加味杞菊地黃丸聯(lián)合冬蒼洗劑治療肝腎陰虛型萎縮性陰道炎100例療效觀察

李曉麗，郭淑芳

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013）

萎縮性陰道炎是復(fù)發(fā)率較高且臨床上多發(fā)病和常見病。我國(guó)最新報(bào)道，萎縮性陰道炎的發(fā)病率占老年性婦科疾患的58.6%。絕經(jīng)后婦女分泌雌激素的卵巢功能衰竭，陰道局部免疫力明顯下降，導(dǎo)致陰道微生態(tài)失去平衡，使萎縮性陰道炎的發(fā)生，在臨床上表現(xiàn)出來(lái)絕經(jīng)時(shí)間越早其陰道萎縮程度與萎縮性陰道炎的發(fā)病越高［1］。中醫(yī)學(xué)無(wú)萎縮性陰道炎病名，散見于“陰癢”和“帶下病”。萎縮性陰道炎的中醫(yī)病因病機(jī)是腎氣虛衰、肝腎陰虛、腎精不足、沖任虛衰，濕熱之邪乘虛侵襲陰道而致［2］。隨著老齡化現(xiàn)象越來(lái)越加重，導(dǎo)致萎縮性陰道炎的發(fā)病率越來(lái)越高，此病患者極易煩躁、焦慮［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療萎縮性陰道炎的方法是采用大量抗生素抑制細(xì)菌繁殖及增加雌激素水平改善陰道的免疫力。方法較為單一，且停藥后易復(fù)發(fā)。近年研究表明，中藥治療萎縮性陰道炎效果明顯，不良反應(yīng)小，能標(biāo)本兼治，取得較好療效。中醫(yī)學(xué)治療萎縮性陰道炎遵循“治外必本諸內(nèi)”的原則，因此本研究主要把重心主要集中在調(diào)理“肝陰、腎陰、脾陰”的功能上，而且根據(jù)患者不同的證候和本質(zhì)，整體與局部進(jìn)行辨證，中藥內(nèi)服與外治進(jìn)行治療。本研究旨在觀察加味杞菊地黃湯聯(lián)合冬蒼洗劑治療萎縮性陰道炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究所選病例為2019年6月1日-2020年5月31日就診于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)工作室門診的100例患者，用隨機(jī)分組法分為治療組與對(duì)照組。治療組年齡最大67歲，最小50歲；絕經(jīng)年限最長(zhǎng)19年，最短1年；病程最長(zhǎng)20 d，最短5 d。對(duì)照組年齡最大65歲，最小49歲；絕經(jīng)年限最長(zhǎng)19年，最短1年；病程最長(zhǎng)20 d，最短5 d。兩組患者病程、絕經(jīng)時(shí)間、年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （±s）

