神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案的構建

胡英杰，陳曉敏，范春花，張焱，王來福，陳玲，蔡文智

神經源性膀胱患者均有不同程度的儲尿和排尿功能障礙[1]，上尿路損害是神經源性膀胱常見并發癥之一。據報道20%～80%的神經源性膀胱患者并發上尿路并發癥[2]。上尿路損害會引起腎衰竭，最后導致患者死亡。科學、可行的膀胱管理方案對延長患者生命，提高生活質量，改善經濟狀況有著重要的意義[3-4]。國內外有較多研究提出改善下尿路功能障礙癥狀，預防上尿路損害的措施，如清潔間歇導尿、膀胱功能訓練、盆底肌訓練等保守治療[1-5]，但這些研究的治療效果不顯著，而且各種治療的具體干預過程、頻率及時機存在較大的差異，至今尚未形成規范統一的上尿路損害風險管理方案。2018年3月至2019年1月，本研究以循證為依據，通過德爾菲法構建神經源性膀胱上尿路損害管理方案，旨在為防控神經源性膀胱患者上尿路損害提供參考。

1 對象與方法

1.1咨詢專家 選取11所三級甲等綜合醫院的20名護理專家。納入標準：①在康復科、泌尿外科、神經內科、神經外科、骨科、內分泌科工作10年以上，在神經源性膀胱領域積累了豐富的實踐經驗；②本科以上學歷；③重視并且積極參與本研究；④中級以上職稱。16名專家完成2輪函詢，男3名、女13名，年齡36～55(42.19±5.33)歲。學歷：本科6名，碩士6名，博士4名。職稱：主任護師4名，副主任護師7名，主管護師5名。科室：康復科6名，泌尿外科3名，神經內科2名，神經外科2名，內分泌科1名，骨科2名。工作年限13～30(20.44±4.86)年。

1.2方法

1.2.1成立課題小組 由康復科專家(醫生2名，治療師2名)4名、康復護理人員3名、泌尿外科護士1名、統計學專家1名、循證護理專家2名、研究生3名組成課題小組。其中高級職稱8名，中級職稱3名。課題小組成員主要負責文獻檢索、質量評價、各級評價指標的商討和確定，編制專家咨詢問卷.并對專家提出的意見和結果進行整理、分析、討論和修改。

1.2.2基于循證方法初擬神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案 以循證方法為基礎，根據研究主題和具體問題檢索文獻，按照6S證據資源金字塔模型[6]自上而下，檢索Uptodate、Cochrane Library、PubMed、Embase、Medline、Web of Science、中國知網、萬方數據、中國生物醫學文獻服務系統9大數據庫中關于神經源性膀胱上尿路損害管理相關領域的臨床實踐指南、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及原始研究。檢索時限為建庫至2018年7月。嚴格按照納排標準篩選文獻，對符合納排標準的文獻進行質量評價。篩選出文獻17篇，其中指南2篇[2，7]，系統性評價5篇[8-12]，原始隨機對照試驗(RCT)研究5篇[13-17]，類實驗研究4篇[18-21]，觀察性研究1篇[22]。對納入文獻進行證據匯總，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統(2014)[23]，對納入的證據進行評價及等級劃分，納入B級推薦以上證據(其中A級8項，B級12項)。在此基礎上再結合神經源性膀胱上尿路損害的發生機制，初步擬訂神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案，包括4個一級指標，11個二級指標、32個三級指標。

1.2.3專家咨詢 根據初擬的神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案設計專家咨詢問卷。內容包括：①專家邀請函，說明研究背景與目的；②專家一般情況調查表，包括學歷、職稱、職務、工作年限等；③問卷主體部分，由指標及其分值組成，請專家對項目的重要性作出判斷，依據Likert 5級評分法，從“非常重要”到“很不重要”分別賦予5～1分，每項均留有空白欄及備注，供專家填寫修改意見；④專家對該領域的熟悉程度及判斷依據；⑤附錄提供分級證據總結和相關附件。本研究共進行2輪專家咨詢，問卷通過紙質問卷或電子郵件分發。2輪問卷間隔3周。指標篩選標準為指標重要性評分≥3.5分，且變異系數<0.25，同時結合專家建議，經課題小組成員討論后對條目進行修改、刪除或者增加。

1.2.4統計學方法 使用Excel2016、SPSS23.0軟件進行數據錄入及統計分析。計量資料采用均數、標準差、變異系數等表示，計數資料采用頻數、百分比表示。專家積極性用問卷回收率及有效率表示；專家權威性用權威系數(Cr)表示；對某條目判斷的一致性，用變異系數(CV)表示；所有條目意見的協調程度用肯德爾協調系數(Kendall′sW)表示，并進行顯著性檢驗，檢驗水準α=0.05。采用優序圖法建立矩陣圖, 確定一級指標權重，同時依據專家對二級和三級指標的重要性評分確定二、三級指標權重, 采用連乘積法確定其組合權重。

2 結果

2.1專家咨詢情況

2.1.1專家積極性 第1輪咨詢發放問卷20份，回收有效問卷19份，有效回收率為95.00%；第2輪專家咨詢發放問卷19份，回收有效問卷16份，有效回收率為84.21%。在第1輪咨詢中，12名(63.16%)專家提出修改調整意見和建議56條；第2輪9名(56.25%)專家提出調整意見和建議30條。

