2009～2018 年北京地區經皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率與醫院地域位置的相關性研究

馬文健，史文冊，錢海燕，高斯德，俞夢越，楊躍進，代表北京市心血管介入質量控制與改進中心專家委員會

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已在世界范圍內廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的臨床治療。隨著介入治療技術的進步、器械材料改進和新一代藥物洗脫支架的出現，在發展中國家接受PCI 治療的冠心病患者數量逐年增加[1]。目前國內外許多研究表明，醫院和手術者PCI 手術量是改善患者住院死亡率等近期預后的重要影響因素[2-10],其他一些新近研究顯示，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）PCI 患者中，術者手術量、醫院手術數量與預后之間并未存在明顯關聯[11-13]。當前國內外關于醫院年平均直接PCI 數量與PCI 患者住院期間死亡率的關系尚無明確定論，基于醫院地域的相關研究更是甚少。因此，本研究回顧性分析北京地區54家醫院近10 年行PCI 患者資料，旨在研究醫療機構直接PCI 數量以及所在地域對PCI 患者住院期間死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來自北京市心血管介入質量控制與改進中心（Quality Control &Improvement Center of Cardiovascular Intervention，Beijing）。收集2009 年 1月1 日至2018 年12 月31 日10 年間北京地區54 家醫院全部PCI 數量及死亡病例等指標。

1.2 相關定義

市區醫院包括北京地區東城區、西城區、朝陽區、海淀區醫療機構（n=30，55.56%）；遠郊醫院為北京地區除東城區、西城區、朝陽區、海淀區以外的十二區內的醫療機構（n=24，44%）。同時根據近10 年平均直接PCI 的數量，將54 家醫院分為三組：低量組（年平均直接PCI＜100 例；n=35，總直接PCI 16 846 例，27.57%）、中量組（年平均直接PCI 100～300 例；n=15，總直接PCI 22 996 例，37.64%）和高量組（年平均直接PCI ＞300 例；n=4，總直接PCI 21 258 例，34.79%）。分析遠郊醫院與市區醫院；低量組、中量組及高量組各組間PCI 患者住院死亡率的差異。

PCI 患者住院死亡率指PCI 患者住院期間死亡例數占該中心同期PCI 患者總例數的百分比。PCI患者住院期間死亡是指住院期間接受1 次或1 次以上PCI 的患者在出院前因各種原因而導致的死亡。死亡數據均經醫療機構上報，并由北京市心血管介入質量控制與改進中心專人在北京市疾病預防控制中心核對，以防漏報誤報等。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數和率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 市區醫院及遠郊醫院基本資料比較（表1）

市區醫院醫療機構30 家（55.56%），遠郊醫院醫療機構24 家（44.44%），市區醫院與遠郊醫院比較，市區醫院床位數[（1 183.47±546.79）張 vs（815.25±289.07）張]，導管間數量[（3.87±4.35）間 vs（1.75±0.74）間]、冠狀動脈專用導管間數[（2.17±2.56）間 vs（0.92±0.65）間]、數字減影血管造影（DSA）機器數量[（3.77±4.52）臺 vs（1.75±0.74）臺]、主動脈內球囊反搏（IABP）機器數量[（2.33±1.58）臺 vs（1.50±0.72）臺]、心內科醫師數量[（55.93±86.68）名 vs（20.58±9.98）名]等均明顯多于遠郊醫院，差異有統計學意義（P均＜0.05）。在心內科床位數[（105.83±123.54）張 vs（71.42±47.00）張]、冠心病監護病房（CCU）床位數[（14.23±5.53）張 vs（15.17±15.73）張]、介入醫師數量[（10.90±21.85）名 vs（3.92±2.13）名]等方面也高于遠郊醫院，但差異無統計學意義。

表1 市區醫院和遠郊醫院基本資料比較（）

表1 市區醫院和遠郊醫院基本資料比較（）

注：CCU：冠心病監護病房;DSA:數字減影血管造影；IABP:主動脈內球囊反搏

2.2 10 年間北京地區54 家醫院PCI 完成總體情況（表2）

10 年間54 家醫院共完成473 512 例PCI，死亡1 794 例，死亡率0.38%；其中412 412 例（87.10%）為擇期PCI，死亡443 例，死亡率0.11%；61 100 例（12.90%）為直接PCI，死亡1 351 例，死亡率2.21%。

表2 10 年間北京地區54 家醫院PCI 完成總體情況

2.3 市區醫院及遠郊醫院PCI 完成情況及死亡率比較（表3）

市區醫院共完成42 273 例直接PCI（死亡914例，死亡率2.16%），遠郊醫院完成18 827 例直接PCI（死亡437 例，死亡率2.32%），兩者間差異無統計學意義（P=0.1764）。

