護士第二受害者支持現狀及與醫院患者安全文化的關系研究

陳貴儒,孫慧敏,黃蓉蓉,丁曉敏,李潔莉,潘世華

經歷患者安全事件后受到與事件相關創傷的醫務人員被稱為第二受害者[1]。關注并支持第二受害者是醫院管理者促進患者安全的重要措施之一，對促進第二受害者復蘇，提高臨床照護質量，改善患者結局有積極的作用[2-4]。國外研究顯示，第二受害者痛苦和支持受到多因素影響，其中醫院患者安全文化被認為是重要的影響因素[5-6]；良好的患者安全文化被認為是一種環境催化劑，能增加對第二受害者的支持，減輕其創傷，從而成為重要的第二受害者保護屏障[7]。目前，我國醫院管理者對第二受害者的認識尚不足，缺乏關心和支持第二受害者的意識[8]。護士是第二受害者高危人群，研究顯示，我國護士作為第二受害者，缺乏應對事件不良影響的能力和對策，面臨嚴重的身心健康問題和職業痛苦，其中對被調查、被處理的擔心較突出，缺乏可靠的組織支持[9-11]。鑒此，本研究對護士第二受害者支持及醫院患者安全文化現狀進行調查，并分析兩者的關系，以探討符合我國文化背景的第二受害者支持路徑，為護理管理實踐及進一步研究提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2018年10月至2019年1月，采用方便抽樣法抽取我國湖北省、四川省、貴州省6所三級甲等綜合醫院護士為研究對象進行網絡問卷調查。納入標準：取得護士執業資格證，從事臨床護理或管理工作，自愿參加本研究。排除標準：未經歷不良事件，實習、進修護士。

1.2研究工具

1.2.1醫院患者安全文化調查問卷(Hospital Survey on Patient Safety Culture) 此問卷由美國衛生保健研究和質量機構組織開發[12]，主要用于醫院患者安全文化評估[13]。本研究采用肖瑤[14]修訂的版本，包括12個維度(科室監管者的期望和促進安全的行動、組織學習和持續改進、同科室內團隊合作等，共42個條目)和2個單獨變量(患者安全等級和不良事件報告的數量，共2個條目)。維度所屬條目均采用Likert 5級計分法，從非常不同意或從不(1分)到非常同意或總是(5分)，總分42～210分，維度得分為所屬條目得分的平均值，得分越高表示對患者安全文化認知水平越高。問卷Cronbach′s α系數為0.825。

1.2.2第二受害者經驗及支持量表(Second Victim Experience and Support Tool) 該量表由Burlison等[15]研制，用于測量第二受害者痛苦及支持質量，適用于直接提供患者照護的健康照顧者(醫生、護士、藥劑師等)。本研究采用作者前期漢化修訂的量表[16]，包含7個維度、2個結局變量，共計29個條目，量表總Cronbach′s α系數為0.892。采用Likert 5級評分法，從非常不同意(1分)到非常同意(5分)，總分29～145分，得分越高說明第二受害者痛苦程度越高，得到的支持程度及質量越低。本研究使用該量表4個維度測量第二受害者獲得的支持水平：同事支持(4個條目，如“和同事討論發生了什么使我感到解脫”，“我的同事并不關心這些事件帶給我的影響”等)，上級支持(4個條目，如“我的上級的回應是公平的”，“我的上級責備了個人”等)，機構支持(3個條目，如“我的機構關心這些被卷入事件者幸福的意識還不強”等)和非工作相關支持(2個條目，如“來自于好朋友與家人的關愛使我能夠從這些事件中恢復過來”等)。支持總分為13～65分。

1.2.3研究對象一般資料問卷 由研究者自行設計，包括護士的年齡、性別、學歷、婚姻狀況、職稱、職務、用工形式、科室、職業生涯經歷不良事件次數等。

1.3預調查 通過便利抽樣法，選擇符合納入排除標準的研究對象24人進行預調查，得出問卷填寫的時間為147～1 787 s。通過預調查，護士能理解量表條目、選項，并完成填表過程。

1.4資料收集 取得各醫院護理部知情同意后，研究者將網絡電子問卷(問卷星)鏈接發給護理部負責人，由護理部通過院內微信群向各臨床科室護士發放，護士點擊鏈接填寫問卷。問卷使用統一指導語，要求填寫時間>150 s,1周內完成并提交。問卷收回后進行編號，雙人復核。共收回問卷4 333份，剔除問題問卷1 436份(45份答題時間少于150 s，5份疑為非護理人員，287份答案不符合邏輯或客觀事實)，1 099份問卷無不良事件經歷。有效問卷2 897份(護理人員報告職業生涯至少經歷1次不良事件)。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理及分析，行統計描述、Pearson相關性分析及多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士一般資料 2 897人中，女2 775人，男122人；年齡20～60(29.77±6.59)歲。工齡0.5～40年，中位工齡6年；婚姻狀況：已婚1 120人，未婚1 731人，其他46人；文化程度：大專及中專593人，本科以上2 304人；職稱：護士862人，護師1 479人，主管護師441人，副主任護師以上115人；職務：護士2 527人，護士長助理/教學組長172人，護士長/副護士長以上198人；用工形式：合同聘用制2 086人，人事代理制363人，正式編制448人；科室：內科933人，外科779人，婦產科185人，兒科221人，門/急診209人，手術室/麻醉科147人，腫瘤科196人，重癥科182人，其他45人。

