我院老年內科住院患者醫囑抗菌藥物點評結果分析

羅榮連，馬小華

廣西南寧市社會福利醫院，廣西 南寧 530000

為切實加強抗菌藥物臨床應用管理，落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和抗菌藥物處方點評制度，臨床相關管理部門開展對抗菌藥物臨床應用基本情況的調查工作，為醫師提供抗菌藥物臨床應用技術指導，參與醫院抗菌藥物臨床應用管理工作[1,2]。本次研究中，調查分析我院老年內科的抗菌藥物醫囑，對其點評分析以及實施對應的獎懲措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2018年我院老年內科住院患者病歷，2018年我院老年內科住院病歷共2956份，篩選出使用抗菌藥物病歷922例，進行點評分析。

1.2 點評標準與方法 按照藥品說明書《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫政發［2009］ 38 號) 及《醫院處方點評管理規范(試行) 》等相關規定。對篩選出的每一份病例分別從適應證、品種選擇、用法用量、聯合用藥、療程等方面進行點評分析，并將點評結果匯總上報院質控， 落實獎懲干預措施。

2 結果

2.1 抗菌藥物一般使用情況 抗菌藥物使用的各項指標情況，全年抗菌藥物使用率31.2%抗菌藥物使用強度13.30DDD，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率64.35%，特殊使用級抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率100%。均達到衛健委要求標準。見表1。

2.2 在點評的922份病歷中有46份存在不合理用藥醫囑，占點評醫囑的5%。存在不合理醫囑56條，不合理用藥分布情況見表2 。

3 分析討論

3.1 老年患者的特點 我院老年內科收治的患者都年齡較大，都在60歲以上，隨著年紀增長，各系統器官功能逐漸退化，生理防御功能和抵抗力愈差，肝腎功能減退。慢性基礎疾病較多，營養不良，住院時間長，常有侵入性治療操作，容易發生院內感染。常見的感染：呼吸道感染居首位，其次是泌尿道感染和胃腸道感染等。常見的致病菌有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌 、鮑慢不動桿菌、銅綠假單菌、金黃葡萄球菌等。由于老年患者的特點，給感染治療帶來困難，合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。

3.2 抗菌藥物應用不合理問題分析

3.2.1 抗菌藥物使用不規范 此類問題主要表現為：1.越級使用。初級職稱的醫師越級使用限制使用級甚至特殊使用級抗菌藥物。2.特殊使用級抗菌藥物使用不規范。缺泛真正意義上的會診流程；非高級職稱的醫師開方使用。3.醫囑用藥記錄不及時、不規范，有的無用藥依據和療效分析記錄[3]。

表1 2018年1-12月老年內科抗菌藥物使用情況

表2 2018年老年內科抗菌藥物使用不合理情況分布率

3.2.2 用法用量不適宜 頭孢菌素類抗菌藥物大多數半衰期較短，故需一日多次給藥（除頭孢曲松），此次點評中發現仍有2例病歷使用頭孢呋辛每日1次給藥；左氧氟沙星的用法說明書已經修改為24小時給藥一次，點評中發現6例仍然采用Bid或Tid給藥方式，不適宜。

3.2.3 聯合用藥不適宜 同類藥物不宜聯合應用，1例病歷采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉與哌拉西林/舒巴坦鈉聯用不適宜。1例病例中阿米卡星聯用慶大霉素，同類抗菌藥物聯合使用，增加不良反應。

3.2.4 用藥療程不適宜 阿米卡星注射液連續用藥10天以上無特殊說明不適宜。醫囑點評中發現3例病例阿米卡星注射液連續用藥超過10天，并無特殊說明。醫囑點評中發現有4例病例使用哌拉西林/他唑巴坦治療，有3例病歷使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療，用藥療程超過21天，病程記錄未及時，沒有療效評估分析，用藥療程過長不適宜。

3.2.5 品種選擇不適宜 上呼吸道感染多為病毒性感染，選用阿莫西林膠囊不適宜。急性咽炎選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，牙齦炎選用哌拉西林/他唑巴坦鈉，起點過高不適宜。

3.2.6 更換頻次不適宜 在點評中發現一例由克雷伯菌感染的肺炎，首選哌拉西林/他唑巴坦鈉治療，治療3天的后改為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，2天后又改為哌拉西林/他唑巴坦鈉與阿米卡星聯合治療，3天后又改為美羅培南治療，治療4天癥狀好轉停藥。

3.2.7 配伍不適宜 老年患者大多都有多種基礎疾病，如心血管疾病、糖尿病等，有糖尿的感染患者就不宜選用含糖溶液作為抗菌藥物的稀釋劑，以免引起血糖升高。

3.2.8 無指征用藥 上呼吸道感染多為病毒性感染不宜選用抗菌藥物。風濕性關節痛不宜選用抗菌藥物。非感染引起的咳嗽不宜選用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物各項指標均已達標 經過抗菌藥物的專項整治以及臨床藥師對抗菌藥物處方的專項點評分析，抗菌藥物臨床應用各項指標均得到明顯改善， 特別是住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度明顯下降，說明抗菌藥物整治工作取得了明顯成效。

抗菌藥物作為救治細菌、真菌感染患者的主要藥物，目前廣泛應用于臨床[4]。我院老年內科患者住院時間長，基礎疾病多，體質弱，免疫力低下，容易引起感染，給疾病治療帶來困難且容易引起耐藥菌株的產生。因此，我院臨床藥學室加強對老年內科患者抗菌藥物使用的監管和干預。經過監管和干預，我院老年內科抗菌藥物醫囑合理率有了明顯的提高，抗菌藥物使用率、使用強度及抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率均達到衛生部門要求指標。但仍然存在不合理使用抗菌藥物的現象，臨床藥師深入臨床，及時了解臨床各科室不同患者的用藥特點，發現問題及時與醫師溝通，當好醫師用藥向導；加強抗菌藥物相關理論知識及法規培訓，為臨床醫師提供抗菌藥物的藥動學及藥理學知識，做好臨床醫師的參謀；加強不合理用藥的干預，不斷提高我院抗菌藥物合理使用率，有效保障患者的用藥安全，充分體現以患者為中心的臨床藥學服務。