市區醫院共完成356 812 例擇期PCI（死亡347例，死亡率0.10%），遠郊醫院完成55 600 例擇期PCI（死亡96 例，死亡率0.17%），遠郊醫院擇期PCI 死亡率明顯高于市區醫院，差異有統計學意義（P＜0.0001）。

表3 市區醫院及遠郊醫院PCI 完成情況及死亡率比較

2.4 低量組、中量組、高量組直接PCI 和擇期PCI組間死亡率的比較（表4）

直接PCI 死亡率比較：低量組完成16 846 例（27.57%），死亡467 例，死亡率2.77%；中量組完成22 996 例（37.64%），死亡514 例，死亡率2.24%；高量組完成21 258 例（34.79%），死亡369 例，死亡率1.74%。各組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.01）。

表4 不同類型PCI 各組間情況

擇期PCI 死亡率比較：低量組完成74 690 例（18.11%），死亡146 例，死亡率0.20%；中量組完成82 887 例（20.10%），死亡134 例，死亡率0.16%；高量組完成254 835 例（61.79%），死亡163 例，死亡率0.06%。高量組顯著優于低量組及中量組，差異有統計學意義（P＜0.01），低量組及中量組間差異無統計學意義（P=0.1116）。

2.5 市區醫院及遠郊醫院不同組間死亡率比較（表5）

直接PCI 死亡率比較：遠郊醫院低量組（9 878例，死亡231 例，死亡率2.34%）和中量組（4 647例，死亡64 例，死亡率1.38%），均顯著低于市區醫院低量組（6 968 例，死亡236 例，死亡率3.39%）和中量組（18 349 例，死亡450 例，死亡率2.45%），P＜0.0001；市區醫院高量組（16 956 例，死亡227 例，死亡率1.34%）顯著低于遠郊醫院（4 302 例，死亡142 例，死亡率3.30%），P＜0.0001。

擇期PCI 死亡率比較：遠郊醫院中量組（10 332例，死亡9 例，死亡率0.09%）顯著低于市區醫院中量組（72 555 例，死亡125 例，死亡率0.17%），P=0.0438；市區醫院高量組（245 830 例，死亡145 例，死亡率0.06%）顯著低于遠郊醫院高量組（9 005 例，死亡18 例，死亡率0.20%），P＜0.0001；遠郊醫院低量組（36 263 例，死亡69 例，死亡率0.19%）死亡率略低于市區醫院低量組（38 427 例，死亡77 例，死亡率0.20%），兩者間差異無統計學意義，P=0.7547。

表5 市區醫院及遠郊醫院不同組間死亡率比較

3 討論

目前，中國心血管疾病的患病率明顯處于上升階段，2017 年時全國心血管疾病患者人數已達2.9億，估計目前急性心肌梗死（AMI）患者約250 萬人，心血管疾病已成為我國疾病死因第一位[14]。隨著醫療水平的提升、患者對疾病認識的增加，PCI 數量及成功率也逐年增高，為改善心血管疾病的預后起到了至關重要的作用。

本研究顯示北京地區54 家醫院近10 年PCI 總體死亡率0.38%，低于Badheka 等[5]和Spoon 等[15]研究統計的美國PCI 患者的住院死亡率（1.08%和2.20%），同時也低于紐約的0.53%[16]。這與中國近些年冠狀動脈介入技術的進步、器械的發展、流程的改進以及胸痛中心的建設推行密不可分。同時，北京作為中國發達地區的代表，集中了一批優質的醫療資源，能夠對冠心病患者進行早期診治，對相關危險因素進行早期干預，也是術后住院患者低死亡率的重要因素。

本研究顯示北京地區直接PCI 死亡率2.21%；其中遠郊醫院（2.32%）與市區醫院（2.16%）間差異無統計學意義。其死亡率均低于歐洲發達國家的6.0%～7.0%[17-20]，以及美國的5.7%～6.3%[21]。眾所周知，直接PCI 患者均為急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，其特點為發病急促、病情危重、生命體征不穩定，臨床醫師缺乏足夠時間進行危險評估及采取相應預防措施，因此院內死亡事件的發生率較高，對圍術期整體救治水平要求也更高。本研究反映，北京地區各級醫院對ACS 患者的PCI 指征把握、風險防范、策略技術和急救水平處于世界領先地位。同時北京地區的PCI 中心密度高、轉運時間短的優勢可能也是其中重要原因之一。

