領導-成員交換關系在變革型領導與護理差錯管理氛圍間的中介作用

于淼，王建輝，趙彩杰，劉學明，白鐵娟，李宇婷

醫療差錯事件是導致醫患矛盾的主要原因，并對社會和個人造成沉重負擔。護士在患者臨床治療過程中參與最多，因此他們在發現和報告差錯方面發揮著重要作用[1-2]。當工作過程中發生差錯時，出于自我保護等原因，人們經常選擇沉默[3]。護士發現差錯后能否積極主動上報, 關鍵在于科室是否積極倡導一種鼓勵護士進行分享、交流、學習差錯的差錯管理氛圍[4]。有研究顯示，領導風格的不同會導致不同的組織氛圍，進而會形成不同的差錯管理氛圍[5]。變革型領導善于鼓勵下屬探索并從錯誤中學習，這讓下屬感受到支持和鼓勵的氛圍，有利于促進差錯管理氛圍的形成[6]。良好的差錯管理氛圍，不但能鼓勵護士從差錯中學習，而且會在一定程度上減少差錯發生及不良后果。有研究證實，變革型領導能引發高質量的領導-成員交換關系(Leader-Member Exchange，LMX)[7-8]。基于領導-成員交換理論，變革型領導能與下屬建立良好的關系，滿足不同的需求，并激發形成良好的雙向關系，這些都會引發高質量的LMX。高質量的LMX會增加護士對管理者信任，促進護士對于差錯的學習意識和能力，進而有利于科室差錯管理氛圍的形成。由此推論，變革型領導可能會通過LMX對差錯管理氛圍產生影響。本研究嘗試探討變革型領導、LMX和差錯管理氛圍的關系，以期為形成積極的差錯管理氛圍，改善患者安全提供實證支持。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2019年2月選取唐山市4所三級甲等醫院的病區護士作為研究對象。納入標準：①持有護士執業資格證并注冊；②從事護理工作≥6個月；③自愿參加本研究。排除標準：①實習、進修護士；②因事假、產假、病假等不在崗。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1變革型領導量表 由李超平等[9]編制，包括德行垂范(8個條目)、愿景激勵(6個條目)、個性化關懷(6個條目)和領導魅力(6個條目)4個維度26個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)。得分越高，說明護士所感知護士長變革型領導的程度越高。本研究測得量表的Cronbach′s α系數為0.946。

1.2.1.2領導-成員交換關系量表 采用王輝等[10]結合中國國情修訂的量表，包括情感(4個條目)、忠誠(4個條目)、貢獻(4個條目)和專業尊敬(4個條目)4個維度16個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)。由護士評價與護士長之間的交換關系，得分越高，LMX質量越好。本研究測得量表的Cronbach′s α系數為0.926。

1.2.1.3差錯管理氛圍量表 選取van Dyck等[11]編制的差錯管理氛圍量表，本研究借鑒Cigularov等[12]的研究方法，選取量表的正向差錯管理氛圍，包括差錯學習(4個條目)、差錯處理能力(3個條目)、差錯思考(5個條目)和差錯溝通(4個條目)4個維度16個條目，采用Likert 5級評分法(1～5分)。本研究測得量表的Cronbach′s α系數為0.924。

1.2.2資料收集方法 調查前征得4所醫院護理部同意。其中1所醫院采用紙質版問卷，由經過統一培訓的3名調查員到各臨床科室發放并現場回收問卷。共收回問卷518份，符合填寫要求的為480份，有效回收率92.66%；另外3所醫院通過問卷星方式進行調查，由醫院護理部專人負責將問卷星二維碼發送給護士，調查對象按照問卷要求在1周內完成問卷填寫。共提交問卷420份，將答案不符合邏輯的問卷剔除，有效問卷397份。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，采用頻數、構成比、均數±標準差描述，行Pearson相關性分析；采用AMOS21.0建構路徑模型，用Bootstrap方法進行中介效應檢驗。

2 結果

2.1護士一般資料 護士877人，男19人，女858人；年齡21～58(33.87±6.92)歲，其中21～歲262人，31～歲387人，41～58歲228人；大專及中專135人，本科708人，碩士以上34人；護士150人，護師363人，主管護師327人，副主任護師以上37人；工作年限0.5～38(11.26±8.00)年，<6年233人，6～年275人，11～年105人，16～年128人，21～38年136人；內科333人，外科324人，婦產科88人，兒科21人，ICU 111人。

2.2護士感知的變革型領導、LMX、差錯管理氛圍得分 見表1。

2.3護士感知的變革型領導、LMX與差錯管理氛圍的相關性分析 變革型領導與差錯管理氛圍、LMX呈正相關(r=0.457、0.386，均P=0.000)，LMX與差錯管理氛圍呈正相關(r=0.397，P=0.000)。

