護理個案報告中護理問題在護理分類系統中的術語映射分析

饒堃，彭剛藝，劉雪琴，曾迎春，張茹欣，鐘一岳，黃添容

標準護理語言是一種護理人員之間能共同理解的共通語言，此語言主要用于描述照護活動。標準語言具有跨越單位溝通的特性，即使不同護理人員使用也能有相同的解讀與理解[1]。“十三五”期間，我國大力推進護理信息化建設，護理記錄電子化及臨床護理信息化決策將面臨新的挑戰[2]。護理記錄需透過共通的標準化護理語言才能符合跨病種、跨科別及跨院區的信息化交換模式。標準護理用語的目的在于提供一種系統化、標準化的方法來描述護理過程，通常包含數據集、分類學、術語及分類系統[3]。術語映射是確定術語間命名共性的有效方法，能促進護理語言的統一及發展[4]。目前國內文獻僅對國際各護理分類系統進行綜述介紹，尚無針對護理個案中的護理問題探討國內護士對護理分類系統的應用。本研究根據廣東省第9屆高級護理實踐大會獲獎的44份護理個案中的護理問題確立所采用的術語形式，與國際北美護理診斷(North American Nursing Diagnosis Association-International，NANDA-I)、奧馬哈系統(Omaha System，OS)、臨床照護分類系統(Clinical Care Classification, CCC)三大護理分類系統護理診斷進行映射，以了解我國護士書寫護理個案時表述護理問題的現狀，探索三大護理分類系統與我國護士表述護理問題的吻合程度，為開發適用于我國國情的本土化標準護理語言提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年廣東省第9屆高級護理實踐大會獲優秀護理個案獎的護理個案報告。護理個案由廣東省多家醫院的護士撰寫，大部分為專科護士。評委參照澳大利亞JBI循證衛生保健中心個案報告的真實性和質量評價工具[5]對參選的護理個案進行評價。在57份獲獎個案中選取符合納入、排除標準的44份護理個案。納入標準：①明確提出護理問題；②護理問題針對患者本身；③護理問題的提出在個案中有明確根據。排除標準：提出的問題僅與患者相關，而非針對患者自身存在的問題。44份護理個案共有326條護理問題。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1NANDA-I 于1982年由北美護理診斷學會命名，強調護士應用護理程序，有系統地評估、分析及判斷原因，從而列出可能的護理診斷。NANDA-I每3年修訂1次，每個使用者都可以提出基于明確循證證據的新護理診斷，經北美護理診斷發展委員會(Diagnostic Development Committee, DDC)投票通過便可增加在新的修訂本。本研究參照映射的版本是第10版NANDA-I(2015～2017)的中文版[6]，共收錄235個護理診斷，分屬13個領域、47個類別。

1.2.1.2OS 于1970年由美國奧馬哈市專門提供家庭與社區健康服務的居家訪視護士協會(Visiting Nurse Association, VNA)研發,其問題分為環境、心理社會、生理、健康相關行為4個領域，共42個問題。修飾語分為兩部分：其一是個人的、家庭的、社區的，其二是健康促進的、潛在的、現存的[7]。本研究參照映射的為中文版OS(2011)[8]。

1.2.1.3CCC 用此照護分類系統可評價接受護理照護的患者分類與患者資源需求。主要編碼系統是以國際疾病分類第10版(International Classification of Diseases, ICD-10)為基礎，含182個護理診斷(59個主分類和123個次分類)[9]。本研究參照映射的中文版是由中衛護理信息管理研究院翻譯的2.0版[9]。

1.2.2資料收集方法 由于護士評估患者病情有緩急的區別，一般遵循“立即需要解決——現存亟待解決——潛在發生的風險”的順序；而疾病本身在癥狀上有表(僅通過表面的癥狀特征就能觀察)和里(憑借各種工具進行專科的測量與評價)的區別。根據病情的緊急性、癥狀表現的隱蔽性及病案中護士確立問題依據的多維度根因分析，參考NANDA-I護理診斷修飾詞的現存性、癥候群、健康促進、安適性、潛在危險性5種分類[10]，以護理焦點作區分，將護理問題分為疾病、癥狀、功能、健康形態、風險5類[11]。由2名對護理診斷熟悉及有一定護理信息學基礎的護理專家(博士、碩士各1名，從事護理教育)、1名碩士在讀學生(曾在中國臺灣修讀護理信息化語言相關課程，取得該地區護理資訊師資格認證)采用雙人背靠背的方式對護理問題進行分類及術語映射。如2名研究者對護理問題分類或術語映射意見不一致，由第3者判定。術語映射是指從一個術語系統到另一個術語系統中最相似概念的表達方式，例：在個案編號3中條目編號15表述為“生活自理能力缺陷”的護理問題，NANDA-I表述為“自我照顧能力缺失”，OS表述為“現存的不能完成自我照顧的活動”，CCC表述為“自我照顧能力缺乏”。該條目表述的護理問題定義為維持日常自我生活能力的不足，與NANDA-I、OS、CCC定義一致，均能在三大護理診斷分類系統中映射。