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1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］萎縮性陰道炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史：絕經(jīng)后的婦女，雙側(cè)卵巢切除術(shù)后、卵巢早衰、盆腔行放化療后、產(chǎn)后大出血、長(zhǎng)期哺乳的年輕女性。癥狀：外陰奇癢難忍、灼痛，陰道分泌物為淡黃色，質(zhì)稀薄，較嚴(yán)重時(shí)伴有臭味及膿性陰道分泌物，更嚴(yán)重時(shí)有膿血性分泌物。發(fā)生性生活時(shí)出現(xiàn)陰道疼痛難忍，全身癥狀為小腹部下墜脹痛不適，較嚴(yán)重時(shí)伴有尿道感染。婦科檢查：外陰陰道均萎縮，陰道黏膜變得菲薄，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)陰道黏膜呈點(diǎn)狀出血、小紅斑樣出血狀，或者陰道充血狀態(tài)，病情更嚴(yán)重時(shí)陰道狹窄或者粘連甚至出現(xiàn)陰道閉鎖。實(shí)驗(yàn)室檢查：鏡檢陰道分泌物除外滴蟲等致病菌，陰道分泌物為大量白細(xì)胞。pH值為5.0～7.0。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］和《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》［2］肝腎陰虛型的萎縮性陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶下量減少，帶下色黃，或紅，質(zhì)稀薄，全身癥狀為頭部眩暈、耳鳴、五心煩悶、燥熱、易發(fā)脾氣，胸脅痛，腰部酸軟，較嚴(yán)重時(shí)膝部也酸軟，甚至無(wú)法入睡，整夜難眠，小便量少，舌燥口干，舌質(zhì)略紅苔，淡少，脈細(xì)數(shù)，自然閉經(jīng)和人工閉經(jīng)后的婦女。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)后婦女，已婚，一般情況良好；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)萎縮性陰道炎近1個(gè)月未做處理治療；陰道分泌物檢查有大量白細(xì)胞，無(wú)白色念珠菌等致病菌；積極配合治療且定期復(fù)診至療程結(jié)束。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 鏡下陰道分泌物檢查出現(xiàn)有滴蟲或白色念珠菌感染或線索細(xì)胞等致病菌；近1個(gè)月做過(guò)萎縮性陰道炎治療；伴有嚴(yán)重的全身性疾病；患有子宮內(nèi)膜增生以及糖尿病、肝腎功能不良、雌激素依賴性腫瘤等其他內(nèi)外科疾病的患者，以及接受過(guò)雌激素治療的患者；合并重度宮頸炎、婦科腫瘤、性病等；對(duì)兩種或兩種以上藥物或食物過(guò)敏的過(guò)敏體質(zhì)患者，主觀認(rèn)為不適合納入；正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，依從性差的患者；不愿意參加研究的患者。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 藥物過(guò)敏者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤納入病例；不愿意接受杞菊地黃湯加味聯(lián)合冬蒼洗劑治療萎縮性陰道炎患者；主動(dòng)提出終止治療者；研究人員失誤記錄不完整者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予冬蒼洗劑，藥物組成：黃柏15 g，防風(fēng)15 g，蒼耳子20 g，補(bǔ)骨脂25 g，苦參20 g，毛冬青20 g，淫羊藿20 g。用法：用2000 mL自來(lái)水把上藥浸泡1 h，煎熬25 min，熬汁1000 mL，趁熱熏蒸外陰坐浴，每次15~20 min，每日1次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味杞菊地黃丸口服，杞菊地黃湯加味具體方藥：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥12 g，澤瀉9 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，枸杞子12 g，菊花6 g，炒芡實(shí)10 g，金櫻子10 g。每日1劑，水煎400 mL藥汁，分早晚2次服用，1個(gè)療程為1周。共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分和陰道局部癥狀積分變化情況，觀察對(duì)照組與治療組治療后1個(gè)月的復(fù)發(fā)率。中醫(yī)證候主要以主證（帶下量、帶下顏色、陰道瘙癢、陰道干澀灼熱情況）及次證（五心煩熱、口燥咽干、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱盜汗、失眠、小便、大便、性交痛、舌象、脈象情況）為評(píng)價(jià)指標(biāo)；主證積分為4~12分，次證積分為0~33分。中醫(yī)證候總積分=主癥積分+次癥積分［2］。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2、表3。陰道局部癥狀評(píng)分采用VSH評(píng)分量表，主要以陰道黏膜、陰道濕潤(rùn)度、陰道彈性、陰道分泌物、pH值、陰道清潔度情況為評(píng)價(jià)指標(biāo)，據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療前后陰道pH值、陰道清潔度均至少2分，治療前積分為4~18分，治療后0~18分［2］。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表2 中醫(yī)證候評(píng)分量表（主癥）

表3 中醫(yī)證候評(píng)分量表（次癥）

表4 VSH評(píng)分量表

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定。臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＜95%且≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例治療后臨床療效比較

治療組治療后臨床總有效率高于對(duì)照組（χ2=5.005，P=0.0356），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表5。

表5 兩組病例治療后臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分和陰道局部癥狀積分比較

兩組病例治療后中醫(yī)證候積分及陰道局部癥狀積分均低于本組治療前，且治療組治療后中醫(yī)證候積分及陰道局部癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表6。

表6 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分和陰道局部癥狀積分比較（分 ，±s）

表6 兩組病例治療前后中醫(yī)證候積分和陰道局部癥狀積分比較（分 ，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，1）P＜0.05

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2.3 兩組病例治療后復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組治療后1個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯高于治療組（P=0.0161），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表7。

表7 兩組病例治療后復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

萎縮性陰道炎屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”與“陰癢”范疇，認(rèn)為因腎氣衰弱、天癸衰竭或者素體肝腎不足、沖任虛衰，濕熱之邪乘虛入侵胞宮，或勞倦傷及脾氣，致使脾氣虛弱運(yùn)化功能失衡，濕濁從內(nèi)而生，《校注婦人良方》亦指出：“陰部?jī)?nèi)癢則痛……元?dú)馓撊豕蕽駸崴帧！保?］《沈氏女科輯要箋正》認(rèn)為帶下過(guò)少主要的病因病機(jī)為肝腎陰虛，腎本陰虛，相火妄動(dòng)易為遺濁崩帶之病［7］，可見帶下病的產(chǎn)生與腎精有關(guān)，腎精充足方可化氣生津。萎縮性陰道炎的婦女本腎精不足，分泌物減少，腎精不足，陰虛不能制陽(yáng)火，因此極易致熱，最終發(fā)病濕熱內(nèi)蘊(yùn)，累及沖任二帶，出現(xiàn)帶下病，故肝腎陰虛是萎縮性陰道炎的主要病因病機(jī)，臨床治療以補(bǔ)肝腎為關(guān)鍵［8］。

