基于RBRVS 的醫生工作量測量方法的設計

于倩，侯興輝

安徽醫科大學附屬阜陽醫院，安徽阜陽 236000

隨著“十三五”衛生和健康規劃的不斷推進，醫務工作者的勞務價值和衛生人力資源的管理水平得到更多重視。在這種情況下，醫療聯合體出現，使得醫院更加快速地發展，對醫院的績效管理提出了更高的要求，而醫生作為醫院的核心資源，它的績效管理變得尤為重要。國家衛健委、國家中醫藥管理局等部委聯合下發《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》，《通知》中強調加強醫務工作者的勞務價值實現并且要在現有水平基礎上合理提升績效管理水平。醫療聯合體的出現使得醫院形成了龐大的醫療集團，對醫院的績效管理提出了更高的要求。但是目前相對于醫院硬件設施水平和醫療技術水平，醫院的績效管理水平相對落后，不能很好地與醫院發展相適應，使得醫院發展無法駛入現代化建設的快車道?，F行醫改和現代化醫院建設都要求提高醫院的績效管理水平，于是醫院的績效管理就成為了焦點問題。

醫院績效管理的難點在于醫療技術人員的工作量管理，其中醫師在醫院人力資源和績效管理中占據重要位置，因此尋找出科學合理測量醫師工作量的測算體系顯得尤為重要。該文通過對RBRVS 的深入分析和方法設計，以期為醫院的績效考核提供參考。

1 RBRVS 概述

1.1 RBRVS 理論介紹

在70～80 年代的美國，美國醫療保險機構支付給醫師的醫療服務費用逐年增加，并且醫療服務市場并不是完全競爭市場，市場機制受到一定的限制，因此美國的醫療費用價格扭曲并且過度醫療的現象頻繁出現。1979年哈佛大學公共衛生學院的蕭慶倫教授進行了RBRVS探索性研究，之后在政府的支持下不斷完善RBRVS付費模型，在1992 年確定使用此研究成果對醫師進行付費。

RBRVS 是指以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用[1]。其主要理論：以醫師在具體的服務項目中資源的消耗和投入為基礎，認為醫師在診療過程中主要消耗的資源成本包括醫師工作總量（TW）、開業成本包括事故責任保險（PC）、分期償還醫師所接受培訓的機會成本（AST）。其計算醫師工作相對價值公式為RBRVS=TW+PC+AST，后期隨著進一步的研究把責任保險（PLI）從開業成本中獨立出來，刪除了具有爭議的機會成本，并且根據不同地區的經濟水平和價格水平又在模型中加入了地區調整因子（GAF），最終形成了RBRVS 的數學模型。模型公式：RBRVS=（TW×GAFw）+（RPC×GAFP）+（PLI×GAFP）（1）。模型（1）中：GAFw 代表醫師工作總量的地區調整因子；GAFP 代表開業成本的地區調整因子；GAFI 代表醫療責任事故保險的地區調整因子[2]。

1.2 RBRVS 的應用狀況

自從美國在1992 年正式同意使用RBRVS 來計算醫療保險機構支付給醫生的勞動報酬以來，RBRVS 在國外得到了巨大的發展，并且其思路和方法得到廣泛的運用和借鑒。在新加坡、日本、加拿大等許多地區和國家，RBRVS 這一模型被普遍地接受和認可，很多醫療價格在制定的時候都使用了RBRVS 來修訂，并且取得了良好的效果。在國內，我國臺灣的長庚醫院率先使用了RBRVS模型來計算醫師的勞動薪酬。2007 年以后我國湖州市中心醫院、瑞安人民醫院、靖江市人民醫院都在RBRVS理論模型的基礎上對績效考核進行了改革[3]。

1.3 醫生工作量測量方法的方案設計

對醫生工作量測量方法的探討，該文從設計的理論思想、方法設計和工作量核算等方面進行研究。見圖1。

圖1 醫生工作量測量方法框架設計

2 設計思想

在RBRVS 模型中，醫生工作量的資源成本包括3 個方面：醫生工作量、開業成本、責任保險。在該研究中，重點研究醫師工作量的測量。①在我國由于絕大部分的醫生都是在醫院工作，所以從本土化的角度來講，只需要考慮醫師工作量和責任保險。②我國目前對于責任保險的管理欠缺，沒有嚴格的質量標準，同時由于不完善的信息系統無法對責任保險作出準確的厘定，因此目前具有可行性的研究就是醫師工作量（TW）的測量[4]。

在哈佛模型中，某一醫療項目的勞動價值點數（work RVU）由4 個因素構成：進行該醫療項目所消耗的時間、進行該醫療項目所消耗的體力、進行該醫療項目所消耗的腦力、進行該醫療項目所承擔的精神壓力。醫師工作量在RBRVS 的計量模型：某一醫療項目 TW=（La×Ta+Lb×Tb）[4]。其中，L 代表服務強度包括體力消耗、腦力消耗、精神壓力 3 個要素，T 代表服務時間，a 代表服務前后，b 代表服務過程中。因為服務前后和服務中工作量的服務強度明顯不同，在設計中予以分開。例如膝關節半月板成形術項目，其中X 線的判讀、手術手消毒、術前討論等屬于服務前工作量，ICU、查房、石膏固定等屬于服務后工作量，從切開皮膚到傷口縫合這個過程屬于服務中工作量。我國大部分醫院實行的是院科二級分配制度，例如在膝關節半月板成形術中X 線檢查、手術麻醉、ICU等服務都不屬于微創關節科工作量，如果要計算關節科醫生的工作量，就會導致其工作量計算偏高，經過專家的咨詢和研究，把服務前后的工作La×Ta 獨立出來，作為單獨的項目進行勞動價值點數賦值。也就是說膝關節半月板成形術項目，不再包括手術手消毒、麻醉等工作內容，只表示從切開皮膚到傷口縫合這個過程。手術手消毒、X 線判讀等單列為服務項目進行核算。

