右脛骨下端Rosai-Dorfman病1例

王志強，開金云，陳華英

患者女性，69歲，發現右小腿包塊3個月余。右下肢隱痛伴行走后酸脹感，中下1/3內側觸及直徑約3 cm的質硬腫塊，影像學示：右脛骨下段見類圓形骨質破壞區，鄰近骨皮質缺損(圖1)，可見平行狀骨膜反應，相應區域可見軟組織腫塊影。病程中患者無發熱，全身淺表淋巴結未觸及腫大，空腹血糖8.14 mmol/L↑，經內分泌科會診后診斷為糖尿病。血沉45 mm/H↑。擬“右小腿占位待查”于2018年4月入院，遂行右小腿包塊切除術。

病理檢查眼觀：送檢灰黃色不規則組織一件，大小3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，切面灰白色，質脆。右脛骨髓腔刮除術，送檢灰黃色碎組織一堆，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm，質硬，脫鈣。鏡檢：病灶中見大量組織細胞、漿細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及纖維組織增生。組織細胞體積增大，成堆出現，胞質豐富，內含吞噬的淋巴細胞、漿細胞(圖2)。免疫表型：組織細胞S-100蛋白強陽性(圖3)，CD68陽性(圖4)，CD1a陰性。

病理診斷：右脛骨Rosai-Dorfman病(rosai-dorfman disease, RDD)。

討論RDD又稱竇組織細胞增生癥，是一種罕見的良性組織細胞增生性疾病，美國每年估計有100例新增病例。盡管RDD在各年齡組均有報道，但在兒童和年輕人中最常見，男性稍多于女性，男女比1.4 ∶1[1]。雙側頸部無痛性淋巴結腫大是RDD最常見的首發癥狀[2]，其他常見的臨床癥狀還包括：發熱、白細胞增多、血沉升高、高血糖癥、體重減輕等[3]。43%的RDD患者結外受累：皮膚(11.5%)、鼻旁竇(11.3%)、上呼吸消化道(11.3%)、軟組織(8.9%)、眼(8.5%)、骨(7.8%)、中樞神經系統(4.9%)、腎臟(2.3%)[4]。骨組織受累非常罕見，不足RDD的2%，通常在脛骨、股骨、肱骨、鎖骨、手骨和顱骨中最常見，且是多發性的[3]。癥狀包括疼痛和腫脹，影像學上表現為溶骨性病變，邊緣很少硬化[3,5]。骨性RDD中大多數患者有慢性疾病，大多數患者接受過某種形式的治療，主要是手術和糖皮質激素的治療[5]。本例患者為老年女性，因右下肢隱痛、酸脹入院，無淺表淋巴結腫大，無發熱，入院檢查發現血沉升高及高血糖癥。右脛骨髓腔內單發病變，骨皮質破壞，骨外軟組織受累。

圖1右脛骨前側位，髓腔內低密度影圖2組織細胞增生并吞噬淋巴細胞、漿細胞圖3組織細胞S-100蛋白強陽性，胞質內可見吞噬的淋巴細胞，EnVision法圖4組織細胞CD68陽性，EnVision法

分子研究表明，RDD是一種多克隆疾病，表明該病是反應性病變而非腫瘤[1]。RDD的發病機制尚不清楚，細胞介導的免疫紊亂，病毒感染，自身免疫機制被認為是可能的病因[2]。RDD常發生于傳染性疾病后，有學者提出一種可能的病毒性病因，如EBV、HHV6和多瘤病毒等。盡管這些研究獲得免疫組化和分子結果，但病毒與RDD之間的關系尚未明確[5]。RDD與免疫反應的發展有關，這可能意味著免疫系統的崩潰。RDD與淋巴瘤、自身免疫性疾病同時出現，這些罕見疾病之間可能有病理生理的聯系[6]。目前普遍認為特發性組織細胞增多在RDD的發展中起重要作用，RDD中的組織細胞被認為是一種不同尋常的激活巨噬細胞。有學者認為細胞因子介導的單核細胞遷移可能與組織細胞的積累和活化有關[2]。

RDD組織細胞體積大，形態不規則，細胞核圓形或卵圓形，核仁清晰，胞質豐富，內含小淋巴細胞，即淋巴細胞“伸入”，“伸入”的細胞通常是淋巴細胞、漿細胞和紅細胞。一些血液病如骨髓增生性疾病、淋巴瘤中均可以發現“伸入運動”，盡管不是RDD病理標志，但被認為是該病的重要指標[5]。RDD中組織細胞S-100陽性，CD1a陰性，也表達一些單核巨噬細胞標志物如CD68，說明這種組織細胞是一種巨噬細胞與指狀突樹突細胞的雜交表型，反映了RDD本質為反應性而非腫瘤性[7]。

RDD的鑒別診斷包括：(1)朗格漢斯組織細胞增生癥：朗格漢斯組織細胞核型不規則，有核溝和核膜反折，免疫組化標記S-100、CD1a陽性，伴嗜酸性粒細胞浸潤，無“伸入”現象。(2)Erdheim-Chester病：好發于四肢長骨，常多骨性或雙側對稱受累，表現為斑塊性或彌漫性髓腔硬化。泡沫狀組織細胞增生伴大量反應性新生骨和黏合線形成。(3)慢性骨髓炎：背景雜亂，以中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和組織細胞為主的炎細胞浸潤伴死骨形成和肉芽組織增生。本例組織細胞體積明顯增大，“伸入運動”清晰，S-100、CD68陽性，CD1a陰性，RDD診斷明確。

RDD通常被認為是良性過程的自限性疾病，無論何種治療，RDD臨床過程均不可預測，其進展緩慢，可能會自發消退。究竟是完全正常還是僅僅臨床緩解尚不清楚，因為患者很少進行后續組織活檢[5]。治療包括手術切除、放療、免疫調節劑和皮質激素使用。遠期療效和術后預后仍不清楚。手術切除作為一種診斷方法和治療方法已被證實有效，然而更多的研究有望提高術前診斷率并確定更有效的治療方案[8]。一些有癥狀的RDD似乎從外照射中獲益，放療的劑量尚不統一，有學者建議20～30 Gy，另有學者建議高于50 Gy。癥狀持續或復發后使用放療，或者對不適合手術的患者使用放療[9]。RDD患者有7%的病死率，免疫系統受損的患者預后差[8]。70%的死亡患者和12%的幸存者中存在免疫功能障礙[6]。本例患者僅行單純的手術治療，目前仍處隨訪中。