經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術治療老年肺癌患者的臨床效果

吳靜，劉建偉，馬建欣，熊勝春，井洪家

近年來，隨著社會人口老齡化進程加劇，惡性腫瘤發生率逐年增加，其中＞40 歲人群患病率較高，80 歲人群患病率達到高峰，其中肺癌發病率位居惡性腫瘤首位，年新發病例約70.5 萬［1］。肺癌患者多為老年男性，多有長期吸煙、飲酒史，且合并輕中度肺氣腫、間質性肺炎等，行肺葉切除術后易出現痰液黏稠不易咳出，進而造成肺不張、肺部感染、低氧血癥、呼吸衰竭等嚴重并發癥，導致患者術后恢復緩慢［2］。目前胸腔鏡下肺葉切除術在肺癌患者中應用廣泛，但部分患者術后恢復慢，如基層醫院衛生條件差、肺癌晚期等均可增加患者術后康復難度。本研究旨在分析經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術治療老年肺癌患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017 年承德市中心醫院心胸外科收治的老年肺癌患者96 例。納入標準：（1）術中經纖維支氣管鏡活檢病理檢查確診為葉或段中央型肺癌，可行單純肺葉切除術，無需全肺切除或聯合肺葉切除，癌細胞未遠處轉移；（2）年齡60～70 歲；（3）術前未進行放化療等。排除標準：（1）合并嚴重心肺功能減退、肝腎功能不全等導致無法耐受手術者；（2）癌細胞遠處轉移或合并其他部位惡性腫瘤者。根據治療方法將所有患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組患者中男42 例，女6 例；年齡60～69 歲，平均年齡（65.0±2.7）歲；肺癌T 分期：T2a 期21 例，T2b 期23 例，T3 期4 例；肺癌病理類型：鱗癌30 例，腺癌15 例，大細胞癌3 例。觀察組患者中男41 例，女7 例；年齡61～72 歲，平均年齡（65.8±3.3）歲；肺癌T 分期：T2a 期23 例，T2b 期20 例，T3 期5 例；肺癌病理類型：鱗癌28 例，腺癌16 例，大細胞癌4 例。兩組患者性別（χ2=0.297）、年齡（t=1.498）、肺癌T 分期（u=-1.453）、肺癌病理類型（χ2=0.298）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經承德市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者術前需戒煙1 周，練習爬樓梯、步行，早、晚刷牙漱口。