1.2.3統計學方法 采用Excel軟件建立數據庫，使用SPSS20.0軟件進行數據處理。呈偏態分布的計量資料采用中位數(M)及四分位數(P25，P75)描述；計數資料用頻數、百分比表示,采用Fisher確切概率法比較組間差異，兩兩比較采用McNemar卡方配對檢驗，檢驗水準α=0.05；用標準化殘差絕對值(δ)比較組內差異，δ≥3表示差異有統計學意義。用Kappa檢驗比較一致性，Kappa值>0.80表示二者一致性非常好，0.61～0.80表示二者一致性較好，0.41～0.60表示二者的一致性為中等，0.21～0.40為二者一致性勉強接受，<0.20表示二者幾乎沒有一致性。

2 結果

2.1護理個案基本資料 44份護理個案中，涉及社區護理及公共健康衛生、普通外科護理各5份(占11.4%)，骨科護理3份(6.8%)，術中護理2份(4.5%)，內科、精神健康、兒科及新生兒、老年、心臟CCU護理各4份(占9.1%)，助產及婦產母嬰護理各3份(占6.8%)，護理教育及科研、急癥護理各2份(占4.5%)，危重癥、健康護理及衛生管理各1份(占2.3%)。44份護理個案共有326條護理問題，每份護理個案護理問題數為1～19條，均數為7.4，中位數為6(5，9)。采用PES(Problem-Etiology-Signs and Symptoms,問題-病因-體征和癥狀)模式158條(48.5%)；PE模式77條(23.6%)，PS模式71條(21.8%)，單純只有問題20條(6.1%)。

2.2護理問題在三大護理診斷分類系統的術語映射分布 326條護理問題不同類別在三大護理分類系統的術語映射中映射缺失、單個系統映射、映射重合的分布，見表1。

表1 護理問題按分類在三大護理診斷分類系統的術語映射分布

注：不同分類的術語映射分布比較，P=0.000(采用Fisher確切概率法)。

2.3術語映射在三大護理分類系統的兩兩比較 見表2。

表2 護理問題在不同分類系統中的配對卡方檢驗與Kappa一致性檢驗

2.4護理個案中出現頻率排序前10的護理問題 見表3。

表3 護理個案中出現頻率排序前10的護理問題(n=44)

注：護理問題表述參照NANDA-I(2015～2017)中文版。

3 討論

3.1護理個案應用護理診斷術語的情況 盡管NANDA-I在國內的護理院校教材中是護理診斷確立的主要參考，但本次所選護理個案的護理問題能與NANDA-I術語映射僅占61.0%。有研究顯示，歐洲護士普遍參與學習國際護理實踐分類(International Classification for Nursing Practice, ICNP)，其在護理個案中表述護理問題采用NANDA-I術語占80%[12]。存在差距可能與中國大陸有關北美護理診斷的知識更新慢，護理教材只是在每種疾病類型中列出可能的護理診斷等有關[13]，且NANDA-I相關知識的學習系統性不夠；也有可能是思維模式和地域文化差異，國內護士面對NANDA-I分類系統無法找出相對應的術語表達要反映的護理問題。本研究護理個案中的護理問題分別與OS和CCC映射占比為44.2%和58.9%。2012年，奧馬哈系統被推薦應用于高級護理實踐引入中國護理研究生規劃教材[14]，對奧馬哈系統的應用受到學界關注，主要探索性應用于慢病照護和家庭訪視[15]。CCC自提出以來，在國外已被廣泛應用于臨床護理實踐、護理管理及護理教育方面，但國內未有文獻表明在推廣應用[16]。

