal/d，蛋白質90 g/d），減少腸外營養量。術后第89日，予拔除胃引流管，逐漸增加腸內營養熱能及蛋白質等營養（配方同前，提供熱量1910 kCal/d，蛋白質97 g/d），停用腸外營養。術后第109日，患者無發熱及胃腸道癥狀，各項感染指標及營養指標正常，可經口進食少量米糊和白粥，繼續予腸內營養支持。術后第120日，患者經口進食逐漸增加，可進食云吞和半碗米飯，體質量增加至42.8 kg，予拔除空腸管后出院。

討論

脊柱側彎矯正術后并發SMAS的發病機制如下：首先，在脊柱矯形術后，脊柱伸直、軀干部拉長，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的間隙由寬敞變為狹窄，導致十二指腸受壓;第二，隨著脊柱側彎的矯正，Treitz韌帶會產生緊張上提，有可能造成十二指腸受壓梗阻;第三，脊柱側彎矯正后，腹壁由松弛變為緊張，再加上患者術后通常使用石膏背心固定，更加會導致本來受壓的十二指腸進一步出現梗阻癥狀;第四，患者體質量下降、內臟脂肪減少，導致腸系膜上動脈與腹主動脈之間的脂肪墊減少，從而夾角減小壓迫十二指腸。

脊柱側彎矯正術后的患者若出現腸梗阻癥狀時，應該考慮SMAS。SMAS首選保守治療，可指導患者進食易消化的食物，少食多餐，切忌暴飲暴食和刺激性食物。餐后宜變換體位，采取仰臥位或膝肘位。如癥狀嚴重的患者，嘔吐癥狀明顯，胃液持續潴留，可先予禁食、持續胃腸道減壓、全腸外營養支持。當患者嘔吐和胃潴留癥狀減輕時，可開始予腸內營養聯合腸外營養支持。

腸外營養支持最好使用全合一三升袋配方，提供充足非蛋白熱能、氮、電解質、維生素及微量元素，安全耐受好。提高營養液的能量可以改善患者的負氮平衡，增加腹膜后脂肪含量，擴大腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角，從而改善SMAS[2]。而通過空腸管給予腸內營養，選用低脂類和短肽類營養素，并加入益生菌和谷氨酰胺，有助于腸道吸收、改善炎癥反應和調節腸道菌群。早期使用腸內營養可促進胃腸道功能的恢復，減少腸道菌群的移位[3]。

本例患者在術后初期腹脹、嘔吐、胃潴留癥狀嚴重，且伴有嚴重的營養不良和低蛋白血癥，無法經口進食進行腸內營養支持。因此我們采用持續胃腸減壓和腸外營養支持。在癥狀減輕后，開始聯合使用腸內營養與腸外營養支持，并根據患者胃腸道癥狀調整腸內營養液配方，選用低脂和谷氨酰胺配方減輕胃腸道刺激和改善炎癥反應，后根據患者耐受情況改為整蛋白、低脂、短肽、谷氨酰胺、益生菌配方增加能量。早期使用腸內營養也有助于糾正腸道菌群失衡、提高患者免疫力、降低機體炎癥反應[4]。隨著腸道功能的改善，逐漸增加腸內營養的量和營養密度，減少腸外營養直至停用。患者的體質量、血紅蛋白和白蛋白等營養指標及CRP感染指標明顯改善，而且反復的低鉀血癥也得到改善。3個月后，患者可開始經口進食，大小便正常，逐停用腸外營養支持并增加腸內營養液供給量，患者營養指標恢復正常。

人體腸道有著龐大的細菌族群，是人體內細菌分布最多的場所。在正常生理情況下，人體腸道內定植的有益菌、有害菌和中性菌，以適當的比例維持著動態平衡，與人體組成微生態環境。若機體受到一些外界刺激，腸道的菌群比例就可能會發生變化，從而導致腸道菌群失衡[5]。脊柱矯正術后的患者發生腸道菌群失衡有以下原因：第一，術前腸道的準備會大量降低腸道菌群的數量;第二，手術的刺激、術后感染和抗生素的使用可直接破壞腸道的定植抗力，影響菌群類型導致菌群失衡。第三，麻醉因素，術后胃腸道并發癥如嘔吐、腹瀉以及術后禁食和持續胃腸道減壓都會導致胃腸道功能減退，進一步惡化腸道生態菌群的穩定性。

我們給本例患者的腸內營養配置液內加入益生菌2 ～ 4 g/d（每克含50億個菌落形成單位活性益生菌，包含嗜酸乳桿菌、長雙歧桿菌、副干酪乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、發酵乳桿菌、瑞士乳桿菌、嗜熱鏈球菌）。在腸內營養中加入益生菌，不僅可以增加腸道有益菌的數量使之容易在腸道發生定植，其中的乳酸菌還會釋放乳酸，保護及改善腸道微生態環境。另外，益生菌還可以誘導機體免疫細胞的活化和降低炎癥因子的水平，從而改善免疫功能、加快切口愈合、降低感染的發生[6]。另一方面，該患者的腸內營養液中加入了谷氨酰胺（15 g/d），可幫助改善腸道免疫功能、穩定腸道菌群平衡、抑制炎癥及應激反應[7]。總之，早期聯合使用益生菌、谷氨酰胺和腸內營養對術后患者的腸道菌群穩定、腸道免疫功能的提高、改善免疫功能及全身炎癥反應安全性高且有顯著療效，值得在今后的臨床中推廣使用。

對于脊柱側彎術后并發胃腸道功能紊亂及營養不良病例，采用腸內營養聯合腸外營養治療及調整腸道功能的方法效果顯著，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

[1] Sabbagh C， Santin E， Potier A， Regimbeau JM. The superior mesenteric artery syndrome： a rare etiology for proximal obstr-uctive syndrome. J Visc Surg，2012，149（6）：428-429.

[2] Takehara K， Sakamoto K， Takahashi R， Kawai M， Kawano S， Munakata S， Sugimoto K， Takahashi M， Kojima Y， Fukunaga T， Kajiyama Y， Kawasaki S. Superior mesenteric artery synd-rome improved by enteral nutritional therapy according to the controlling nutritional status score. Case Rep Gastroenterol，2017，11（3）：729-735.

[3] 公丕欣. 加速康復外科理念在特重燒傷患者營養支持中的應用研究. 中華護理教育， 2014，11（6）： 454-456.

[4] 朱永建， 舒建昌，陳健鑫，黃海鋒. 急性胰腺炎的營養支持治療研究進展.新醫學，2018，49（3）：145-149.

[5] Russell SL， Gold MJ， Hartmann M， Willing BP， Thorson L， Wlodarska M， Gill N， Blanchet MR， Mohn WW， McNagny KM， Finlay BB. Early life antibiotic-driven changes in microbiota enhance susceptibility to allergic asthma. EMBO Rep，2012，13（5）：440-447.

[6] 尹玉花. 早期腸內營養聯合益生菌對重癥急性胰腺炎患者的療效. 臨床醫藥文獻雜志（電子版）， 2016， 3（18）： 3703-3704.

[7] Fan J， Wu J， Wu LD， Li GP， Xiong M， Chen X， Meng QY. Effect of parenteral glutamine supplementation combined with enteral nutrition on Hsp90 expression and lymphoid organ apoptosis in severely burned rats. Burns，2016，42（7）：1494-1506.

（收稿日期：2019-07-12）

（本文編輯：楊江瑜）