腹腔高壓對腸道通透性及凝血功能的影響

潘志家，陳嬌飛，羅玲

興寧市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514500

嚴(yán)重創(chuàng)傷伴腹腔高壓造成死亡率明顯增高。目前有關(guān)腹腔高壓（IAH）對機(jī)體病理生理影響的研究為數(shù)不少，但主要集中在循環(huán)、呼吸、腎臟、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹壁等相關(guān)研究，對IAH后機(jī)體凝血功能、腸道通透性研究則相對較少。腹腔壓力增高對機(jī)體影響有量變到質(zhì)變的過程，能否找到其中節(jié)點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床救治，最終提高治療水平，降低病死率，是目前國內(nèi)外研究中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本課題探討腹腔高壓對腸道通透性及凝血功能的影響，旨在避免臨床上因腹腔壓力增大導(dǎo)致創(chuàng)傷后病死率增加的現(xiàn)狀，從而降低病死率?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月-2020年2月我院收治的腹腔鏡手術(shù)時間預(yù)計(jì)大于3小時出血量少于200 mL的志愿者患者40名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18-80歲；②術(shù)前無明顯腸道梗阻性疾病、腸道炎癥及腸道腫瘤；③患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往慢性酗酒史或?yàn)E用藥物史者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病；③孕婦和哺乳期婦女；④精神病患者。其中，男29例，女11例，平均年齡（42.8±3.56）歲，體重（67.9±6.6）kg。文化程度：大專及以上學(xué)歷患者9例、大專以下學(xué)歷患者31例。

1.2 方法 觀察腹腔壓力并記錄腹腔壓力的大小，監(jiān)測并記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)、呼吸頻率，檢測其血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腸道細(xì)菌培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，通過t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

治療前，腹腔壓力、呼吸頻率、WBC、CRP、PT、APTT等指標(biāo)均高于術(shù)中和術(shù)后，而PaO2/FiO2低于術(shù)中和術(shù)后，且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中腹腔壓力、呼吸頻率、WBC、CRP、PT、APTT等指標(biāo)均高于術(shù)后，而PaO2/FiO2低于術(shù)后，且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于腹腔內(nèi)或腹膜后大量出血、失血性休克以及大量液體復(fù)蘇后內(nèi)臟器官水腫、胃腸道擴(kuò)張、腹水形成、腹腔內(nèi)感染等因素，往往導(dǎo)致腹內(nèi)壓在短時間內(nèi)急劇升高，形成腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension,IAH）及腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）[1-3]，繼而引起胸腹腔臟器功能的損害，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭。這在嚴(yán)重創(chuàng)傷及其他危重病患者中均具有較高的發(fā)病率（35%及5%）。發(fā)生IAH后，即使采用腹腔開放技術(shù)，死亡率仍有38%-72%[4]。由于其發(fā)病隱匿，長期以來未能引起臨床的足夠重視，有研究表明，1.5%的ICU醫(yī)生從未聽說過IAH/ACS，75.9%未測量腹內(nèi)高壓，93.2%的創(chuàng)傷后腹腔出血患者發(fā)展成IAH[5-7]。目前有關(guān)IAH對機(jī)體病理生理影響的研究為數(shù)不少[8]，但主要集中在循環(huán)、呼吸、腎臟、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹壁等相關(guān)研究，對IAH后機(jī)體凝血功能、腸道通透性研究則相對較少。凝血功能障礙為“致死三聯(lián)征”之一。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascularcoagulation, DIC）不是獨(dú)立的疾病，而是一種獲得性凝血功能紊亂綜合征，以全身凝血系統(tǒng)的止血凝血機(jī)制失衡與過度激活、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂、多器官內(nèi)微血栓形成等為特征，部分患者可出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭而導(dǎo)致死亡[9-13]。嚴(yán)重創(chuàng)傷是產(chǎn)生DIC的最重要的原因之一，且創(chuàng)傷一旦合并DIC，死亡率將大大增加[14]。即或是有經(jīng)驗(yàn)的創(chuàng)傷救治小組，對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的救治仍然是困難的，約1/3的創(chuàng)傷病人死于不同原因的失血。創(chuàng)傷病人救治的成功率取決于創(chuàng)傷后早期對出血的控制程度和DIC后是否采取了措施來保護(hù)重要臟器的功能以預(yù)防多器官功能障礙（MODS）的發(fā)生[15]。目前國際上常用的DIC積分系統(tǒng)包括：ISTH標(biāo)準(zhǔn)、日本血栓與止血協(xié)會（JSTH）標(biāo)準(zhǔn)、日本衛(wèi)生福利標(biāo)準(zhǔn)（JMHW）和日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)（JAAM）[16]，臨床上以ISTH評分標(biāo)準(zhǔn)較為常用。腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，是SIRS和MODS的始動器官及靶器官。1986年Meckins和Marshall首先提出腸道是發(fā)生MODS的“發(fā)動機(jī)”[17]。近年來的研究進(jìn)一步表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，以其在體內(nèi)獨(dú)特的生理環(huán)境參與SIRS和MODS的病理生理過程。腸道屏障可因各種刺激而改變，使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引發(fā)和加重失控性炎癥反應(yīng)綜合征，而SIRS的發(fā)生更加重了腸道損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致MODS[18]。在臨床上可以通過腸道細(xì)菌培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、血?dú)夥治龅臋z測來反應(yīng)腸道菌群移位，從而間接反應(yīng)腸道通透性的整體功能，為腸道屏障通透性的檢測提供依據(jù)。腹腔鏡技術(shù)在臨床已廣泛使用。腹腔鏡時設(shè)置的腹腔壓力一般為9-12 mmHg，最多不超過15 mmHg，這是臨床最常見的人為醫(yī)源性的腹腔壓力增高，未見有明顯的腹腔高壓所致的副作用，由此可見腹腔壓力增高對機(jī)體影響有個量變到質(zhì)變的過程，關(guān)鍵點(diǎn)就在于能否找到這個節(jié)點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床的救治，提高救治水平。本研究中治療前、術(shù)中，腹腔壓力、呼吸頻率、WBC、CRP、PT、APTT等指標(biāo)均高于術(shù)后，而PaO2/FiO2低于術(shù)后，且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示腹腔高壓對機(jī)體能夠影響凝血功能、腸道通透性，一旦提示腹壓升高＞15 mmHg，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，避免臨床上因腹腔壓力增大導(dǎo)致創(chuàng)傷后病死率增加的現(xiàn)狀，從而降低病死率。

表1 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血流動力學(xué)、呼吸頻率，檢測其血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腸道細(xì)菌培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)平（Mean±SD）