睫毛蠕形螨感染與瞼板腺功能障礙的關系

汪筠貞 黃文志 吳 敏 匡麗暉 丁小珍 高宗銀 冷云霞

1 中山大學中山眼科中心青光眼科(廣州 510060) 2 廣州市第一人民醫院眼科(廣州 510180)

瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)是一種以瞼板腺終末導管阻塞和(或)瞼酯分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變。臨床上可引起淚膜異常和眼表炎性反應，從而導致眼部刺激癥狀，如眼干、眼癢、異物感、眼痛等，嚴重時可能損傷角膜而影響視功能，出現視物模糊、視力波動等[1]。蠕形螨(Demodex)是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨，其中毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨可寄居于人體，毛囊蠕形螨可寄居于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄居于皮脂腺和瞼板腺[2]。事實上，這兩類蠕形螨是人類皮膚上最常見的微小體外寄生蟲，已充分證實蠕形螨是眼瞼微生物環境的正常組成部分，且蠕形螨的感染率與年齡呈正相關，70歲以上人群眼部蠕形螨感染率高達100%[2]。目前，眼部蠕形螨感染與MGD的關系尚不明了。一方面，有研究報道毛囊蠕形螨在有眼表癥狀和無癥狀的個體中均有發現，眼表癥狀與蠕形螨感染之間并無明確相關性[3- 4]。但另一方面，有文獻表明蠕形螨對眼表可造成多重影響，導致包括前瞼緣炎和后瞼緣炎等[5- 6]；張曉玉等[7]研究也報道在有炎癥MGD患者間，蠕形螨檢出數量與瞼板腺分泌難易程度評分成高度正相關；黃麗娟等[8]報道在MGD患者中，蠕形螨檢測陽性組的OSDI與瞼緣異常程度均較陰性組高，且差異有統計學意義。有一項基于日本人群的研究表明，隨著年齡增長，MGD患病率增加，在50歲人群中，MGD患病率極高[9]。綜上所述，為避免年齡這一重要因素的干擾，我們試圖分別在40歲以下和60歲人以上群中，對診斷MGD組與未診斷MGD組的睫毛蠕形螨檢出率和檢出數量差異進行統計分析。同時將納入診斷MGD組的患者根據睫毛蠕形螨檢出結果分為睫毛蠕形螨檢出陽性組與陰性組，并對兩組在眼癢、眼痛、眼干、異物感以及視物模糊發生率、瞼板腺排出能力評分、瞼板腺排泄物性狀評分和OSDI方面的差異進行統計分析，以了解睫毛蠕形螨與MGD形成及嚴重程度之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月—2019年3月在廣州市第一人民醫院眼科門診診斷為MGD患者47例，平均(42.28±18.66)歲，均將右眼納入觀察眼，共47眼。按照年齡分為MGD<40歲組(A1組,n=28),平均(28.04±7.08)歲,和MGD>60歲組(B1組,n=19)，平均(63.26±5.81)歲。根據蠕形螨檢測結果分為蠕形螨檢出陽性組(Ⅰ組,n=22), 平均(44.41±19.75)歲,與蠕形螨檢出陰性組(Ⅱ組,n=25), 平均(40.40±17.83)歲。同時選取無MGD的正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者共49例，平均(37.84±19.77)歲，同樣將右眼納入觀察眼，共49眼。按照年齡分為NMGD<40歲組(A2組,n=30), 平均(23.60±9.95)歲,和NMGD>60歲組(B2組,n=19), 平均(60.32±3.33)歲。瞼板腺障礙組(MGD組,n=47)與未患瞼板腺功能障礙組(NMGD組，n=49)患者一般資料進行t檢驗，差異無統計學意義(P=0.261，>0.05)，有可比性；A1組與A2組患者一般資料進行t檢驗，差異無統計學意義(P=0.057，>0.05)，有可比性；B1組與B2組患者一般資料由于不滿足方差齊性，進行近似t檢驗，差異無統計學意義(P=0.065)，有可比性；Ⅰ組與Ⅱ組患者一般資料進行t檢驗，差異無統計學意義(P=0.468)，有可比性。

1.2 MGD診斷標準

目前，瞼板腺功能障礙尚無統一的診斷標準，本研究采用《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》中制定的瞼板腺功能障礙診斷標準：具有眼部癥狀，如眼干澀、眼痛、眼癢、異物感、視物模糊等，同時伴有瞼緣和或瞼板腺開口異常，或者瞼板腺分泌異常，包括瞼板腺排出能力及分泌物性狀的異常[1]。上述體征及瞼板腺功能的異常均由同一個有經驗的眼科醫生在裂隙燈觀察評估。

