應用β 腎上腺素能受體阻滯劑規范治療冠心病的中國專家共識

應用β 腎上腺素能受體阻滯劑規范治療冠心病中國專家共識組

有充分的循證醫學證據表明，β 腎上腺素能受體阻滯劑（β 受體阻滯劑）可顯著降低急性心肌梗死（AMI）患者全因死亡和心血管死亡風險，降低再梗死、猝死和心律失常發生率，也可有效減少穩定性冠心病（SCAD）患者心絞痛發作與不良心血管事件。國內外權威指南一致推薦，β 受體阻滯劑可作為無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）、SCAD以及合并心力衰竭、高血壓、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一線或首選藥物[1-7]。自2009 年發表《β 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識》[8]以來，β 受體阻滯劑在冠心病治療方面又積累了新的臨床證據。但來自中國的多項調查顯示，在AMI[9-10]、ACS[11-12]及SCAD[13-14]患者中，β 受體阻滯劑仍存在使用率低、劑量不足和長期依從性低的問題[15-16]。

主要原因是：（1）醫生因素：臨床醫生應用經驗相對不足，理念有待提高，尤其是對藥物使用時機和滴定目標（靶劑量與靶心率）不夠了解，擔憂靶劑量影響心率[14]，導致未能遵循指南[16]；（2）治療路徑：缺乏規范化且操作性強的使用流程[14]；（3）患者因素：患者耐受性[16-17]、健康教育差異[17]及對治療的顧慮[14]均會影響依從性；（4）藥物可及性：包括經濟負擔[17-18]、醫療保險覆蓋[16]等因素。

本共識組成員為來自冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常等不同領域的專家，經過三輪會議討論，并且書面征求專家意見，綜合梳理臨床證據和指南，結合中國臨床實踐經驗，針對臨床不同情況給予相應推薦并制定治療路徑。建議各級醫師應以循證證據作為臨床治療決策的基礎，同時結合個體化原則，實現β 受體阻滯劑的規范合理應用。

1 β 受體阻滯劑在冠心病治療中的循證證據、應用路徑及臨床推薦

1.1 急性冠狀動脈綜合征

1.1.1 ST 段抬高型心肌梗死

·若無禁忌證，血流動力學穩定，應盡早（入院24 h 內）應用β 受體阻滯劑

·每日評估血壓、心率等，并結合缺血癥狀發作情況和心功能，在不低于靶心率的前提下，盡快滴定至靶劑量或最大耐受劑量

·劑量調整應以靶劑量為標準，靶心率為55～60 次/min

·若住院期間未能達到滴定目標，出院后應在門診繼續滴定，建議患者在家規律監測血壓和心率

·應長期用藥，是冠心病二級預防的基礎藥物之一

薈萃分析、隨機對照試驗及注冊研究等顯示[19-41]，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期應用β 受體阻滯劑，可降低10.5%～36%的全因死亡風險，縮小15%的梗死面積，降低18%的再梗死風險，還可預防室性心動過速和心臟破裂等。

臨床應用推薦及原則：綜合國內外權威指南[3,42-44]、相關臨床研究與中國的臨床實踐，臨床應用推薦見表1。

表1 STEMI 患者的β 受體阻滯劑臨床應用推薦

所有STEMI 患者均屬于高危人群，應進行二級預防干預[43]，臨床醫生應關注STEMI 患者接受β 受體阻滯劑治療的用藥時機、滴定方案（心功能正常患者）及特殊人群用藥等[46]。STEMI 患者早期應用β 受體阻滯劑可降低猝死風險，改善臨床結局[19-22]。建議STEMI 患者在對禁忌證及臨床綜合情況評估后，在救護車上或急診室及時使用，并盡早（入院24 h 內）應用β 受體阻滯劑。