在計算中，腦力消耗、體力消耗、精神壓力等不能進行客觀的測量，只能通過提供醫療服務的醫生和專家進行主觀判斷，在經過對社會學家、統計學家、心理學家咨詢后，該研究打算采用量值評估的方法作為對醫生工作量進行主觀評估，而且蕭慶倫教授的研究證明量值評估是最佳和最可靠的方法[5]。

RBRVS 理論可以用于臨床醫生、醫技人員、護理人員等。醫生作為醫院的核心部分，有著優先深入分析的必要性，醫生由于專科的不同被分為不同的科室，其中普外科、內科、放射科以及麻醉科都是具有代表性的科室，對醫生工作量的測量可以從其中的某一科室進行深入研究[6]。

3 方法設計

3.1 醫生工作項目的范圍界定及分類

一般醫生的工作項目分為收費診療項目和非收費診療項目。收費項目可以通過《全國醫療服務項目價格規范》進行梳理，非收費項目需要通過對相關文獻進行系統的分析，同時咨詢相關的臨床專家。每個醫院的實際狀況是不相同的，科室所開展的醫生工作項目也有差別，需要通過對醫院的病歷資料的梳理和對科室的醫師進行現場調查和咨詢，最終形成涵蓋本科室所有醫師工作量的項目集和合理的分類集。

3.2 醫生工作量項目勞動價值“點數”（work RVU）測量方法的設計

量值評估就是選擇出一個醫療項目作為參考或基準，一般給其固定數值，然后要求評估人員就某一醫療項目與基準醫療項目進行主觀判斷比例，給此醫療項目確定一個數值。例如在微創關節外科，把膝關節鏡檢查作為基準項目，指定其所需要的醫師工作量為100，那么如果關節外科專家認為膝關節鏡下半月板成形術是關節鏡檢查的10 倍，那么膝關節鏡下半月板成形術所需要的工作量為1 000，也叫勞動價值點數（work RVU）。

在具體的咨詢調查中，勞動價值點數是由服務時間和服務強度構成，某一項目的服務時間可以通過觀察法進行客觀的測量。服務強度由體力消耗、腦力消耗、精神壓力3 個維度構成，每個維度運用量值評估進行測量，用比例尺度進行估值，見圖2?；鶞薯椖康姆諒姸葹?00，其中基準項目的體力消耗大小為m×100、腦力消耗大小n×100、精神壓力大小 w×100（其中 m、n、w 代表3 個維度在某類項目服務強度中的權重大?。Ｄ骋豁椖康膭趧觾r值點數可表示為TW=Td×（Sd+Nd+Yd）。

圖2 某一項目勞動價值點數測量設計

3.3 不同類醫生工作項目的串聯

根據研究的需要對醫生的工作項目進行了分類，由于每一類的醫生工作性質和工作難度相差很大，如果只設定一個基準項目，那么會造成估值的偏離，影響結果的準確性。因此在研究中每一類的工作項目都需要設定基準項目。那么不同類項目的價值點數，由于基準項目的不同，點數所代表的意義、大小也不相同，需要對不同類項目進行串聯，進行標化統一，把所有的項目的相對價值點數統一在同一個標準下，使各類項目的勞動價值點數的意義和價值趨于相同。在對不同類項目串聯中引入層次分析法來對不同類項目之間的勞動價值點數標化統一，見圖3。在構造各層指標的權重判斷矩陣式方面，一般采用Saaty 等人提出的1～9 尺度法，在各層因素權重對比中，采用專家問卷調查法，對所收集到得數據進行綜合平均。在分層獲得了同層各要素之間的相對重要程度后，就可以自上而下地計算各級要素關于總體的綜合重要度[7]。標準層中有i 個要素服務時間、體力消耗、腦力消耗、精神壓力相對于wRVU 重要程度為Mi，方案層中有j 個基準項目，每個基準項目關于標準層的重要程度為Nij，那么綜合重要程度為那么最終的勞動價值點數TW=m'i×該類項目的勞動價值點數[4]。例如未標化串聯的膝關節鏡下半月板成形術的勞動價值點數為1 000，其所在類別的重要程度為0.5。那么標化串聯后的膝關節鏡下半月板成形術的勞動價值點數為 500（1 000×0.5）。

圖3 不同類項目勞動價值點數的串聯

4 醫生工作量的核算

RBRVS 存在著一定的局限性，在進行醫師工作量核算時應該考慮到局限性對醫生工作量核算結果準確性的影響，見表1。醫生工作量核算公式：科室內某醫生工作量=醫生個人能力調整系數×（∑項目勞動價值點數×項目頻數）。

5 結語

2020 年深化醫藥衛生體制改革中，公立醫院薪酬制度改革成為了重點工作之一，優化薪酬結構和合理配置薪酬水平成了績效改革的關鍵，科學、公平、合理的工作量核算方法成了焦點因素。醫生作為醫院的核心資源和競爭力，對醫生工作量進行科學合理的測量顯得尤為重要。RBRVS 在國際上得到了廣泛的應用，我國也在使用RBRVS 進行績效評價，但是目前尚處于起步階段[10]。在醫改政策和衛生規劃的指導下，學習借鑒RBRVS 理論模型，并根據醫院實際情況的對醫生工作量測量方法進行研究，能使績效考核更加公平合理。

表1 RBRVS 局限性的解決方案