3.2疾病類護理問題映射結果 從表1、表2可以看出，在三大護理分類系統中，能反映疾病類問題依次是OS>CCC>NANDA-I。護理問題映射三大護理分類系統的分布差異有統計學意義(P<0.01)。映射缺失的護理問題占比24.2%，其中疾病分類占45.5%。護理個案中一些以疾病為焦點與生理機能相關的護理問題，如二氧化碳潴留、血栓、血液循環障礙等，在三大分類系統中均存在映射缺失，可能與國內護士認為此類問題護士能參與決策有關，并在個案報告中反映了具體的護理措施與結局評價。當今提倡醫護一體化合作模式[17]，疾病診斷和護理診斷不應割裂，與醫療共同決策的臨床思維直接提出疾病本身問題。Lai等[18]指出，直接提出疾病問題的好處是能提醒護士關注癥狀相同但根因不同的護理問題。在臨床工作場中，無論是口頭交班，或是病歷書寫，醫生一般會使用“水腫”而非“體液容積過量”去描述病情，護理術語在醫護合作中如無法使用則會被孤立而失去現實的意義。OS與CCC較NANDA-I在疾病分類的護理診斷有更多的選擇(均P<0.05)。OS主要用于家庭和社區護理，優點之一是患者從醫院轉至社區治療，其術語更容易被臨床醫生以及其他跨學科保健團隊所理解，表示OS的術語體系不局限護理人員所應用。CCC的特點是提供更便于電子化護理記錄的一套護理分類實踐，其編碼結構類似ICD-10[19]，包含的疾病相關問題如糞便梗阻、內分泌改變、免疫改變、廢用綜合征等。Thoroddsen等[12]在2 171條護理診斷中發現有12%與NANDA-I映射缺失，其中大部分是疾病問題，特別是在住院時間越短，癥狀越急的急癥患者中，越難在NANDA-I術語系統中找到對應的診斷，這與本研究結果相近。

3.3癥狀、功能、健康形態、風險類護理問題 映射結果癥狀分類中，NANDA-I與CCC一致程度為100%；功能、健康形態及風險分類，NANDA-I與CCC的Kappa一致性系數均>0.61，表示有較好的一致性。CCC的研發來源于美國MEDCIN臨床知識庫的40萬條臨床術語[20]，而NANDA-I是美國護士協會(American Nurses Association, ANA)最早確立、應用最普遍的護理標準化術語，由于40萬條術語中護理領域以NANDA-I表達居多，因此CCC與NANDA-I語義表達相近。CCC表達為Fluid Volume Deficit，NANDA-I表達為Deficient fluid volume，其中文翻譯皆譯為體液不足，但CCC以F字母編碼體液，更易被臨床護士記憶及應用于電子護理記錄。在健康形態分類中，NANDA-I與CCC的術語表達較OS有顯著優勢(P<0.01),這可能與NANDA-I的理論體系來自Gordon 11項功能性健康形態和人類反應形態學[6]。而OS的理論體系來自Donabedian醫療質量模型，發展于紐曼系統理論，多數為動態情景[7]。326條護理診斷中，出現頻率最高的前3條護理診斷屬健康形態分類，可能與慢性病患者住院時間越長，相同的護理問題發生頻率越高有關[12]。風險分類中映射缺失占39.4%，標準化殘差絕對值為3，大部分潛在護理問題能在三大分類系統映射，仍有一部分風險類護理問題，如潛在并發癥范圍較廣，無法涵蓋。風險類護理問題的表述一般不要求遵循PES模式，但同樣被要求與病因相關[21]。

3.4建議 在美國，除非是專科護理師(Advanced Practice Nurse, APN)，普通護士不能開具醫療診斷，醫生根據醫學知識和理論執行診斷和治療，護士則根據護理知識和患者反應開具護理診斷和執行治療，醫療診斷和護理診斷存在一定界限[22]。鑒于中國國情，我國人口眾多，醫護資源緊缺，為提高護士的臨床評判性思維，改善護士在社會的職業地位，強調護士在臨床決策與治療中的重要作用，醫護間應加強溝通與合作，淡化醫療與護理的界限。建立一套便于醫護交流、易掌握、快速應用、可回溯的本土化護理標準術語，形成護理診斷-護理措施-護理結局閉環式的臨床護理決策系統，在當今信息化時代，這種需求越來越迫切。

4 小結

研究顯示，我國護士在護理個案撰寫中使用現有的護理分類系統的術語來表達護理問題的吻合程度并不高。國內護士提出以疾病為焦點的護理問題，無法在護理教材中參考NANDA-I找到相對應的護理診斷，NANDA-I在此類問題中實用性較低，OS與CCC能對部分提出的疾病類診斷進行映射，但護士普遍對這兩個系統缺乏認知。NANDA-I與CCC存在較好的一致性，可見分類系統間存在互相參考而非完全獨立存在。癥狀、功能、健康形態為焦點的護理問題，護士大部分參照NANDA-I系統的表達，NANDA-I作為目前唯一依據循證證據支持，每3年修訂一次[10]，仍然值得借鑒。本次研究樣本來自44份獲獎的護理個案報告，是護理個案中較高水平的代表。但本研究樣本量太小，護理問題存在較多口語表達，并無根據護理評估結果評判所確立的護理診斷是否正確，僅限于術語表達映射。建議通過映射方法，擴大樣本量作進一步研究。