建議患者口服酒石酸美托洛爾25～50 mg/6～12 h起始[43]，2～3 d 內逐漸過渡至酒石酸美托洛爾2 次/d或美托洛爾緩釋劑型1 次/d，如可耐受，繼續滴定靶劑量（表2），比如，酒石酸美托洛爾200 mg/d 或美托洛爾緩釋劑型190 mg/d（卡維地洛6.25 mg，2次/d 起始，若能夠耐受滴定至25 mg，2 次/d）。國內常用β 受體阻滯劑的分類和不同β 受體阻滯劑之間的日劑量（mg）轉換請參考附表1 和附表2。

表2 常用β 受體阻滯劑的靶劑量

長期應用β受體阻滯劑可顯著降低死亡率[47-48]。因此，若無明確禁忌，建議應長期接受β 受體阻滯劑治療。

注意事項：對于有明確禁忌證、血流動力學不穩定或具有進展性心原性休克高危因素的STEMI 患者[如＞70 歲、收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞110 次/min 及其他低心排出量表現]，應避免應用靜脈β 受體阻滯劑，建議病情穩定后開始口服治療。口服β 受體阻滯劑的滴定過程也需考慮個體化治療。劑量滴定過程中結合肺淤血、心律失常類型等情況綜合考慮，監測心率在不低于靶心率的前提下，從小劑量起始逐漸滴定至靶劑量或最大耐受劑量并長期應用。

由于β 受體阻滯劑可延長房室結不應期，急性下壁心肌梗死患者應謹慎使用[44]。部分STEMI患者會新發竇性心動過緩，通常具有自限性，無需特殊治療，但在心動過緩消退前，需要暫緩應用β 受體阻滯劑。若有癥狀或血流動力學不穩定的嚴重竇性心動過緩，應考慮使用阿托品或臨時起搏治療[49]，在糾正后重新評估β 受體阻滯劑的應用。

1.1.2 非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征

·心絞痛發作頻繁、靜息性胸痛、心動過速、血壓較高的患者可考慮靜脈應用

·其他同STEMI 部分

非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）包括NSTEMI 和不穩定性心絞痛。β 受體阻滯劑用于NSTE-ACS 患者也有充分的循證醫學證據[19,26-27,42,50-54]。結合國內外權威指南[1,7,26]、相關臨床研究與中國的臨床實踐，臨床應用推薦同STEMI患者，余見表3。臨床應用主要原則同STEMI，應從小劑量起始用藥，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量，急性期后持續長期用藥。

表3 NSTE-ACS 患者的β 受體阻滯劑臨床應用推薦

1.1.3 急性冠狀動脈綜合征患者β 受體阻滯劑臨床應用路徑（圖1）

結合國內外指南及我國臨床實踐經驗，β 受體阻滯劑治療ACS 患者的劑量調整方案如下：以酒石酸美托洛爾為例，首次評估無禁忌證者，應盡早應用酒石酸美托洛爾25～50 mg/6～12 h；綜合患者臨床情況，2～3 d 內逐步滴定至靶劑量（見附表1）或最大耐受劑量等值（附表2）轉換，出院后定期隨訪。對于未能在院內調整至靶劑量的患者，需每周評估一次患者耐受情況（耐受性評價指標包括無癥狀性心動過緩、無癥狀性低血壓、無急性心力衰竭癥狀和體征等），加量至靶劑量或最大耐受劑量，并定期進行家庭監測與門診隨訪。

1.2 穩定性冠心病

·所有SCAD 患者，尤其是勞力型心絞痛患者，均應使用β 受體阻滯劑作為初始治療和長期治療

·既往有心肌梗死或左心室功能低下患者，應首選β 受體阻滯劑治療

·若患者耐受，調整β 受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在55～60 次/min

SCAD 患者接受藥物治療的目的是緩解癥狀和預防心血管事件，緩解心肌缺血的主要藥物包括β受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）和硝酸酯類藥物。β受體阻滯劑同時兼具兩方面的作用，能夠預防心肌梗死和心臟猝死，同時也能改善心絞痛癥狀和心肌缺血。只要無禁忌證，β 受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物[4]。相較于CCB，β 受體阻滯劑在控制心絞痛、減少心血管事件方面更有效，可以控制運動引起的心絞痛發作，改善運動耐受性，減少有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件，并且降低心肌梗死后和心力衰竭患者的死亡率[27,56-61]，是治療SCAD 的基石。