萎縮性陰道炎見于絕經(jīng)后卵巢功能衰竭的婦女，或雙側(cè)卵巢切除術(shù)后、卵巢早衰、盆腔放化療后、長(zhǎng)期閉經(jīng)（各種原因引發(fā)的）、長(zhǎng)期哺乳等原因?qū)е路置诖萍に氐穆殉补δ芩ソ摺Ｎs性陰道炎的發(fā)病機(jī)制為雌激素水平衰竭，外陰陰道萎縮，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原貯備量下降，乳酸桿菌生產(chǎn)量較絕經(jīng)前下降，致病菌的繁殖與侵襲加重了陰道內(nèi)微生態(tài)平衡，繼之發(fā)病［6］。萎縮性陰道炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法多采用小劑量雌激素陰道用藥加局部抗菌藥，并口服給以乳桿菌活菌片改變陰道內(nèi)乳桿菌，抗菌藥物在殺滅致病菌的同時(shí)也干擾了陰道內(nèi)其他正常菌群的生存，故陰道微生物菌群失調(diào)，致使萎縮性陰道炎治愈后容易復(fù)發(fā)，同時(shí)念珠菌陰道炎的發(fā)生率也明顯增加，因此臨床上不建議一直應(yīng)用抗生素治療。長(zhǎng)期補(bǔ)充雌激素治療萎縮性陰道炎可加重心血管疾患、子宮內(nèi)膜癌、血栓性疾病、乳腺癌的發(fā)病機(jī)會(huì)。乳酸桿菌片需要低溫保存，且應(yīng)盡量避免與抗生素尤其是廣譜抗生素同用，在治療疾病的同時(shí)還有產(chǎn)生耐藥菌株的可能。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)服中藥調(diào)和肝、脾、腎聯(lián)合外用中藥局部熏藥坐浴預(yù)防與治療萎縮性陰道炎療效明顯，優(yōu)于補(bǔ)充雌激素治療和長(zhǎng)期抗生素治療的效果，且無(wú)不良反應(yīng)。

臨床研究證實(shí)，杞菊地黃丸用于治療腎虛型萎縮性陰道炎療效較好［9-11］，《麻疹全書》記載杞菊地黃丸，又稱“杞菊六味丸”，可以滋養(yǎng)肝血明目，兼有補(bǔ)腎臟之陰，治療視物不清，眼睛干澀，腰酸甚至膝軟，陰道干澀疼痛。枸杞子、菊花加上六味地黃丸組成杞菊地黃丸，六味地黃丸方劑組成為“山藥、山萸肉、熟地”三補(bǔ)和“牡丹皮、茯苓、澤瀉”三瀉，其組成補(bǔ)為主但是不膩，枸杞子滋腎陰以補(bǔ)肝血，菊花疏散風(fēng)熱。芡實(shí)生于水和金櫻子生于山組成為《洪氏集驗(yàn)方》的水陸二仙丹，功效為補(bǔ)腎陰澀精，配合杞菊地黃丸起到補(bǔ)養(yǎng)肝腎固帶止癢之效。冬蒼洗劑來(lái)自于《女性更年期綜合征的防治》［12］，此方功效為養(yǎng)血滋腎、祛風(fēng)止癢，用于肝腎陰虛型萎縮性陰道炎，藥物組成為黃柏、防風(fēng)、蒼耳子、補(bǔ)骨脂、苦參、毛冬青、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂，方中淫羊藿、補(bǔ)骨脂溫陽(yáng)補(bǔ)腎益精血，毛冬青、當(dāng)歸活血養(yǎng)血通絡(luò)止癢，黃柏、苦參清熱燥濕解毒，防風(fēng)、蒼耳子利水消腫、祛風(fēng)止癢，補(bǔ)骨脂、淫羊藿、當(dāng)歸有類似雌激素作用，防風(fēng)、蒼耳子具有增強(qiáng)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)及抗炎作用，毛冬青、當(dāng)歸有抗菌效果，上述藥物煎湯外洗可改善外陰陰道黏膜狀態(tài)，增強(qiáng)局部抵抗力。研究結(jié)果表明，兩種治療方法均無(wú)明顯不良反應(yīng)，均能治療萎縮性陰道炎，明顯改善相關(guān)癥狀，對(duì)照組的治療效果明顯低于治療組，對(duì)照組治療后1個(gè)月的復(fù)發(fā)率明顯高于對(duì)治療組。