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術治療。術中行雙腔氣管插管后協助患者取健側臥位，單肺通氣，于患者腋前線至腋中線間第4 或5 肋間做一4.5～5.5 cm 切口為操作孔，腋中線至腋后線間第7 或8 肋間做一1.5 cm 切口為進鏡孔，置入胸腔鏡，觀察胸腔內無明顯淋巴結轉移、腫瘤有切除可行性后進行肺葉切除；左側肺葉切除后進行第4～12 組淋巴結清掃，右側肺葉切除后進行第2、4組及第7～12 組淋巴結清掃。術畢，觀察患者胸腔無出血及漏氣后采用蒸餾水沖洗，置入引流管持續引流，最后逐層縫合關胸。待麻醉師充分吸痰后拔除氣管插管，并將患者返回重癥醫學科監護治療，給予常規術后鎮痛干預，鼓勵其早日下床活動，另應用抗生素預防感染，霧化吸入、協助拍背刺激咳痰以預防肺不張，促進患者肺功能恢復。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術+肺葉切除術+縱隔淋巴結清掃術治療。術中行肺葉切除、縱隔淋巴結清掃術（手術操作同對照組）后，給予患者殘肺經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗，具體過程如下：于需灌洗肺段的支氣管腔開口置入纖維支氣管鏡，并隨鏡送入一個細硅膠管，注入利多卡因1～2 ml 行局部浸潤麻醉，將纖維支氣管鏡鏡口頂端緊密楔入段支氣管開口處，通過活檢孔內硅膠管注入室溫0.9%氯化鈉溶液200～250 ml，且均分為3～5 次序貫灌入；每次灌入0.9%氯化鈉溶液后，采用負壓〔-（60～90） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕吸引并獲取支氣管肺泡灌洗液，回吸負壓以支氣管管腔不塌陷為宜，每次回吸量以不低于灌入量的10%為宜（10%～30%），將灌洗液3 500 r/min 離心20 min（離心半徑16 cm）后，取上清液并置于4 ℃環境下送檢待測，指導術后合理選用抗生素等治療。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術后臨床癥狀改善時間，包括體溫及白細胞計數恢復正常時間、咳痰消失時間、拔管時間、特級護理改二級護理時間。（2）患者術后脫離呼吸機24 h 且不吸氧狀態下抽取手術對側上肢橈動脈血，檢測其動脈血氣分析指標，包括pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）分別于術前及術后3 d 采集兩組患者外周靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心20 min（離心半徑16 cm），取血清并置于4 ℃環境下保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測兩組患者血清炎性因子水平，包括C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素8（IL-8）、降鈣素原（PCT）。（4）觀察兩組患者術后并發癥發生情況，包括低氧血癥、出血、氣管痙攣、刺激性咳嗽等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床癥狀改善時間 觀察組患者體溫及白細胞計數恢復正常時間、咳痰消失時間、拔管時間、特級護理改二級護理時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 動脈血氣分析指標 觀察組患者術后脫離呼吸機24 h pH值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血清炎性因子水平 兩組患者術前血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后3 d 血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 術后并發癥發生情況 觀察組患者術后并發癥發生率為18.8%，對照組為12.5%；兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.711，P＞0.05，見表4）。

表1 兩組患者術后臨床癥狀改善時間比較（d）Table 1 Comparison of postoperative remission time of clinical symptoms between the two groups

表1 兩組患者術后臨床癥狀改善時間比較（d）Table 1 Comparison of postoperative remission time of clinical symptoms between the two groups

組別 例數 體溫恢復正常時間白細胞計數恢復正常時間咳痰消失時間拔管時間特級護理改二級護理時間對照組 48 5.29±1.20 5.94±1.19 5.65±1.10 5.25±1.45 5.48±1.27觀察組 48 4.49±1.03 4.59±1.01 4.65±0.80 3.26±0.62 3.89±0.58 t 值 3.704 6.274 5.075 11.130 7.685 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術后脫離呼吸機24 h 動脈血氣分析指標比較Table 2 Comparison of arterial blood-gas analysis indicators between the two groups 24 hours off the ventilator after operation

表2 兩組患者術后脫離呼吸機24 h 動脈血氣分析指標比較Table 2 Comparison of arterial blood-gas analysis indicators between the two groups 24 hours off the ventilator after operation

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 例數 pH 值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）對照組 48 7.34±0.07 71.54±4.75 49.10±6.10觀察組 48 7.39±0.07 77.29±4.91 45.80±4.96 t 值 4.431 5.391 3.283 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術后并發癥發生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of postoperative complications between the two groups

表3 兩組患者術前及術后3 d 血清炎性因子水平比較ng/L）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before operation and 3 days after operation

表3 兩組患者術前及術后3 d 血清炎性因子水平比較ng/L）Table 3 Comparison of serum levels of inflammatory cytokines between the two groups before operation and 3 days after operation

注：CRP=C 反應蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-8=白介素8，PCT=降鈣素原

組別 例數 CRP TNF-α IL-8 PCT術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 48 8.37±0.57 14.99±0.35 76.16±3.99 116.70±16.33 68.37±3.73 121.17±6.18 4.86±1.55 33.45±3.02觀察組 48 8.28±0.51 10.80±0.72 77.17±3.59 86.23±8.93 69.54±4.11 112.22±5.64 5.14±1.24 20.52±3.48 t 值 0.836 36.049 1.544 11.154 1.480 6.841 1.038 24.253 P 值 0.407 ＜0.05 0.129 ＜0.05 1.145 ＜0.05 0.304 ＜0.05