推薦所有SCAD 患者尤其是勞力型心絞痛患者[4,44]，只要無禁忌證，均應使用β 受體阻滯劑作為初始治療，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應優先使用，以控制心肌缺血、預防心肌梗死和改善生存率。若β 受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可選用CCB 類藥物或硝酸酯類藥物。目前臨床更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋劑型和比索洛爾。SCAD 患者β 受體阻滯劑臨床應用推薦見表4。

圖1 急性冠狀動脈綜合征患者β 受體阻滯劑臨床應用路徑

表4 穩定性冠心病患者的β 受體阻滯劑臨床應用推薦

主要原則同STEMI 和NSTE-ACS[8]。個體化劑量起始，若患者能夠耐受，逐漸遞增至靶劑量或最大耐受劑量，使靜息心率控制在55～60 次/min[4,8,66]。

多部指南均強調β 受體阻滯劑應早期足量、長期應用，并強調劑量管理[4,64,67]。研究證實，長期β受體阻滯劑治療耐受性良好，減少缺血負擔，并提高左心室功能障礙及心肌梗死患者的生存率[63]。穩定性心絞痛緩解期β 受體阻滯劑的長期使用，建議實施分層管理：（1）ACS 后伴左心室射血分數（LVEF）≤40% 等高危人群，建議β 受體阻滯劑長期治療[67]；（2）ACS 后LVEF正常的人群，應持續用藥≥3 年，劑量達標至靶劑量（附表1）[64]。SCAD 患者β 受體阻滯劑臨床應用路徑參見圖2。

圖2 穩定性冠心病患者β 受體阻滯劑臨床應用路徑

1.3 微血管性心絞痛

·β 受體阻滯劑是微血管性心絞痛的一線治療

β 受體阻滯劑是微血管性心絞痛（MVA）的一線治療藥物[62]。MVA 的治療目標是改善冠狀動脈血流量和（或）減少心肌氧耗，包括糾正心血管危險因素，以及炎癥狀態、雌激素缺乏、高腎上腺素能活性等情況[68]。

目前尚缺乏大規模隨機臨床研究證據，因此建議從經典的抗缺血藥物開始，包括β 受體阻滯劑、CCB 和短效硝酸酯類藥物。若癥狀持續，可聯合二線藥物，如雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定、長效硝酸酯類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等[68]。

β 受體阻滯劑可與硝酸酯類藥物聯合應用，抑制硝酸酯類藥物可能引起的壓力感受器介導的反射性心動過速和收縮力增強。硝酸酯類藥物既可擴張靜脈容量，抵消β 受體阻滯劑介導的左心室舒張末期容積增加，又可擴張冠狀動脈，降低β 受體阻滯劑可能引起的冠狀動脈血管緊張度增加[69]。

β 受體阻滯劑也可以與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，以減少后者引發的反射性心動過速。二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低β 受體阻滯劑可能引起的冠狀動脈血管緊張度增加。β 受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯合應用有嚴重心臟抑制的潛在風險，應慎重。

2 β 受體阻滯劑滴定目標的選擇

2.1 靶劑量

常用β 受體阻滯劑的靶劑量見表2[43,70-71]。美托洛爾緩釋劑型與酒石酸美托洛爾相比，血藥濃度更加穩定，對患者心率控制也更平穩持久。

2.2 靶心率為55～60 次/min[72]

研究顯示高靜息心率是全因死亡率和心血管死亡率的強預測因子[73]。出院靜息心率55～65 次/min的患者隨訪24 個月時的不良心血管事件發生率最低[74]。因此，靶心率55～60 次/min 應作為重要的治療觀測指標之一。

