心腔內三維超聲輔助下經導管射頻消融治療心房顫動伴造影劑不相容患者的臨床分析

孫麗娜，楊亞兵，常蘋，賈玉和，程敏，陳良川，馬巖，田俊萍，劉俊，李曉楓，方丕華，張澍

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。研究表明，非瓣膜性房顫患者發生缺血性腦卒中的風險較非房顫人群明顯增加，從而死亡風險也增加[1]，房顫對其認知功能亦有不良影響[2]。目前針對房顫有多種治療方式，而經導管射頻消融已成為陣發性房顫和持續性房顫的一線治療方法。常規射頻消融使用的導管需要使用造影劑及X 線進行定位和引導，但是對于少數造影劑不耐受或不相容患者（如碘過敏、腎功能不全）和盡量避免接觸透視（如兒童、妊娠女性）的人群不宜使用。心腔內三維超聲無需使用造影劑，同時可以減少患者和術者的X線透視時間及劑量。本文主要探討在造影劑不相容的房顫患者中利用心腔內三維超聲輔助進行房顫射頻消融的安全性。

1 資料與方法

研究對象：選擇2015 年1 月至2017 年1 月于中國醫學科學院阜外醫院在心腔內三維超聲導管（SoundStarTM,Biosence Webster,美國）指導下行房顫射頻消融治療造影劑不相容的患者16 例，其中1 例為升主動脈瘤及主動脈瓣機械瓣置換術后7 年的陣發性房顫患者，術前經食道超聲心動圖（TEE）檢查未發現左心耳血栓，但在術中心腔內超聲導管卻發現卵圓孔左側面房間隔附有一5 mm×7 mm 大小的高亮度團塊狀附著物，根部有蒂與卵圓孔相連，房間隔穿刺時極有可能脫落，因而放棄消融。另外15例獲得完整臨床資料。

預防血栓栓塞的策略：在電生理檢查前，所有患者均接受TEE 檢查以排除左心房血栓；在電生理檢查時，單次房間隔穿刺后立即一次性予以100 IU/kg肝素鈉，每30 min 監測活化凝血時間（ACT），并給予額外的肝素鈉以維持ACT 在250～350 s。

放置導管：所有患者使用靜脈芬太尼進行鎮靜，分別穿刺左、右股靜脈和右頸內靜脈，經右側頸內靜脈送入冠狀靜脈竇電極，經左側股靜脈送入心腔內三維超聲導管及右心室電極。整個手術過程中僅在必要時使用GE X 線影像系統以3.75 幀/s 進行脈沖成像。心腔內三維超聲導管到達右心房后，構建左心房及肺靜脈的三維模型。將心腔內三維超聲導管調整至顯示完整卵圓窩處，指導房間隔穿刺，將開放冷鹽水壓力感知消融電極（SmartouchTM,Biosence Webster，美國）送至左心房進行消融治療。能量設置：前壁35 W，后壁30 W，灌注鹽水速率17 ml/min。每點消融20～30 s，以局部雙極電位完全或90%以上消失為消融終點。消融左上肺靜脈和左心耳前嵴部時，將超聲導管送入冠狀靜脈竇口，使其扇面向上可清楚顯示消融導管在嵴部的位置，盡量不行X 線透視，完全杜絕左心房增強造影。消融線完成后撤出消融導管沿同一長鞘送入肺靜脈15 mm 環狀電極（IBI，St.jude，美國）來檢測 。完全的左心房-肺靜脈雙向電隔離作為消融終點。術前臨床資料或術中有三尖瓣峽部依賴的心房撲動史患者，在完成左心房肺靜脈隔離后再用超聲導管簡單構建三尖瓣環后于三尖瓣峽部行線性消融，并在整個消融過程中監測消融部位，尤其顯示“Pounch”區。終點為峽部雙向阻滯。

術后處理及隨訪：術后6 h，經床旁超聲心動圖檢查確認無心包滲出的情況下，直接補服華法林，并堅持口服華法林抗凝治療3 個月，保持國際標準化比值（INR）在2.0～3.0 之間，繼續服用胺碘酮等抗心律失常藥物3 個月，若無房顫復發則停藥。術后有不適癥狀隨時檢查心電圖，消融術后3、12 個月分別行體表心電圖和動態心電圖檢查，并門診復診。一旦患者自覺有房顫發作則盡快于當地醫院行體表心電圖并在12 h 內與術者聯系。

統計學方法：采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。正態分布的連續變量用均數±標準差的形式表示。

2 結果

心腔內三維超聲輔助下經導管射頻消融心房顫動患者的基線臨床資料（表1）：15 例患者獲得完整的基線臨床資料，其中男性7 例，女性8 例，平均年齡（58.20±10.96）歲，平均房顫病程（67.26±74.88）個月，平均左心房內徑（38.47±4.72）mm，平均左心室射血分數（65.60±4.51）%，平均CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED 評分分別為（1.60±1.06）分和（0.73±0.88）分。15 例患者中有10 例陣發性房顫，5 例持續性房顫，6 例合并心房撲動，均由12 導聯心電圖或Holter 心電圖證實。3 例患者碘過敏，4 例合并慢性腎功能不全，1 例膜性腎病，2 例甲狀腺功能亢進癥，1 例亞臨床甲狀腺功能亢進癥合并睡眠呼吸暫停綜合征，1 例甲狀腺結節，2 例甲狀腺功能減退，1 例過敏性哮喘。持續性房顫患者術前華法林正規抗凝治療1 個月，術中不停用華法林，保持INR＜3.0，術前TEE 檢查左心房內無血栓形成，術前均未行增強CT 檢查，簽署手術知情同意書。

