長期支鏈氨基酸腸內營養支持對肝硬化患者營養狀況和預后影響的Meta分析

賈娟娟 ，張文青，方燕芬

(1.山西醫科大學公共衛生學院，太原 030001； 2.山西醫科大學第二醫院營養科，太原 030001)

肝臟是人體各種物質代謝中心，肝硬化患者合并不同程度的肝功能不全，可發生各種代謝和營養紊亂，多因消化吸收障礙、蛋白質合成功能下降等出現蛋白質-能量營養不良。蛋白質-能量營養不良的患病率隨肝功能的下降而增加[1]，降低肝硬化患者的生活質量，影響其預后[2]。肝硬化患者血清支鏈氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)水平降低，而苯丙氨酸、酪氨酸等芳香族氨基酸(aromatic amino acids,AAA)水平升高，導致較低的BCAA/AAA 比值(Fischer比)[3]。此外，還有血清白蛋白水平降低和骨骼肌體積減小[4]。BCAA包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸，從被用于治療肝功能不全及其相關的蛋白質-能量營養不良以來一直受到爭議。有研究表明，BCAA的營養干預可以改善肝硬化患者營養狀況，預防與本病有關的嚴重并發癥[5-6]。然而有研究質疑BCAA營養治療對肝硬化的有效性，在臨床活動中缺乏有力的依據供臨床決策參考[7-8]。現已發表的Meta分析更多地關注BCAA對肝性腦病的療效，鮮有關于BCAA對肝硬化患者營養狀況和預后影響的Meta分析。本研究通過隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究的Meta分析，初步綜合評價長期BCAA腸內營養支持對肝硬化患者營養狀況和預后的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 ①研究類型：RCT研究；②研究對象：臨床確診的早期肝硬化患者，或晚期肝硬化不合并嚴重并發癥者，如難治性腹水、重度周圍水腫、重度黃疸、顯性肝性腦病、食管或胃靜脈曲張破裂。③干預措施：試驗組采用BCAA腸內營養補充劑，對照組可采用安慰劑、等量其他營養補充劑或僅膳食攝入。干預期≥2個月。④結局指標：營養指標，包括血清白蛋白水平，血漿氨基酸譜[包括Fischer比和BCAA/酪氨酸比值(BCAA to tyrosine ratio,BTR)，BTR作為簡化的Fischer比被提出[9]]，上臂肌圍；預后指標，如無事件生存率。其中“事件”定義為肝衰竭進展(腹水、周圍水腫、黃疸、肝性腦病等從無到有或程度加重)；食管或胃靜脈曲張破裂；肝癌的診斷；因任何原因死亡。

1.1.2排除標準 ①干預方式采用靜脈注射或靜脈滴注的研究；②重復發表文獻；③無法提取完整數據的文獻。

1.2檢索策略 電子檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫，結合手工檢索，搜集2000年1月至2018年7月關于BCAA治療肝硬化的RCT研究。中文檢索詞包括支鏈氨基酸、肝硬化等，英文檢索詞包括“cirrhosis”,“liver cirrhosis”“hepatic cirrhosis”“amino acids, branched-chain”。

1.3文獻篩選、數據提取和納入研究的偏倚風險評估 制訂包含基本信息、方法學信息和結局信息相關條目的數據提取表。依據制訂的納入與排除標準、數據提取表和改良Jadad量表[10]，由兩位評價者獨立進行文獻篩選、數據提取和納入文獻的偏倚風險評估，分歧通過雙方討論和(或)第三方裁決等方式解決。改良Jadad評分賦值說明：隨機序列產生恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；分配隱藏恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；盲法實施恰當為2分，不清楚為1分，不恰當為0分；退出和失訪描述為1分，未描述為0分。總分為7分，1～3分為質量較低，產生偏倚風險較大；4～7分為質量較高，產生偏倚風險較小[10]。

計量資料提取或轉化為基線改變值均值及標準差。生存資料的數據提取依據Tierney等[11]的研究報道，其中Kaplan-Meier曲線的數據采用連續取點法[12]并借助Engauge Digitizer 10.11軟件(軟件下載地址：http://digitizer.sourceforge.net/)提取。應用Tierney等[11]提供的電子表格程序將生存數據轉化為特定格式。

1.4統計學方法 應用Stata 14.0統計軟件進行數據分析。計量資料和生存資料分別以均數差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數差(standardized mean difference，SMD)和風險比(hazard ratio，HR)作為效應量。通過χ2檢驗(檢驗水準α=0.05)與異質性指標I2(判斷標準I2=50%)判斷研究間的異質性，異質性檢驗結果陰性(α≥0.05,I2≤50%)選用固定效應模型合并效應量，反之選用隨機效應模型(效應模型檢驗水準α=0.05)。進行亞組分析或敏感性分析討論異質性來源。敏感性分析采用剔除法。發表偏倚采用Egger法，P<0.05表明有潛在發表偏倚，進行剪補法以判斷潛在發表偏倚對結果真實性產生的影響。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 最終納入13項RCT研究，共1 936例患者，其中BCAA組1 006例，對照組930例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究基本特征與偏倚風險評估 納入研究的基本特征見表1。納入研究偏倚風險評估結果見表2，評估結果10項為高質量研究，3項為低質量研究。

2.3Meta分析結果

2.3.1營養參數

2.3.1.1血清白蛋白 納入11項RCT研究[5-6,8,13,15-21]，各項研究間存在異質性(I2=60.2%，P=0.005)，采用隨機效應模型合并效應量，Meta分析結果顯示，BCAA組血清白蛋白水平高于對照組(WMD=1.49 g/L，