建議以靶劑量作為β 受體阻滯劑劑量滴定目標，靜息心率作為交感神經激活有效抑制及藥物安全性的參考指標之一。在心率不低于靶心率的前提下，盡快滴定至靶劑量或最大耐受劑量。若靜息心率明顯低于靶心率，或患者對劑量不耐受，需進行劑量下調，避免發生心動過緩。根據2018 美國心臟病學會（ACC）、AHA 以及美國心律學會（HRS）指南，竇性心動過緩定義為竇性心率＜50 次/min[75]及低血壓等情況。

測量心率時的注意事項：（1）清晨自然醒（不用鬧鐘）后，起床前測得，以連續三天取平均值最為理想；（2）也可在一天中任一時刻仰臥位或坐位休息10 min 后測得；（3）通過心電圖獲得心率為首選，也可通過觸摸脈搏（在無心律絕對不齊的情況下，如心房顫動和頻發期前收縮）、心臟聽診計數心率獲得；（4）避免溫度、噪音等過多干擾因素[71]。

家庭自測時應用自動血壓計也可顯示心率數值，能夠避免白大衣效應。但有關家庭自測心率與不良心血管事件相關性的研究有限。家庭自測心率的頻次通常為每天早晚各測量2 次，取其均值。

3 β 受體阻滯劑在冠心病合并其他疾病患者中的應用推薦

3.1 冠心病合并高血壓

·β 受體阻滯劑是首選，應盡早應用，快速滴定

·血壓與心率雙達標，血壓應控制到130/80 mmHg 以下

·此類患者如無禁忌證應該長期用藥

β 受體阻滯劑用于冠心病合并高血壓患者的循證醫學證據[76-85]顯示，β 受體阻滯劑可降低血壓和心臟負荷，改善心肌缺血，是此類患者首選的治療藥物。

ACS 合并高血壓患者應盡早口服β 受體阻滯劑[86-87]。降壓治療研究的薈萃分析顯示，收縮壓每降低10 mmHg，冠心病相對風險減少17%，心力衰竭相對風險減少28%，全因死亡事件相對風險減少13%[88-89]。應根據血壓和心率進行滴定，每周增加劑量直至達到靶劑量或最大耐受劑量。如果患者血流動力學穩定，但伴有前壁心肌梗死、血壓持續不達標、左心室功能障礙或心力衰竭或糖尿病的患者，可聯合使用ACEI 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。目標血壓為＜130/80 mmHg，但舒張壓不宜低于60 mmHg[90]，冠心病合并高血壓患者目標血壓選擇見圖3。如無禁忌證應該長期用藥。

圖3 冠心病合并高血壓患者目標血壓選擇流程圖

3.2 冠心病合并心力衰竭

·在無明顯鈉水潴留情況下，冠心病合并射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首選β 受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受

·小劑量起始，逐步達到靶劑量或最大耐受劑量

·若無禁忌證，冠心病合并HFrEF 的患者均需長期應用β 受體阻滯劑

42%的新發心力衰竭可歸因于ACS[53,91-99]。急性心力衰竭時，升高的左心室舒張期末壓可導致心內膜下心肌缺血，神經激素過度激活可通過增加心肌收縮力，內皮功能障礙引起冠狀動脈灌注降低，加重心肌缺血。HFrEF 患者長期應用β 受體阻滯劑（美托洛爾緩釋劑型、比索洛爾及卡維地洛）能改善癥狀和生活質量，降低死亡、住院及猝死風險。冠心病合并心力衰竭患者的β 受體阻滯劑臨床應用路徑見圖4。