2.2護士第二受害者支持得分 第二受害者支持總分為(30.91±6.75)分，條目均分為(2.38±0.52)分。各維度得分分別為同事支持(2.41±0.62)分,上級支持(2.25±0.71)分,機構支持(2.57±0.68)分，非工作相關支持(2.29±0.92)分。

2.3護士對患者安全文化認知得分及與第二受害者支持的相關性 見表1。

表1 護士對患者安全文化認知得分及與第二受害者支持的相關性(n=2897)

注：*P<0.01。

2.4護士第二受害者支持的多因素分析 以同事支持、上級支持、機構支持、非工作相關支持分別作為因變量，以護士一般資料及患者安全文化認知各維度得分作為自變量，為控制人口學變量等混雜因素的影響，分別通過3個步驟構建多元線性回歸模型，第1步將人口學變量引入各回歸模型；第2步將人口學變量及患者安全文化各維度同時引入各回歸模型；第3步將第2步中標準回歸系數前6位的自變量(因患者安全文化有12個維度，考慮到對變化的解釋程度最優，又不需要納入太多的自變量，第3步只選出重要的6個維度變量構建模型，結果發現模型3對因變量變化的解釋程度與模型2的結果相近，說明未納入的自變量對總體變化的解釋作用不大)。結果見表2、表3。

表2 不同模型多元線性回歸方程擬合程度 R2

3 討論

3.1護士第二受害者支持現狀分析 研究結果顯示，護士第二受害者支持各維度得分高于美國學者報告的結果[15]，與韓國學者報告的結果[17]較接近。徐晶等[9]的研究顯示，第二受害者有典型的無助感、無力感，急需構建第二受害者支持項目。金玉梅等[11]的研究顯示，護士作為第二受害者，經歷身心不安的負性體驗，艱難時刻缺乏有效應對策略，擔心被調查和處理，僅得到個別同事的關心。說明我國護士的第二受害者支持水平相對較低，得到的正式和非正式的支持非常有限，需予以關注。目前，我國各醫療機構尚未形成正式的組織支持，來源于同事、上級、機構、家

人或朋友的支持可能嚴重不足，并且受到多因素的影響。表1結果顯示，護士對患者安全文化認知總分與第二受害者支持總分呈負相關，說明護士對患者安全文化認知水平越高，經歷患者安全事件后得到的支持水平和質量越高。國外研究顯示，醫院患者安全文化影響護士的第二受害者體驗，其中懲罰性文化是重要的主導因素，是組織支持不足的證據[7,18]。創建以第二受害者為核心的患者安全文化，有利于醫務人員應對患者安全事件和事件相關創傷[4]，有利于第二受害者復蘇和積極成長。因此，提高護士作為第二受害者對醫院患者安全文化的認知水平是重要的第二受害者支持策略。我國醫院管理者和政策制定者對第二受害者支持問題尚缺乏重視，護士經歷患者安全事件后缺乏法律和制度層面保護，缺乏正式的，及時、有效的組織支持。因此，管理者應當重視醫院患者安全文化建設，努力構建以支持第二受害者為目標的，開放性、支持性的醫院文化環境，確保員工得到有力的組織支持，以促進患者安全。

3.2醫院安全文化認知對第二受害者支持的影響

3.2.1同科室團隊合作 研究結果顯示，同科室團隊合作是第二受害者同事支持、上級支持、機構支持、非工作相關支持的共同影響因素(均P<0.01)，提示科室同事之間良好的支持、尊重和合作氛圍，對提高第二受害者的支持體驗有積極的作用。然而，我國尚未形成正式的同事支持氛圍，護士作為第二受害者，難以主動尋求支持，可能與護士經歷不良事件后受到同事歧視，事件相關信息不良傳播，護士更希望保守秘密等因素有關。并且，我國醫療機構尚未向護士提供獲取支持性資源的正式途徑；同時，醫院同事或員工缺乏支持第二受害者相關技術和能力，尚不具備形成同事支持的條件。國外研究顯示，同事支持是最有效的第二受害者支持資源之一，是第二受害者最希望獲得的支持形式；同事支持具有良好的及時性、同理心、信任基礎，能夠在不良事件發生后，迅速識別第二受害者支持需求并提供最基本的支持[2,4]，能夠幫助第二受害者克服“沉默”和“秘密”的障礙[19]。因此，以科室為基礎建立以同事支持為核心的第二受害者支持模式，逐步對醫院員工進行第二受害者支持技術培訓，形成基于尊重-合作-支持的工作環境，對改善我國護士的第二受害者支持體驗非常重要。

