基于循證和德爾菲法構建老年住院患者譫妄預防策略

魯建麗，張華芳，馮志仙

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310006；2.樹蘭(杭州)醫院，浙江杭州 310022

譫妄是一種復雜的、可逆的、具有波動特點的急性神經精神綜合征，表現為意識改變、思維混亂、認知定向障礙、注意力不集中及睡眠紊亂等特征，通常持續幾天或幾周[1]。譫妄是老年住院患者常見的并發癥，有研究發現每5位老年住院患者中，就有1人出現譫妄癥狀，而在重癥監護室老年患者發生譫妄的概率更高[2]。譫妄分躁動型、安靜型和混合型，老年患者譫妄在臨床表現上超過50%為安靜型[3]。安靜型譫妄臨床表現較為隱匿，在臨床實際工作中老年譫妄被誤診、漏診的情況發生率較高。譫妄會導致患者軀體功能和認知功能下降，引起阿爾茨海默病的發展或惡化，增加跌倒、失禁和壓瘡的發生率，延長患者住院時間，還會增加再入院率、甚至增加病死率[1，4]。雖然譫妄是一種常見的臨床癥狀，但是并未得到人們充分認識和重視。Bellelli等[5]報道，在超過半數的臨床病例中，譫妄未被識別，而且未得到正確的管理。本研究基于循證和德爾菲法，構建一套適合我國國情的老年譫妄預防策略，用于指導老年患者譫妄的護理實踐，并為護理質量評價和監控提供循證依據。現報告如下。

1 方法

1.1 循證研究方法

基于循證醫學系統評價方法進行文獻檢索與質量評定。計算機檢索Cochrane、PubMed、EBSCO、CINAHL、Elsevier、Ovid、National Guideline Clearinghouse(NGC)、CBM、萬方、中國知網等，檢索時限為2013-2017年。英文檢索詞為“older，aged，elderly，geriatric”“prevention， prophylaxis，management，intervention，nursing”“delirium”，中文檢索詞為“老年”“譫妄”“護理，預防，管理，治療，干預”。納入標準：國內外有關老年患者譫妄預防策略的文獻；以住院患者為研究對象；文獻類型為臨床實踐指南、證據總結、最佳證據信息冊、系統評價及原始研究。排除標準：利用各種渠道無法得到全文的文獻；非中文及英文文獻；會議報告等。2名經過培訓的文獻評定員采用美國Johns Hopkins證據等級與質量評定方法[6]。以互盲形式對文獻獨立評定。

1.2 德爾菲研究方法

1.2.1成立研究小組

研究小組共有10名成員，其中護理管理專家2名、專科醫生2名、專科經驗豐富的資深護士長4名、康復師1名、藥劑師1名。學歷結構：本科學歷7名，研究生學歷3名。職稱結構：主任護師、副主任護師、副主任醫師、主管藥劑師各1名，主治醫生2名，主管護師4名。小組成員職責是討論咨詢問卷條目、確定函詢專家、修改討論返回的函詢表、得出最終的預防策略。

1.2.2制定專家函詢問卷

羅列和整理文獻中的所有證據，初擬老年住院患者譫妄預防策略，經過研究小組討論，形成第一輪問卷，問卷內容包括函詢說明、問卷正文和專家基本情況。問卷正文包括一級指標4個、二級指標13個、三級指標74個。

1.2.3德爾菲法專家函詢

本次研究選擇了來自5所三級甲等醫院25名老年護理專家。專家年齡平均(41.83±4.95)歲，醫/護齡平均(21.43±5.41)年，從事專科護理管理工作或專科工作平均(9.69±5.96)年，包括護理管理者、老年專科醫生、精神衛生科醫生；碩士6人，本科18人，博士1人；正高級職稱2人，副高級職稱10人，中級職稱13人。函詢問卷通過電子郵件發送，專家依照 Likert 5級評分法對每項策略的重要性和可操作性進行評分，并在修改意見欄提出意見和建議，如有新增策略則填寫在新增欄。當重要性或可操作性評分均值<4或變異系數(CV)>20%，以及專家提出意見和建議的策略時，需經研究小組綜合評定和論證，以決定該策略保留、增減或修改。

1.3 統計學方法

用SPSS 20．0統計軟件進行數據分析。專家意見的積極程度用問卷回收率表示,專家意見的集中程度用均數、標準差、滿分率表示,并以權威系數(Cr)表示專家意見的權威程度，CV和Kendall協調系數(W)表示專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 文獻評定結果

檢索文獻共2 413篇，經過去重、題目摘要濾過、全文閱讀濾過，最終納入37篇文獻，其中英文26篇、中文11篇。文獻等級與質量評定：ⅠA 4篇，ⅠB 6篇，ⅡA 2篇，ⅡB 3篇，ⅢA 1篇，ⅢB 1篇，ⅣA 5篇，ⅣB 3篇，ⅤA 5篇，ⅤB 7篇。