適應證：（1）病情相對穩定的HFrEF 患者均應使用β 受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）[102]：①心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙[包括LVEF 降低和（或）局部室壁活動異常]的患者[102]；②結構性心臟病，伴LVEF 下降的無癥狀心力衰竭患者[103]；③有癥狀或既往有癥狀的NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、LVEF 下降、病情穩定的慢性心力衰竭患者應終生應用，除非有禁忌證或不能耐受[103]；④心原性猝死的一級預防[104]；⑤NYHA 心功能分級Ⅳ級心力衰竭患者在嚴密監護和專科醫師指導下使用[103]。（2）控制射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者的高血壓[105]；（3）冠心病合并心力衰竭患者，β 受體阻滯劑是控制心房顫動心室率的一線選擇（I，A）。

臨床應用：（1）盡早用藥，起始劑量宜小，一般為靶劑量的1/8；（2）藥物選擇：選擇已有證據證實可減少死亡率的β 受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋劑型、比索洛爾和卡維地洛[92,102]；（3）滴定的劑量及過程需個體化，如患者能耐受前一劑量，每隔 2～4 周劑量加倍直到指南推薦的靶劑量，并堅持長期使用[102-103]。HFrEF 患者應用β 受體阻滯劑的初始計量和靶劑量見表5；（4）2018 年中國心力衰竭指南提出靜息心率應降至60 次/min[102]。

圖4 冠心病合并心力衰竭患者的β 受體阻滯劑臨床應用路徑[100-101]

表5 慢性射血分數降低的心力衰竭患者應用β 受體阻滯劑的初始劑量和靶劑量

注意事項：（1）對所有新診斷HFrEF 患者應盡早使用β 受體阻滯劑和ACEI/ARB（除非有禁忌證或不耐受）[105]，先用前者或后者并無分別。當患者處于肺淤血狀態時，ACEI/ARB 耐受性更好。若患者無明顯肺淤血及鈉水潴留狀態且靜息心率比較快時，β 受體阻滯劑耐受性更好。

（2）部分HFrEF 患者可小劑量β 受體阻滯劑和ACEI/ARB 合用，交替和逐步增加劑量，分別達到各自的靶劑量。若β 受體阻滯劑已達到靶劑量，竇性心律≥70 次/min，LVEF ≤35%，可考慮加用伊伐布雷定。

（3）藥物使用禁忌證參見相關指南[2]。

3.3 冠心病合并心律失常

·控制AMI 后早期心律失常，預防心室顫動，降低猝死風險，應首先考慮β 受體阻滯劑

·β 受體阻滯劑用于不伴有預激綜合征心房顫動患者的心室率控制

β 受體阻滯劑用于冠心病合并快速型心律失常患者，可預防心室顫動，降低猝死風險及控制心房顫動及心房撲動的心室率，特別是顯著減少室性心律失常[37,106-112]。臨床推薦與應用見表6。

根據2018 年蘇格蘭校際指南網絡-152（SIGN-152）指南[114]，持續性或陣發性心房顫動患者應以靜息心率＜100 次/min 作為最初目標。合并束支阻滯不是β 受體阻滯劑的禁忌證。冠心病合并心律失常患者的β 受體阻滯劑臨床應用路徑見圖5。

表6 β 受體阻滯劑用于冠心病合并心律失常患者的臨床推薦

圖5 冠心病合并心律失常患者的β 受體阻滯劑臨床應用路徑

3.4 冠心病合并交感電風暴

·β 受體阻滯劑是預防及治療心肌梗死后電風暴的重要方法之一，推薦靜脈注射

交感電風暴定義為24 h 內自發≥2 次的多形性室性心動過速和（或）心室顫動。β 受體阻滯劑是預防及治療AMI 后電風暴的重要方法之一[116-117]，優于胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物。早期、及時、足量應用，充分阻斷交感活性是治療電風暴的關鍵，可在患者生命體征或心功能允許的前提下靜脈推注，待穩定后決定是否持續靜脈泵入維持[如艾司洛爾負荷量0.5 mg/（kg·min），維持量50 μg/（kg·min）的速度靜滴，最大可增加到300 μg/（kg·min）[118]]，并及時轉換為口服治療。