1.3 排除標準

采樣前兩周全身使用過抗生素或局部使用過滴眼液者；3個月以內的全身或眼部外傷、接受手術者以及佩戴角膜接觸鏡者；全身或局部伴其他感染性疾病者；接受類固醇激素或免疫抑制劑治療者。

1.4 方法

1.4.1 癥狀記錄及OSDI問卷填寫

(1)包括以下臨床癥狀：①眼干澀，尤其晨起重，下午輕；②眼痛、眼磨、燒灼感、眼癢、異物感、搔抓感。③視物模糊，視力波動，晨起明顯；④眼部分泌物增多，晨起眼瞼發黏、睜眼困難、瞼緣發紅。

(2)問卷調查：所有入選受試者在研究者的監督和指導下，均獨立填寫OSDI問卷, 指定過去1周為回憶期。

1.4.2 眼部裂隙燈檢查

對受試者瞼緣形態和瞼板腺口情況進行記錄，并進行瞼板腺排出能力評分及瞼板腺分泌物性狀評分。

(1)瞼緣形態的變化：①瞼緣充血及毛細血管擴張；②瞼緣過度角化；③瞼緣肥厚；④瞼緣形態不規整；⑤瞼緣部新生血管。

(2)瞼板腺口的變化：①瞼板腺口異常：表現為酯帽、隆起和酯栓；②瞼板腺口先天性缺乏；③瞼板腺口狹窄和閉塞；④瞼板腺開口移位。

(3)瞼板腺排出能力評分：在每個眼瞼檢測3個位置(鼻側、中間、顳側)，每個位置5個腺體，共計觀察15個腺體的開口，對分泌物排出難易程度進行觀察。評分標準：0分：擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力；1分：擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分：擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分：擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，最高分為9分，3分及以上為異常。

(4)瞼板腺分泌物性狀評分：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。

1.4.3 睫毛蠕形螨檢測

在預先消毒過的一次性載玻片的兩端分別滴上一滴直徑約為0.5 cm的香柏油，用于固定采集的睫毛及蠕形螨；接著用無菌鑷子從左右眼的上瞼分別拔取3根睫毛并分別置于左右兩滴香柏油中。普通光學顯微鏡下檢查睫毛上蠕形螨的存在情況，陽性結果定義為：觀察到至少一條成蟲、幼蟲、前若蟲或若蟲階段的蠕形螨。接著，對陽性結果的睫毛中蠕形螨的數量進行計數并記錄。對瞼板腺功能障礙患者，我們主要選擇表現有袖套樣改變、痂皮、皮屑或亂生的睫毛進行蠕形螨檢查，因為有文獻報道提示上述操作能提高蠕形螨的檢出率。

1.5 統計學方法

所有兩組間比較均采用Mann-Whitney非參數檢驗，采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 MGD<40歲組(A1組)與NMGD<40歲組(A2組)睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率對比

A組睫毛蠕形螨檢出數量秩平均值高于A2組，差異有統計學意義(P=0.003)；A1組睫毛毛囊蠕形螨檢出率秩平均值高于A2組，差異有統計學意義(P=0.006)(見表1)。

表1 A組與a組睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率對比

2.2 MGD>60歲組(B1組)與NMGD>60歲組(B2組)睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率對比

B1組睫毛蠕形螨檢出數量秩平均值高于B2組，差異沒有統計學意義(P=0.091)；B1組睫毛毛囊蠕形螨檢出率秩平均值高于B2組，差異沒有統計學意義(P=0.096)(見表2)。

表2 B1組與B2組睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率對比

2.3 MGD患者中睫毛蠕形螨檢出陽性組(Ⅰ組)與MGD患者中睫毛蠕形螨檢出陰性組(Ⅱ組)癥狀、體征及OSDI對比

Ⅰ組OSDI秩平均值低于Ⅱ組，差異沒有統計學意義(P=0.208，>0.05)；Ⅰ組瞼板腺排出能力評分秩平均值高于Ⅱ組，差異沒有統計學意義(P=0.721，>0.05)；Ⅰ組瞼板腺分泌物評分秩平均值高于Ⅱ組，差異有統計學意義(P=0.047，>0.05)；Ⅰ組出現眼干、眼癢、眼痛、異物感及視物模糊的秩平均值均低于Ⅱ組，差異沒有統計學意義(P>0.05)，Ⅰ組出現異物感的秩平均值高于Ⅱ組，差異沒有統計學意義(P=0.765，>0.05)(見表3)。