本研究顯示遠郊醫院擇期PCI 死亡率明顯高于市區醫院；且年平均直接PCI 量與PCI 死亡率呈負相關。分析其主要原因是高量組中的4 家醫院，有3家來自市區醫院，僅1 家遠郊醫院。這些醫院擁有經驗更豐富的介入醫師團隊、更先進完善的器械儀器及更強勁有力的心臟外科團隊保駕等優勢。北京地區近半數擇期PCI 及近1/3 直接PCI 由此3 家市區醫院完成。正如目前研究顯示年直接PCI 數量高的醫院相對于數量低的醫院死亡率明顯降低[22]，在當代日本研究發現機構PCI 手術量與住院死亡率等結果呈負相關[23]，且有研究指出在復雜病變中，熟練的操作人員所帶來的改善效果更為明顯[24]，因為規模較大的醫院可能為較新技術的早期采用者，擁有更多資源來實施質量改進[25]，因此患者預后更好。

本研究顯示遠郊醫院低量組和中量組直接PCI及擇期PCI 死亡率均低于市區醫院低量組和中量組（其中低量組間擇期PCI 死亡率差異無統計學意義），但在高量組中則表現出相反的結果，即郊區醫院死亡率高于市區醫院。在不同組別中出現一定的矛盾。這一矛盾可能由于選擇偏倚所致：在低量組和中量組中，遠郊醫院收治的患者病變復雜程度和危重程度可能低于市區醫院，因此在一定程度上降低了其死亡率。在高量組中，4 家醫院均為所在區域內的大型PCI 診治中心，其患者病變復雜程度差異不足以影響醫療水平造成的死亡率差異。因此，市區醫院死亡率更低。然而，遠郊醫院及市區醫院直接PCI 死亡率均低于部分歐洲發達國家及美國[17-21]。此結果顯示北京地區遠郊醫院完全具備急診介入能力，提示倡導患者遵循就近原則選擇有直接PCI 能力的醫院就醫的必要性。

本研究缺乏患者個體資料、病情差異的分析，未區別不同術者手術量等因素，有一定的局限性，未來應結合患者因素進行更進一步的分析。通過現有資料分析提示遠郊醫院直接PCI 死亡率與市區醫院差異無統計學意義，遠郊醫院擇期PCI 死亡率較高，應加強質量控制和介入醫師的資質培訓。

綜上所述，北京地區的PCI 死亡率較低，優于部分發達國家和地區。PCI 死亡率與PCI 中心的手術數量及地域存在顯著相關性，直接PCI 手術量較大的醫院PCI 死亡率更低。遠郊醫院和市區醫院直接PCI 死亡率差異無統計學意義，擇期PCI 死亡率市區醫院低于遠郊醫院。

北京市心血管介入質量控制與改進中心的專家委員會成員及單位（按拼音字母排序）：陳步星（北京中醫藥大學東直門醫院)，陳暉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，戴天然(北京航天總醫院)，董鵬（中國醫科大學航空總醫院)，方全(北京協和醫院)，方丕華（中國醫學科學院阜外醫院)，高煒（北京大學第三醫院)，郭麗君(北京大學第三醫院)，郝恒劍（首都醫科大學宣武醫院)，華偉（中國醫學科學院阜外醫院)，惠永明（北京豐臺醫院)，季漢華（民航總醫院)，金梅 (首都醫科大學附屬北京安貞醫院)，李貴華（清華大學附屬垂楊柳醫院)，李建平（北京大學第一醫院)，李靜（首都醫科大學宣武醫院)，李康（首都醫科大學宣武醫院)，李憲倫（中日友好醫院)，李學斌（北京大學人民醫院)，劉紅旭（首都醫科大學附屬北京中醫醫院)，劉健（北京大學人民醫院)，喬樹賓（中國醫學科學院阜外醫院)，曲濤（航天中心醫院)，沈珠軍（北京協和醫院)，宋現濤（首都醫科大學附屬北京安貞醫院)，唐強（北京大學首鋼醫院)，佟子川（北京市大興區人民醫院)，王貴松（北京大學第三醫院)，王國宏（首都醫科大學附屬北京同仁醫院)，王樂豐（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)，王雷（首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，王明生（北京市石景山醫院)，王勇（中日友好醫院)，吳其明（首都醫科大學附屬北京地壇醫院)，吳永健（中國醫學科學院阜外醫院)，許鋒（衛生部北京醫院)，許驥（首都醫科大學宣武醫院)，楊杰孚（衛生部北京醫院)，楊新春（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)，楊躍進（中國醫學科學院阜外醫院)，余清（北京市房山區良鄉醫院)，俞夢越（中國醫學科學院阜外醫院)，袁晉青（中國醫學科學院阜外醫院)，張福春（北京市海淀醫院)，張戈軍（中國醫學科學院阜外醫院)，張海濱（首都醫科大學附屬北京潞河醫院)，張建軍（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），張萍（清華大學長庚醫院)，張抒揚（北京協和醫院)，張澍（中國醫學科學院阜外醫院)，張學功（北京市房山區第一醫院)，趙興山（北京積水潭醫院)，鄭金剛（中日友好醫院)，周玉杰（首都醫科大學附屬北京安貞醫院)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突