3 討論

肺癌是一種多源于支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，主要分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌以鱗癌、腺癌、大細胞癌為多，患者早期表現為刺激性咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸痛、反復局部肺區域炎癥，晚期表現為聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、惡病質等，多數肺癌患者就診時已發展至中晚期，預后不佳。對于肺癌尤其是非小細胞肺癌患者，早期手術是較理想的治療手段，晚期患者常結合手術與放化療。目前，肺葉切除術、縱隔淋巴結清掃術是治療肺癌的常規術式。相關研究表明，肺葉切除術中的麻醉藥物可抑制患者咳嗽反射，外加老年患者新陳代謝慢，術后易因痰液潴留、堵塞支氣管等而導致呼吸功能障礙［3］；另有研究表明，長期吸煙的肺癌患者術后呼吸系統并發癥風險較非長期吸煙者高［4］，因此胸外科醫生常規要求患者術前戒煙1周及以上。肺葉切除術患者術后呼吸運動抑制部分源于鎮痛藥物，且留置胸腔引流管也會加重呼吸運動抑制，是導致患者術后呼吸道分泌物潴留的重要原因之一［5］。在胸腔鏡手術或開胸手術中多采用單肺通氣，分析其原因可能如下：一方面患者術前受患側肺葉含瘤肺組織壓迫而存在肺不張、肺部感染；另一方面，應手術需要患側肺葉需保持萎陷狀態。LOHSER 等［6］研究表明，萎陷側肺組織術中因受擠壓、機械牽拉、切割等手術操作的影響而易出現缺血缺氧再灌注損傷，進而導致大量炎性遞質產生及聚集，出現不同程度肺損傷，如肺部感染、肺不張甚至呼吸困難，因此需行高流量輔助通氣或重新行氣管插管輔助呼吸。

胸腔鏡手術雖可在一定程度上減輕患者肺損傷，有效縮短手術時間，創傷小，促使患者術后快速恢復［7］，但患者術后易出現發熱、咳痰困難、肺不張等并發癥，此外各地區及醫院對胸腔鏡手術技術的普及及掌握程度不同，外加高齡、肺功能較差也可增加術后并發癥發生風險［8］，而應用廣譜抗生素、霧化吸入及支氣管鏡吸痰雖可減少相關并發癥，但也在一定程度上增加了患者的經濟負擔，且ICU 住院時間并未縮短，支氣管鏡檢查及吸痰操作產生的窒息感或異物感對患者造成一定的心理壓力，外加手術應激反應，部分患者產生恐懼感甚至心理障礙［9-10］，加重了患者痛苦，因此迫切需要尋找一種有效的方式預防或減輕老年肺癌患者術后呼吸道不暢、肺不張及肺部感染等并發癥，加速患者肺功能恢復。

肺泡灌洗技術常用于治療塵肺、COPD 等肺部疾病，其治療塵肺時多采用大容量肺灌洗，雖可改善患者肺功能，提高患者生活質量［11］，但也會對肺組織造成一定損傷。近年來，隨著支氣管鏡技術的不斷發展，其與肺泡灌洗技術結合越來越多地用于治療肺癌、肺部感染、重癥肺炎等呼吸系統感染性疾病，并取得良好效果［12-14］。纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術是在纖維支氣管鏡直視下進行支氣管肺泡灌洗，灌洗范圍達到肺段及亞肺段，可有效清除支氣管內分泌物，保證支氣管通暢，進而提高患者肺通換氣功能；另外，還可去除支氣管黏膜局部炎性遞質、痰栓，破壞細菌內環境，且局部抗生素灌洗還可有效殺滅細菌，解決因局部支氣管內痰液堵塞所導致的廣譜抗生素局部有效血藥濃度低而無法發揮作用的問題；同時通過灌洗可稀釋局部致病菌和炎性遞質，有利于控制感染，且灌洗液細菌培養結果更為準確、更利于提供具有針對性的抗生素用藥指導，避免大劑量應用廣譜抗生素導致細菌耐藥等情況發生。此外，在纖維支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗可根據段、亞段支氣管內具體情況靈活掌握灌洗量，避免支氣管黏膜損傷。