表3 影響護士第二受害者支持的多元線性回歸分析(n=2897)

注：同事支持，調整R2=0.306;F=214.094，P=0.000。上級支持,調整R2=0.360；F=272.443，P=0.000。機構支持,調整R2=0.270；F=179.912，P=0.000。非工作相關支持,調整R2=0.090；F=48.922，P=0.000。

3.2.2不良事件報告頻率 研究結果顯示，不良事件報告頻率是第二受害者同事支持、上級支持、機構支持、非工作相關支持的共同影響因素(均P<0.01)，提示報告不良事件次數越多，護士獲得的第二受害者支持水平越高，可能與護士報告不良事件后，得到學習和改進的機會，及時應對事件的不良后果，緩解了對患者的負罪感等因素有關。有學者認為，積極鼓勵醫務人員上報不良事件，能夠避免第二受害者在“沉默”中受到傷害，并且使第二受害者在主動參與患者安全持續改進的過程中獲得支持[20]。因此，提高不良事件報告頻率是重要的第二受害者支持策略，醫院管理者應鼓勵臨床護士主動上報不良事件，并且簡化事件報告相關流程，鼓勵護士主動參與醫院質量持續改進活動，向第二受害者提供公開、正式的組織支持。但是，本研究結果僅審查了不良事件上報的3種情況(錯誤在對患者造成影響之前已經發現并糾正，錯誤發生但對患者沒有潛在的危害，錯誤發生可能對患者有潛在傷害但實際沒有)，與我國醫療機構現行的不良事件分級定性標準和實際不良事件報告現狀有一定的差異，可能使研究結果有一定局限性。

3.2.3不同層級的組織支持影響因素不同 研究結果顯示，第二受害者不同層級組織支持(同事支持、上級支持、機構支持)還分別受到獨特因素影響。①同事支持還受到科室監管者的期望和促進安全的行動、差錯的非懲罰性反應等因素的影響，可能與科室管理者重視不良事件的上報、分析、責任認定等的管理風格，導致科室員工對被卷入護士的支持不足有關。②上級支持還受到科室監管者的期望和促進安全的行動、組織學習和持續改進、開放性溝通等因素的影響，可能與護士在事件發生后感受到來源于上級的不公平或不恰當的對待和針對個人的責備等因素有關[15]，提示管理者需要轉變領導風格，構建開放、透明、公正的，非懲罰性的組織文化。③機構支持還受到開放性溝通、不同科室間合作等因素的影響，可能與醫院不良事件溝通管理制度不完善，缺乏良好的跨科室合作機制等因素有關，提示醫院管理者應當向第二受害者提供與權威專家進行開放性溝通交流的平臺[2]；管理者應當逐步建立并規范醫院跨科室合作機制，為臨床護士提供有力的制度保障。④從表3可以看出，醫院患者安全文化可解釋護士第二受害者非工作相關支持總變異的9.00%(調整R2=0.090)，模型和數據擬合程度并不理想，可能與第二受害者非工作相關支持主要來源于朋友和家人有關，而這些“家人和朋友”可能只是醫院文化的間接接觸者；醫院患者安全文化通過影響這些“家人和朋友”，從而影響第二受害者的非工作相關支持體驗可能是不足的。然而，有研究顯示，向家人和朋友尋求支持可能是第二受害者尋求幫助的主要措施[21]。本研究同時納入多種因素，患者安全文化相應維度對非工作相關支持的影響仍存在，因此，應當予以關注。有研究顯示，醫務人員的家人介入患者安全事件，經歷家庭功能中斷和恐懼危機、被忽視和拋棄感等[22]，可能導致家庭支持不足。同時，醫務人員的家庭角色、家庭責任程度、地域和性別等因素可能影響其對非工作相關支持的體驗[23]。此外，可能存在其他重要的影響因素。因此，需開展更深入的相關研究，探討第二受害者對家人和朋友的支持的需求和看法。

4 小結

護士作為第二受害者得到的支持水平較低，對醫院患者安全文化認知可影響護士第二受害者支持水平，亟需予以關注。醫院管理者需提高患者安全文化影響第二受害者支持的認識，重視科室團隊合作建設，鼓勵不良事件上報，逐步構建基于同事-上級-機構的多層次、正式的組織支持體系，建立關心第二受害者幸福的支持性患者安全文化，以提高醫療護理質量，促進患者安全。本研究僅納入我國中西部6所三級甲等綜合性醫院，調查沒有進行系統抽樣，并且我國尚未形成正式的第二受害者支持氛圍，護士作為第二受害者的支持需求尚缺乏定性的研究證據，因此研究結果只能一定程度上解釋第二受害者支持的影響因素，具有一定的局限性。