表3 Ⅰ組與Ⅱ組癥狀、體征及OSDI對比 [例

2.4 MGD組與NMGD組文化水平比較

MGD組文化水平的秩平均值高于NMGD組，差異沒有統計學意義(P=0.382)。

3 討 論

這項研究旨在驗證睫毛蠕形螨是中青年MGD形成的因素之一且可以加重MGD的假設。研究表明，在60歲以上參與者中，MGD患者(53%)與正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者(21%)在睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率中的差異并不具有統計學意義；但在40歲以下參與者中，MGD患者(43%)的睫毛蠕形螨檢出數量及檢出陽性率高于正常人或僅患屈光不正、玻璃體混濁的患者(10%)。并且發現，同樣是MGD患者，在睫毛蠕形螨檢出陽性與陰性者間，前者的瞼板腺分泌物性狀評分高于后者，但還沒有足夠證據能表明兩者在眼痛、眼干、眼癢、異物感及視物模糊發生率、OSDI以及瞼板腺分泌功能評分方面存在差異。我們通過精心設計的前瞻性隊列研究，嚴格控制可能影響結果的其他變量，如年齡、近3個月眼部手術史、近2周眼部用藥史等。

既往關于MGD患者與非MGD患者睫毛蠕形螨感染情況比較的研究均未劃分年齡組，如丁穎慧[10]對86例MGD患者與78例非MGD患者進行瞼緣蠕形螨檢測，陽性率分別為46.5%和15.4%，差異有統計學意義。根據本研究結果，我們發現40以下年齡組與60歲以上年齡組，在MGD患者與非MGD患者睫毛蠕形螨感染情況的比較中的結果是不同的。在40歲以下年齡組中，相較于非MGD患者，睫毛蠕形螨在MGD患者中感染情況更加嚴重，而在60歲以上年齡組中，尚沒有足夠的證據證明MGD組與非MGD組在蠕形螨情況上存在差異。因此，我們可能可以推論，在40歲以下人群中，睫毛蠕形螨是MGD形成過程中不可忽視的重要因素之一；而在60歲以上人群中，相較于其他影響因素，睫毛蠕形螨對MGD形成的作用可以忽略。

本研究結果表明，在MGD患者中，蠕形螨感染陽性者與陰性者，除了瞼板腺分泌物性狀評分前者高于后者之外，在眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊發生率、OSDI以及瞼板腺分泌功能評分方面均沒有足夠證據能表明兩者存在差異。但黃麗娟等[8]在對86例MGD患者的觀察中發現，在MGD患者中，睫毛蠕形螨感染陽性者的OSDI高于陰性者，且差異沒有統計學意義。對于兩項研究結果的不一致，考慮原因如下：①黃麗娟等研究中，陽性組納入64例，陰性組納入22例，其統計的檢驗效能有待商榷；另外，其采用的是t檢驗，但未見到正態性及方差齊性檢驗，其統計方法的科學性有待商榷。②我們研究觀察的患者平均(42.28±18.656)歲，而黃麗娟等研究中納入的MGD患者平均(34.21±9.38) 歲，現有研究已經明確睫毛蠕形螨感染率、眼部癥狀發生率以及[2- 3]MGD患病率[9]均與年齡相關，因此，研究對象年齡的差異可能是導致兩項研究中OSDI結果不一致的又一主要原因。

根據眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊發生率和瞼板腺分泌功能評分在陽性組與陰性組間無顯著性差異，我們似乎可以推論睫毛蠕形螨感染與MGD患者發生眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊這些眼部癥狀和瞼板腺分泌功能受損方面并無密切關聯。但我們尚不能排除皮脂蠕形螨與這些癥狀以及瞼板腺分泌功能的關系。首先，本研究通過拔取睫毛來檢測蠕形螨，但通過本方法主要檢出的是寄生在睫毛毛囊的毛囊蠕形螨，對于寄生在皮脂腺和瞼板腺的皮脂蠕形螨檢出困難；其次，進一步查找文獻發現，Liang L[11]等的研究結果表明，與MGD嚴重性相關的是皮脂蠕形螨而非毛囊蠕形螨。因此，為了進一步明確MGD嚴重性與蠕形螨的關系，我們可能會進一步探究皮脂蠕形螨與MGD嚴重性之間的關系。

綜上所述，在40歲以下人群中，睫毛蠕形螨在MGD形成過程中發揮不可缺少的重要因素；而在60歲以上人群中，相較于其他影響因素，睫毛蠕形螨感染在MGD形成中扮演的角色微乎其微。另外，睫毛蠕形螨感染與MGD患者發生眼痛、眼干、眼癢、異物感以及視物模糊這些眼部癥狀和瞼板腺分泌功能受損沒有關系，但我們尚不能排除皮脂蠕形螨與這些癥狀以及瞼板腺分泌功能的關系，這有待進一步大樣本研究數據的驗證及實驗方法的進一步改良。