3.5 冠心病合并主動脈夾層

·緊急藥物治療首選靜脈β 受體阻滯劑

·盡快達到目標心率50～60 次/min，收縮壓達到100～120 mmHg

β 受體阻滯劑是治療主動脈夾層的基礎，推薦所有患者應用緩解疼痛和控制血壓的藥物（I，C）[119]，對于非復雜的B 型主動脈夾層，首先推薦藥物治療。緊急藥物治療首選靜脈β 受體阻滯劑，如美托洛爾5 mg，稀釋為5 ml 溶液后靜脈注射5 min，可給3 個劑量。盡早開始口服給藥，盡快達到目標心率為50～60 次/min，收縮壓為100～120 mmHg[120]。長期治療時，β 受體阻滯劑、CCB、ACEI 和ARB 均為一線治療藥物。目標血壓＜130/80 mmHg[121]或收縮壓＜120 mmHg[120]。長期應用β 受體阻滯劑可以減少慢性B 型主動脈夾層的擴張并降低晚期夾層相關主動脈手術的發生率，降低再住院費用[122]。

3.6 冠心病合并糖尿病

·β 受體阻滯劑用于冠心病合并糖尿病患者獲益明確

·建議使用高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）和具有α1阻滯活性的β 受體阻滯劑（如卡維地洛）進行治療

β 受體阻滯劑對心血管疾病患者糖脂代謝的影響受到了廣泛關注，原因是非選擇性β 受體阻滯劑可能影響胰島素的釋放或者掩蓋低血糖癥狀。臨床研究結果證實冠心病合并糖尿病患者β 受體阻滯劑治療的獲益明確。MERIT-HF 研究亞組結果顯示，美托洛爾緩釋劑型治療合并2 型糖尿病的心力衰竭患者具有良好的耐受性，與無糖尿病心力衰竭患者的高血糖反應、低血糖反應及糖尿病性潰瘍發生率均相似[123]。中國一項研究顯示，穩定性心絞痛患者經美托洛爾緩釋劑型95 mg 或190 mg 治療8 周后，空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯治療前后均無顯著改變[124]。

3.7 冠心病擬行冠狀動脈旁路移植術

·除非有禁忌證，否則伴有心肌梗死的患者應在行冠狀動脈旁路移植術（CABG）至少24 h 前使用β 受體阻滯劑

·推薦β 受體阻滯劑用于CABG 術后二級預防

β 受體阻滯劑用于冠心病擬行CABG 患者可降低短期和長期死亡風險，減少主要不良心血管事件[125-128]。

應遵循從小劑量開始的原則，逐漸加量，以達到靶劑量或最大耐受劑量，使用過程中注意監測血壓，保持血流動力學穩定，長期使用[129]。具體臨床應用路徑見圖6。

3.8 冠心病合并慢性腎病

·ACS 合并慢性腎病患者除非有β 受體阻滯劑應用禁忌證，應常規使用β 受體阻滯劑

ACS 患者合并慢性腎病在臨床較為常見[130]，預后較差，死亡率和出血發生率較高。慢性腎病合并ACS 患者的藥物治療科學聲明[131-132]強調，推薦無禁忌證患者常規使用β 受體阻滯劑治療。冠心病合并慢性腎病患者應用β 受體阻滯劑有助于降低20%～24%的全因死亡風險。

藥物劑量調整根據的腎功能估測方法，最常用的是Cockcroft-Gault（CG）公式[130]。阿替洛爾從腎臟排泄，肌酐清除率（CrCl）＜35 ml/（min·1.73 m2）的患者建議進行劑量調整：對于CrCl 在15～35 ml/（min·1.73 m2）的患者，劑量50 mg/d；CrCl ＜15 ml/（min·1.73 m2）的患者則減量至12 mg/d。美托洛爾、普萘洛爾與卡維地洛均為肝臟代謝，5%的口服劑量經尿液排泄，因此無需根據腎功能損害程度進行劑量調整。輕中度肝、腎功能不全的患者通常不需要調整比索洛爾的劑量，晚期腎功能衰竭[CrCl＜20 ml/（min·1.73 m2）]和嚴重肝功能異常的患者，每日劑量不得超過10 mg。