15 例患者的射頻消融情況、手術時間、X 線透視時間和劑量見表2。

表1 心腔內三維超聲輔助下經導管射頻消融心房顫動患者的基線臨床資料

表2 15 例患者的射頻消融情況、手術時間、X 線透視時間和劑量

15 例順利完成經導管射頻消融術；其中4 例患者行單純雙肺靜脈大環消融，1 例合并右心室流出道室性期前收縮患者在此基礎上行室性期前收縮消融；5 例在此基礎上，還進行三尖瓣峽部線性消融；1 例行雙肺靜脈大環+左心房頂部線+三尖瓣峽部線性消融；4 例行雙肺靜脈大環+左心房頂部線性消融。15 例患者的平均手術時間（96.0±14.3）min，平均透視時間和劑量分別為（6.1±1.2）min和（115.8±49.3）mGy。

15 例患者的1 年隨訪結果：術后1 年隨訪時，9 例患者仍維持竇性心律，其中陣發性房顫7 例，持續性房顫2 例。15 例患者均未發生心臟壓塞、腦栓塞、左心房-食道瘺、肺靜脈狹窄及動脈瘤等并發癥或死亡。

3 討論

目前，心腔內超聲尤其是三維心腔內超聲得到快速發展，開始應于臨床指導房顫導管射頻消融[3]。臨床上應用較多的是美國強生公司生產的Acuson AcuNav 超聲探頭，頻率為5～10 MHz，頭端含64 晶片的相控陣超聲換能器，同時具備彩色多普勒成像功能，組織穿透深度可達16 cm，導管頂端同時連接位置傳感器（SoundStarTM，Biosense Webster，美國），可將單獨的90°扇形圖像平面（包括其位置和方向）記錄到Carto 工作空間，并應用CartoSound 模塊構建心臟三維解剖模型[4]。探頭置于右心即可全面、可視化觀察左心解剖結構，構建出左心房模型，用于指導房顫的導管消融。

左心房和肺靜脈解剖結構非常復雜多變，常規三維電解剖標測不能為房顫導管消融手術提供很好的指導，故左心房+肺靜脈CT 及造影常被用于指導肺靜脈的電隔離。但其均需要靜脈使用碘造影劑，還要接受輻射暴露，這對于腎功能不全或對碘化造影劑過敏的患者而言相對禁忌[5]。心腔內三維超聲可將心腔內超聲成像構建的解剖模型與左心房電解剖三維模型無縫對接，且可提供實時的解剖信息，故可完全取代左心房CT 及造影[6]。房間隔穿刺過程中，X 線透視提供的解剖結構信息非常有限，而心腔內超聲探頭置于右心房可提供清晰的房間隔解剖信息，并可實時監測房間隔穿刺全過程，當擴張器穩定接觸卵圓窩時超聲扇面中會出現的“帳篷”征[7]，此時即可安全地穿刺房間隔[8]。其指導房間隔穿刺不依賴解剖標記，不受心臟轉位、外科術后疤痕及周圍組織擠壓影響，是直接看到卵圓孔穿刺，具有綠色、準確、安全的特點[3]。

三維心腔內超聲能夠定位環狀標測電極位置并保證消融導管在消融過程中與組織穩固貼靠，從而避免肺靜脈內不當消融所致肺靜脈狹窄的發生[6]。在放置環狀標測電極時，經三維心腔內超聲長軸觀察、引導下，可將環狀電極放置于距肺靜脈口5 mm以內位置，而在該位置進行射頻消融不易導致肺靜脈狹窄[9]。

房顫導管射頻消融中，左心房-食道瘺是最嚴重的并發癥[10]，死亡率高達80%[11]。國際上一般是在全麻狀態下，于患者食道內放置金屬溫度計以監測食道溫度，國內大多是深度鎮靜下手術，無法放置溫度計，一般憑經驗降低后壁消融能量、縮短消融時間、觀察患者疼痛度來盡量規避。而通過三維心腔內超聲可清楚地將食道形狀和位置描記在所構建的左心房三維結構殼上[12]。這樣術者在設計后壁消融線時就可盡量避免直接在食道面消融，并有意選擇最合適的消融功率、溫度和消融程度，從而最大限度地減少左心房-食道瘺的發生[11]。另外對于不能耐受TEE 的患者，心腔內超聲可于冠狀靜脈竇口內和右心室流出道兩個位置清楚顯示左心耳。其對左心耳血栓檢出敏感度遠高于TEE 檢查[13-14]，還可避免術前TEE 導管對食道的機械損傷[15]。此外心腔內超聲導管還可實時監測導管射頻消融術中血栓的形成，有利于及早發現和處理血栓，減少血栓栓塞的發生[16]。心腔內超聲還可持續、動態監測心包腔狀態，可早期發現心包壓塞，便于及早干預[9，17]。其次，心腔內超聲導管可極大地減少X 線曝光量達2/3，幾乎實現無射線消融，手術時間也并未增加[18-19]，是未來綠色電生理的關鍵性支撐技術。心腔內超聲的缺點之一是費用較高，限制了該項技術的廣泛推廣；另外，心腔內超聲只能獲得心臟解剖結構信息，電生理信息仍需通過標測導管接觸獲得。然而對于特殊人群，如造影劑不相容、結構明顯變異、房間隔穿刺風險大（房間隔瘤）的患者，心腔內三維超聲可以明顯提高房顫導管射頻消融的安全性及有效性[20]，值得推廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突