2.2 專家積極性與權威程度

本研究進行了兩輪專家咨詢，各發出咨詢表25份和23份，回收24份和22份，回收率分別為96.00%和95.65%，其中有效問卷分別為23份和22份，有效回收率分別為92.00%和95.65%，說明專家積極性高。2輪函詢判斷依據系數(Ca)分別為0.92和0.91，熟悉程度系數(Cs)均為0.77，專家權威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分別為0.85和0.84。Cr≥0.70，表明專家權威性高。

2.3 專家意見協調程度

協調程度通過CV和W兩項指標反映，第2輪函詢后條目重要性的CV為0.00%～19.99%，可操作性CV為0.00%～29.16%。見表1。

2.4 專家函詢結果

通過兩輪專家咨詢最終構建老年住院患者譫妄預防策略。包括4個一級指標、16個二級指標、72個三級指標，見表2。

表2 老年患者譫妄預防策略表

表2(續)

注：該表為縮略表，略去了證據等級低的條目和臨床不常見的條目

3 討論

3.1 研究方法科學性和研究結果可靠性分析

本研究初擬預防策略的選取是基于循證醫學系統評價法，文獻檢索與分析的過程嚴格遵循國際Cochrane規定的八個步驟[7]。因此預防策略的確立是科學的、嚴謹的，而本研究采用的德爾菲法是預防策略本土化的過程，使之更適用于我國國情。兩輪函詢問卷有效回收率分別92.00%和95.65%，說明專家積極性高。Cr分別為0.85和0.84，表明專家權威性高；第2輪函詢后CV為0.00%～29.16%，條目可操作性和重要性Kendall協調系數為0.20和0.21，P<0.01，證明函詢結果協調、可靠。

3.2 老年譫妄預防策略的修訂

3.2.1刪除的策略

第1輪函詢中三級指標“收入專科病房”和“招募志愿者參與”兩個條目CV大于30%。結合美國老年醫學會防治老年患者術后譫妄臨床指南中指出目前尚無充分證據支持(或反對)醫院為發生術后譫妄的老年患者設置專門病房而改善了患者預后[8]；對一篇隨機對照試驗[9](Ⅰa級)再次進行論證，認為文獻中的對照試驗不具備普遍代表性，而且考慮到不同國家國情文化不同，患者需求可能存在差異，最終決定刪除這兩個指標。

3.2.2新增的策略

1位函詢專家建議在二級指標評估工具中增加使用譫妄識別評估軟件，并設置預警提醒，結合Abraha提出的將老年風險評估MedGuide軟件用于識別可能導致譫妄風險的特定藥物[10]，研究小組討論認為目前國內人工智能信息化技術的發展完全有可能實現這樣的功能，更好的為臨床工作者做好老年患者譫妄的管理提供幫助，因此采納此建議。二級指標排泄管理中建議增加腹瀉內容，文獻中提到便秘是譫妄的誘發因素，雖然沒有提及腹瀉，但是2位專家認為腹瀉也應該需要關注，腹瀉會引起患者水電解質紊亂，影響睡眠，易誘發譫妄，研究小組討論決定采納。1位專家提出二級指標預防感染條目中建議增加合理使用抗生素，該專家認為因部分抗生素會引起譫妄，同時才旭等[11]曾發表關于厄他培南致譫妄的報道，最終研究小組討論決定采納。

3.2.3部分修改的策略

1位專家提出三級指標中評估有無低氧血癥應改成監測患者血氧分壓及二氧化碳分壓，防止低氧，5位專家認為只評估低氧，沒有二氧化碳的評估作為呼吸功能的評估是不全面的，二氧化碳的潴留也會造成患者意識的改變，研究小組討論決定采納。三級指標糾正水電解質酸堿平衡紊亂，監測血紅蛋白和血細胞/白細胞變化，1位專家提出這幾個條目均建議增加至少每周監測兩次的頻率描述。邢煥民等[12]提出酸堿失衡與術后譫妄關聯明顯，當患者發生酸堿失衡時，會出現一系列的生理、精神表現，從而容易發生譫妄，增加一周至少監測兩次的頻率描述，可操作性更強，研究小組討論予采納建議。三級指標疼痛首選非藥物干預，必要時藥物干預，藥物首選非阿片類鎮痛藥物，1位專家提出ICU機械通氣患者鎮痛要首選阿片類藥物，此處有矛盾，研究小組討論建議改成多模式個體化鎮痛。與李暉等[13]研究顯示的多模式鎮痛對老年髖部骨折術后譫妄有明顯預防和改善作用，意見一致，予以采納。

3.3 不足及展望

本研究由于時間、知識經驗以及實際條件等諸多方面的限制，對文獻的檢索可能存在遺漏，對某些問題的討論和分析還不夠全面、深入。而且還未在臨床實踐中對這些措施的有效性進行檢驗，后續將通過信度與效度檢驗對老年患者譫妄預防策略進行評價，以促進預防策略的不斷完善，更好的應用于臨床實踐中。