3.9 冠心病合并慢性阻塞性肺病

·慢性阻塞性肺病（COPD）不是β 受體阻滯劑的禁忌證，建議應用選擇性β1受體阻滯劑

·無論是否存在COPD，缺血性心臟病都應根據指南治療

盡管理論上β 受體阻滯劑可能對 COPD 患者產生不利影響，實際臨床研究結論卻相反。因此，冠心病合并COPD 不是應用β 受體阻滯劑的禁忌證[133]。關于伴有冠心病的COPD 患者，2018 年 GOLD 指南建議[134]：（1）除外活動期哮喘，缺血性心臟病都應根據指南治療；（2）COPD 合并心力衰竭患者，除非有證據表明應用安全，否則通常不處方非選擇性β 受體阻滯劑。應該應用高選擇性β1受體阻滯劑，并監測肺功能，警惕氣道高反應性。

圖6 冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術的β 受體阻滯劑臨床應用路徑

4 總結

（1）β 受體阻滯劑廣泛應用于冠心病的防治，是治療ACS 及SCAD 患者的基石。

（2）冠心病患者β受體阻滯劑應用遵循“BETA”原則，即Beneficial assessment（獲益評估）、Enough dosage（足 量應用）、Timely usage（及時使 用）、Adequate titration（充分滴定）。

（3）如無禁忌證，推薦ACS 患者入院24 h 內口服β 受體阻滯劑，或酌情靜脈使用，應每日評估血壓、心率等，結合缺血癥狀發作情況和心功能，在不低于靶心率的前提下，滴定至靶劑量或患者最大耐受劑量。

（4）糖尿病、COPD 等不是β 受體阻滯劑在冠心病患者應用的禁忌證，所有SCAD 患者尤其是勞力型心絞痛患者均應使用β 受體阻滯劑作為初始治療。

（5）β 受體阻滯劑應長期用藥，是冠心病二級預防的基礎藥物之一。

（6）若冠心病患者住院期間未能達到滴定目標，出院后應在門診繼續滴定，建議患者在家規律監測血壓和心率。

附表1 國內常用β 受體阻滯劑的分類和適應證[8,56,135]

附表2 不同選擇性β 受體阻滯劑之間日劑量（mg）轉換參考[69-71]

共識專家委員會成員（按姓名首字母排序）：陳韻岱（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心），程翔（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），程能能（復旦大學藥學院），董少紅（深圳市人民醫院），董吁鋼（中山大學附屬第一醫院），傅國勝（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），傅向華（河北醫科大學第二醫院），高傳玉（河南省人民醫院），葛均波（復旦大學附屬中山醫院），郭繼鴻（北京大學人民醫院），黃峻（江蘇省人民醫院），霍勇（北京大學第一醫院），蔣學俊（湖北省人民醫院），梁春（第二軍醫大學附屬長征醫院），Michael Fu 傅良雄（瑞典哥德堡大學醫院），彭道泉（中南大學湘雅二醫院），邵春麗（中國醫學科學院阜外醫院），施仲偉（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），陶劍虹（四川省人民醫院），吳學思（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），徐標（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院），楊新春（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），于波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫院），張萍（北京清華長庚醫院），張運（山東大學齊魯醫院）

共識撰寫組成員（按姓名首字母排序）：董蔚（解放軍總醫院第一醫學中心），汪京嘉（中國醫學科學院阜外醫院）

利益沖突：本共識修訂期間，阿斯利康投資（中國）有限公司支持了修訂工作會議，但不參與或影響共識學術內容及證據評估，共識保持獨立性