老年肺癌患者行肺葉切除術+淋巴結清掃術后易出現肺部感染、肺損傷等嚴重并發癥，分析其原因主要如下：（1）患側健康肺葉在術前受帶瘤肺葉壓迫而出現一定程度肺不張，且支氣管肺泡內存在分泌物淤積，造成局部輕度炎性反應；（2）術中單肺通氣使患側健康肺葉萎陷，受手術操作牽拉、擠壓等機械因素損傷而導致局部炎性因子升高，進而破壞肺泡表面活性因子，致使術后患側殘肺形成肺不張；（3）術畢，萎陷的患側殘余肺葉復張過程中出現缺血缺氧再灌注損傷，激活氧化應激反應，形成前列腺素、血栓素、白三烯等炎性遞質，進而介導缺血缺氧再灌注損傷［15］；（4）術中麻醉藥物也會對肺組織造成一定損傷。

TNF-α、IL-8 是人體主要促炎性因子，可刺激其他炎性因子釋放，引起級聯反應；PCT 水平于術后急性炎性反應時升高，故其對炎癥監測具有較高的靈敏度和特異度［16］。大量炎性因子分泌后不僅進入血液，還會由受損肺組織中巨噬細胞等免疫細胞分泌并進入局部微環境，因此采用支氣管肺泡灌洗術可有效減輕患者炎性反應、肺部感染發生。本研究結果顯示，觀察組患者體溫及白細胞計數恢復正常時間、咳痰消失時間、拔管時間及特級護理改二級護理時間短于對照組；術后脫離呼吸機24 h pH 值、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，術后3 d 血清CRP、TNF-α、IL-8、PCT 水平低于對照組，表明經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術可有效改善老年肺癌患者動脈血氣分析指標，減輕機體炎性反應，降低術后護理難度，極大地提高有限護理資源利用率，促進患者快速康復［17-18］。本研究結果還顯示，兩組患者術后并發癥發生率間無統計學差異，考慮與老年肺癌患者術中灌洗壓力與灌洗速度控制情況有關。

經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術的注意事項：（1）對患側肺剩余肺葉進行支氣管肺泡灌洗時需保證灌洗液盡量不溢出至術中已切除的支氣管殘端，避免造成腫瘤播散及支氣管胸膜瘺，因此術中進行支氣管肺泡灌洗時避免灌洗壓力過高；0.9%氯化鈉溶液用量寧少勿多，術中負壓回吸收灌洗液避免負壓過大；術中選擇合適口徑的支氣管鏡，以便能與需灌洗的肺段支氣管入口嚴密卯合。（2）術中支氣管肺泡灌洗術會延長手術時間，可能造成患者術后麻醉恢復時間延長，因此術者應盡可能熟練掌握各肺段支氣管的走行方向，減少灌洗阻力，縮短灌洗時間。（3）目前有研究報道術中進行抗生素局部灌洗［19］，但該操作是否會產生嚴重耐藥菌尚未明確，因此本研究并未采取局部抗生素灌洗。（4）術中嚴格控制肺泡灌洗速度，以免造成肺泡損傷及術后發生低氧血癥、出血、刺激性咳嗽等并發癥。

綜上所述，經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術可有效縮短老年肺癌患者術后臨床癥狀改善時間，改善術后動脈血氣分析指標，減輕術后炎性反應，且安全性較高，值得臨床推廣應用。

作者貢獻：吳靜進行文章的構思與設計，負責撰寫論文，并對文章整體負責、監督管理；劉建偉進行研究的實施與可行性分析，并負責文章的質量控制及審校；井洪家進行數據收集、整理及分析；馬建欣進行結果分析與解釋；熊勝春進行論文的修訂。

本文無利益沖突。