2.1.2專家權威程度 第1輪咨詢專家的熟悉程度系數(Cs)為0.86，判斷系數(Ca)為0.88，根據權威系數計算公式Cr=(Cs+Ca)/2，得出Cr為0.87；第2輪咨詢Cs為0.88，Ca為0.87，Cr為0.88。

2.1.3專家意見協調程度 見表1。

表1 專家意見協調程度

2.2神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案咨詢結果 2輪專家函詢后，根據專家意見，經過數據的統計和分析，研究小組按指標篩選標準刪除、合并或調整指標。刪除三級指標9條，如“留置導尿期間定時關閉和開放導尿管”、“每次間歇導尿，通過變換體位調整導尿管位置”、“盆底肌訓練”等；刪除1項二級指標“恥骨上膀胱造瘺”，有3名專家認為此措施增加了泌尿系感染的風險，且并發癥較多，如導管阻塞、血尿以及下尿道結石等，小組結合臨床實踐情況，予以刪除。增加二級指標“留置導尿”、“針灸療法”。增加三級指標3條，即“留置導尿適應人群”、“清潔間歇導尿導尿管的選擇”、“生物反饋電刺激”。調整二級指標1項，2名專家提出“執行飲水計劃”的主要目的是預防泌尿系感染，故將此項條目從“維持膀胱內壓在相對正常范圍內”移至“預防泌尿系感染”。修改三級指標2項，1名專家提出“觀察尿液的量、顏色、氣味”改為“觀察尿液有無渾濁、沉淀物、異味”；3名專家認為“Grede手法和Valsalva動作排尿”[7]并不適合所有神經源性膀胱患者，考慮到不恰當的膀胱管理方式會增加上尿路損害的風險，故修改成“Valsalva排尿和Grede手壓法及適應證：逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的尿潴留患者”。最終形成4個一級指標、12個二級指標、26個三級指標的神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案。見表2。

3 討論

3.1神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案具有較好的可靠性 本研究以循證方法為構建基礎，進行文獻檢索、文獻質量評價、證據匯總，再結合德爾菲專家咨詢，保證了方案設置的可靠性。在德爾菲專家咨詢中，專家的選擇關乎研究數據的科學性與可靠性。參與本研究的德爾菲咨詢專家來自全國11個省市，涉及醫療、護理、康復等專業方向，在專業領域具有一定的代表性。2輪專家咨詢的問卷回收率分別為95.00%、84.21%，分別有12名、9名專家提出文字性建設意見，說明專家對本研究的關注度和積極性較高。專家的權威程度越高，指標的可靠性越大，Cr>0.7說明結果比較可靠。本研究2輪咨詢專家的Cr分別為0.87、0.88。說明專家權威程度高，研究結果可靠。本研究第2輪專家的Kendall′sW值分別是0.421、0.340、0.344(P<0.05)，說明專家的協調程度好，專家意見趨于一致，預測結果可取。

表2 神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案指標

3.2神經源性膀胱上尿路損害風險管理方案方案具有較強的針對性 本研究管理方案的內容既能消除影響上尿路損害的危險因素，預防上尿路損害，又有利于改善膀胱功能。另外此管理方案對干預過程、干預頻率有詳細描述，可指導臨床規范執行此方案。本研究一級指標中“維持膀胱內壓在相對正常范圍”的權重(0.283)最高，清潔間歇導尿的權重最高，說明上尿路風險管理中維持膀胱內壓在相對正常范圍非常重要，且清潔間歇導尿有舉足輕重的作用。清潔間歇導尿被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法[2]，在臨床上廣泛使用，但是其中導尿間隔時間是影響治療效果的關鍵。間隔時間過長，膀胱儲尿過度，造成膀胱過度充盈膨脹，膀胱內壓力較大，可導致膀胱血流量減少和逼尿肌肌源性損害，進一步增加反流的風險[24-25]。而間隔時間過短，頻繁的尿管插入增加泌尿系感染的風險，而且膀胱沒有得到有效的膀胱舒縮功能訓練，影響膀胱功能的恢復和重建。本研究構建的神經源性膀胱上尿路風險管理方案中明確導尿間隔時間，為臨床實踐提供依據。一級指標中“預防泌尿系感染”的權重(0.262)排第2位，與國內外指南提出降低泌尿系感染發生率目的的結果相一致[2，7]。其中“執行飲水計劃、導尿術的護理、會陰部及尿道口的護理”權重較高。說明規范的護理操作以及標準化的流程非常重要，可以降低泌尿系感染的風險。規范的護理操作以及標準化的流程對降低泌尿系感染非常重要。此外，一級指標中“健康教育”權重(0.233)較高，其中“健康教育的方式和內容”所占的比重較大，患者的自我管理能力在神經源性膀胱護理中發揮著重要的作用，健康教育能加強患者的自我管理能力，從而提高患者依從性，降低并發癥發生率。

4 小結

本研究通過檢索上尿路損害風險管理的臨床證據，結合專家的臨床經驗，最終構建了神經源性膀胱上尿路風險管理方案，為神經源性膀胱患者上尿路損害風險管理提供依據。下一步將在臨床進行預試驗，在實踐中進一步調整和完善管理方案，使其科學性、實用性、操作性更強。