2.4LMX在變革型領導與差錯管理氛圍之間的中介作用 Pearson相關性分析顯示，3個變量兩兩之間存在顯著相關，由此可以使用結構方程模型考察三者的中介作用。建立中介模型：變革型領導能夠正向預測LMX(β=0.45，P<0.01)；變革型領導對差錯管理氛圍有正向影響(β=0.39，P<0.01)；LMX能夠正向預測差錯管理氛圍(β=0.30，P<0.01)，即護士長的變革型領導越好，LMX水平越高，進而差錯管理氛圍越積極。模型適配度結果顯示，χ2/df=2.467(<5)，近似誤差均方根(RMSAE)=0.041(<0.08)，擬合度指數(GFI)=0.976，調整后擬合指數(AGFI)=0.964，規范擬合指數(NFI)=0.974，比較擬合指數(CFI)=0.984(均>0.9)，表示模型擬合良好，為進一步檢驗奠定了基礎。

表1 護士感知的變革型領導、LMX和差錯管理氛圍得分(n=877)

通過抽取2 000個樣本進行估計，如果95%置信區間不包括0，表示中介效應顯著[13]，結果見表2。表2結果顯示，總的間接效應值為0.134，說明LMX在變革型領導和差錯管理氛圍之間起部分中介作用(變革型領導對差錯管理氛圍的直接效應顯著)，間接效應在總效應所占的比例為0.134/(0.391+0.134)=0.2552，即變革型領導作用于差錯管理氛圍的效應有25.52%是通過LMX起作用。

表2 LMX在變革型領導和差錯管理氛圍間的中介效應

3 討論

3.1護士感知的變革型領導、LMX、差錯管理氛圍現狀分析 本研究顯示，護士感知的變革型領導處于中等偏上水平，與王亞亞等[14]的研究結果相似。說明護士長更多地表現出變革型領導風格，但仍有提升的空間。得分率最高的維度是個性化關懷，這說明護士對其科室的護士長對下屬的關心具有較強的認同感，在工作中關注護士的需求，能根據不同護士的特點和需要進行個性化培養；得分率最低的維度是愿景激勵，這提示護士長在管理過程中，應注重樹立共同奮斗目標，將領導者和下屬的目標統一到團隊目標中，為實現共同的目標而努力。本研究顯示，護士長與護士之間的LMX處于中等水平，得分率最高的維度是專業尊敬，這可能是由于護士長往往從臨床工作優秀的護士中選拔，他們的業務素養和專業素質較高；得分率最低的維度是貢獻，這說明目前護士長與護士之間的LMX質量不甚理想，護士認為護士長額外付出努力的意愿相對較低，提示護士長應注重與下屬的關系，通過改善自身領導風格，提高個人魅力等方式，與護士建立高質量的LMX。本研究顯示，護士感知的差錯管理氛圍處于中等偏上水平，與相關研究結果相似[15-16]。這可能與我國國家層面推行注重以人為本的系統管理、管理方式方法改進以及差錯報告系統的建立與完善有關。近年來，國家出臺的政策文件多次提及以醫療質量安全事故信息報告系統為切入點，科學管理醫療差錯，從而有效地改善了臨床差錯管理氛圍。

3.2LMX在變革型領導和差錯管理氛圍之間起部分中介作用 變革型領導、LMX與差錯管理氛圍三者間呈兩兩顯著正相關，符合中介效應檢驗的基本條件。本研究結果顯示，變革型領導正向影響差錯管理氛圍，LMX在變革型領導與差錯管理氛圍的關系中發揮中介作用，其中介效應占總效應的25.52%，即變革型領導可以通過提升彼此間LMX，促進差錯管理氛圍的改善。變革型領導是護士長通過讓護士意識到所承擔任務的重要意義，激發下屬的高層次需要，建立互相信任的關系，有利于護士長與護士建立良好的社會和情感聯系，并引發高質量的LMX。而LMX質量的好壞顯著影響護士對護士長的信任，如果護士缺乏對護士長的信任則會顯著阻礙護士對于差錯的學習意識和能力[17]，進而影響差錯管理氛圍的形成。這提示我國醫院護士長在日常管理實踐中，要重視自身領導風格對上下級關系的塑造作用和對差錯管理氛圍的影響。

綜上所述，護士感知的變革型領導、LMX與差錯管理氛圍均處于中等水平，LMX在變革型領導和差錯管理氛圍間起部分中介作用，變革型領導可通過LMX影響差錯管理氛圍。應從積極心理學的角度，重視護理管理者領導風格的塑造，改善護士與護士長的關系，為護士營造良好的差錯管理氛圍，以提高患者安全。本研究樣本均來源于同一地區三甲醫院，不能全面反映臨床護士的情況。今后可針對不同地區、不同級別醫院變革型領導、LMX、差錯管理氛圍情況進行研究，從而在組織層面制定相應的管理策略，營造積極的差錯管理氛圍，保證患者安全。