95%CI0.98 g/L～2.00 g/L，P<0.001),見圖2。敏感性分析顯示異質性主要來源于1篇文獻[13]，排除該項研究后異質性顯著下降，固定效應模型Meta分析結果顯示(WMD=1.08 g/L，95%CI0.79 g/L～1.37 g/L，P<0.001)。Egger檢驗結果顯示差異無統計學意義(P=0.07)，不存在潛在的發表偏倚(P=0.070),見圖3。

2.3.1.2血漿氨基酸譜 納入6項RCT研究[5,8,16-17,19,21]，各項研究間存在異質性(I2=76.3%，P=0.001)，采用隨機效應模型合并效應量，Meta分析結果顯示，與對照組相比，BCAA組患者血漿氨基酸譜顯著改善(SMD=0.55,95%CI0.15～0.94，P=0.007)，見圖4。敏感性分析顯示結果穩定。Egger檢驗差異無統計學意義(P=0.263)，無發表偏倚。

2.3.1.3上臂肌圍 納入4項RCT研究[7,13-15]，各研究間異質性小(I2=0.0%，P=0.662)，采用固定效應模型合并效應量，Meta分析結果顯示，BCAA組上臂肌圍較對照組增加(WMD=0.56 cm，95%CI0.20 cm～0.93 cm，P=0.003)，見圖5。剔除法敏感性分析顯示結果不穩定。Egger檢驗差異無統計學意義(P=0.914)，無發表偏倚。

2.3.2無事件生存率 納入5項RCT研究[6-8,16,20]，各研究異質性小(I2=0.0%，P=0.804)，采用固定效應模型合并效應量，Meta分析結果顯示，BCAA組事件發生風險明顯低于對照組(HR=0.65，95%CI0.52～0.83，P<0.001)，見圖6。敏感性分析顯示結果穩定。Egger檢驗差異無統計學意義(P=0.309)，無發表偏倚。

表1 各納入研究的基本特征

T：BCAA組；C：對照組；BCAA：支鏈氨基酸；*文獻中平均年齡

表2 納入研究偏倚風險評估-改良Jadad量表

3 討 論

血清白蛋白水平是反映機體蛋白質營養狀況的重要指標之一。研究報道BCAA能激活哺乳動物雷帕霉素信號靶點，增加真核啟動因子4E-結合蛋白-1和核糖體蛋白S6激酶的產生，從而上調白蛋白的合成[22]。本研究Meta分析結果顯示，肝硬化患者進行長期BCAA腸內營養支持能有效改善血清白蛋白水平。Habu等[18]及Nishiguchi和Habu[23]的研究提示失代償期以及BTR<4的代償期肝硬化患者口服補充BCAA可能有助于維持血清白蛋白水平，而對BTR≥4的代償期患者無顯著效果[18,23]。

血漿氨基酸譜有助于評估肝硬化患者的預后[24]。Olde Damink等[25]研究發現，消化道出血后的BCAA拮抗可能與肝性腦病發生有關。一項前瞻性研究將肝硬化患者按Fischer比分為3組，隨訪發現Fischer比越低，累積生存率越低[26]。此外，BTR可用于預測1年后血清白蛋白水平[9]，也對預測肝硬化患者的預后有幫助[27]。這些數據表明，氨基酸失衡、Fischer比或BTR降低均是肝病進展的標志，糾正這一比值可能對晚期肝病具有治療潛力。本研究Meta分析結果說明，長期營養補充BCAA能升高肝硬化患者血液BCAA水平或降低AAA水平，改善患者血漿氨基酸分布失衡的狀況。

BCAA：支鏈氨基酸

圖3 血清白蛋白指標敏感性分析(3A)與發表偏倚檢驗(3B)

BCAA：支鏈氨基酸

BCAA：支鏈氨基酸

BCAA：支鏈氨基酸

能量不足可導致肌肉質量降低，肌肉減少癥與肝硬化患者預后不良有關[28]。本研究Meta分析結果顯示，長期腸內營養補充BCAA對上臂肌圍有改善作用。近年來研究表明，輕度運動可能通過上調骨骼肌中的氨基酸轉運蛋白增強BCAA的作用[29]。

本研究中無事件生存患者指未發生病情惡化相關事件(包括肝衰竭進展、食管或胃靜脈曲張破裂、肝癌)和死亡，并依從分配干預措施至研究結局的患者。本研究Meta分析證明長期BCAA腸內營養支持可以預防或延緩肝硬化患者發生不良結局事件，提高累積無事件生存率，改善預后。在一項歷史對照臨床研究中發現補充BCAA可以延長肝硬化患者的生存期[30]。另一項長達2年的研究多因素分析表明補充BCAA是預防肝癌發生和死亡的獨立影響因素[31]。近年來大量基礎研究逐漸闡明BCAA的作用機制。動物實驗發現，BCAA可以抑制肝細胞凋亡[32]，促進其再生[33]，維持肝功能。口服補充BCAA還有助于恢復天然免疫反應，降低失代償期肝硬化患者感染風險[34]。此外，BCAA飲食可下調血管內皮生長因子的表達，直接抑制肝癌細胞的生長[35]。

總之，長期BCAA腸內營養支持可有效改善肝硬化患者的營養狀況，特別是血清學營養指標,升高血清白蛋白水平，調整血漿氨基酸譜，并提高患者無事件生存率，改善預后。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚待更多高質量的研究予以驗證。