血腫特點與腦出血患者卒中后抑郁的關系研究

劉汝茜，王婷婷，韓敬哲，張敬，郗紅艷，閆海燕

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指與腦卒中相關的以抑郁為特征的心境障礙，主要臨床表現為情緒低落、興趣下降及睡眠障礙。PSD 可導致患者治療依從性下降，在一定程度上影響患者認知功能及康復［1-2］。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中，其病灶主要累及額葉-皮質下（FSC）環路或邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦（LCSPT）神經環路，導致5-羥色胺、去甲腎上腺素（NE）等神經遞質水平降低，進而易誘發PSD［3］。多項研究表明，缺血性卒中患者病灶部位、病灶數目、梗死面積與PSD 具有一定相關性［4-5］，但血腫特點與出血性卒中患者PSD 的關系尚未完全明確。本研究旨在探討血腫特點與腦出血患者PSD 的關系，以期為PSD 早期預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 PSD 診斷標準 根據《中國精神障礙分類與診斷標準第3 版（CCMD-3）》［6］中的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17 項版本診斷卒中患者PSD 發生情況，以HAMD 評分＜7 分為正常、7～17 分為輕度抑郁、18～24分為中度抑郁、＞24 分為重度抑郁。

1.2 一般資料 選取2016 年1 月—2017 年6 月哈勵遜國際和平醫院收治的腦出血患者166 例，均經顱腦CT 檢查確診。納入標準：（1）首次發病且出血量為5～60 ml；（2）格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）評分＞6分。排除標準：（1）腦室出血者；（2）由腦梗死、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形（AVM）等導致腦出血者；（3）出血量大且需外科介入治療者；（4）發病前伴有抑郁、認知障礙等精神疾病及有精神病家族史者；（5）合并惡性腫瘤、傳染性疾病者；（6）預期生存時間＜1年者；（7）死亡或卒中復發者；（8）無法明確血腫部位者。所有患者隨訪1.0～1.5 年，剔除20 例（包括卒中復發12 例，死亡5 例，失訪3 例）。根據PSD 發生情況將146 例患者分為PSD 組（n=66）和非PSD 組（n=80）。本研究經哈勵遜國際和平醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、出血量、吸煙史、合并癥（包括高血壓、血脂異常、糖尿病）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及血腫部位（包括額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底核區、腦干及小腦），其中出血量及血腫部位由經驗豐富的影像科醫師和神經科醫師共同評定。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；腦出血患者PSD 影響因素采用單因素及多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較 本組患者PSD 發生率為45.2%（66/146），其中輕度抑郁者占57.6%（38/66），中重度抑郁者占42.4%（28/66）。PSD 組患者出血量大于非PSD 組，NIHSS 評分高于非PSD 組，左側額葉血腫、左側顳葉血腫、左側基底核區血腫發生率高于非PSD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、年齡、有吸煙史者所占比例及高血壓、血脂異常、糖尿病、右側額葉血腫、雙側頂葉血腫、右側顳葉血腫、雙側枕葉血腫、右側基底核區血腫、腦干血腫、小腦血腫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 腦出血患者PSD 影響因素 將臨床特征作為自變量，PSD 作為因變量（變量賦值見表2）進行單因素Logistic 回歸分析，結果顯示，出血量、NIHSS 評分、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的影響因素（P＜0.05，見表3）；進一步行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腦出血患者PSD 影響因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

表4 腦出血患者PSD 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PSD in patients with cerebral hemorrhage

3 討論

目前PSD 尚無明確的概念及統一的診斷標準，通常將其定義為卒中后出現情緒低落、睡眠障礙等一系列表現的臨床綜合征，是卒中患者最常見的情緒障礙及心理障礙［7］。PSD 的發生機制可能與遺傳因素、胺類遞質受損、特定神經解剖部位受損、社會心理、受教育程度等有關［8］。研究表明，PSD 發生率為30%～35%，且卒中后3～4 個月其發生率較高［4］。PSD 可增加卒中患者病死率、致殘率及卒中復發風險，嚴重影響患者預后［9-10］。因此，早期識別PSD 并給予干預措施對減少卒中復發、改善患者預后至關重要。據統計，我國腦出血年發病率為50.6/10 萬～80.7/10 萬，其中腦出血占腦卒中患病人數的30%，而原發性腦出血患者病死率及致殘率均高于腦梗死，且治療方法較單一［11］。目前缺血性卒中患者PSD 危險因素的相關研究報道較多［12-14］，而出血性卒中患者PSD 危險因素的研究報道相對較少。本研究旨在分析血腫特點與腦出血患者PSD 的關系。

既往研究表明，額葉血腫、顳葉血腫及內囊血腫與PSD 有關［15］，且LCSPT 環路受損可導致患者出現抑郁癥狀［3］；此外，基底核區血腫也可導致患者出現情感淡漠、興趣減退等抑郁表現［16］。本研究結果顯示，腦出血患者PSD 發生率為45.2%，其中輕度抑郁者占57.6%，中重度抑郁者占42.4%，提示腦出血患者以輕度抑郁為主，與既往研究報道一致［17］。本研究結果還顯示，PSD 組患者左側額葉血腫、左側顳葉血腫、左側基底核區血腫發生率高于非PSD 組，提示左側額葉、顳葉及基底核區出血患者PSD 發生風險較高，進一步表明左側大腦半球損傷易導致PSD，與既往研究結果一致［18］，究其原因可能與左側大腦半球對語言、邏輯思維等起主導作用有關。

相關研究表明，腦梗死部位、面積等與PSD 密切相關［19-21］，但腦出血致錐體束損傷以推移、出血灶和水腫壓迫為主，故腦出血患者PSD 的危險因素與腦梗死不同。本研究結果顯示，PSD 組患者出血量大于非PSD 組，NIHSS 評分高于非PSD 組，提示出血量大、NIHSS 評分高的腦出血患者PSD 發生風險高；多因素Logistic 回歸分析結果顯示，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素，究其原因可能為出血量大者腦組織及神經功能損傷程度較嚴重，額、顳葉血腫可導致抑郁調節中樞損傷［19，22］，因此PSD 發生風險較高。

綜上所述，出血量、額葉血腫及顳葉血腫是腦出血患者PSD 的獨立影響因素，臨床應針對出血量大、額葉血腫及顳葉血腫患者給予有針對性的干預措施以降低其PSD 發生風險；但本研究樣本量小，且量表測評結果及影像學檢查可能導致結果存在一定偏倚，故仍需進一步證實。

作者貢獻：韓敬哲進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；張敬、閆海燕進行研究的實施與可行性分析；劉汝茜、王婷婷、張敬進行數據收集、整理、分析；劉汝茜、王婷婷、郗紅艷進行結果分析與解釋；劉汝茜負責撰寫論文。

本文無利益沖突。