清氣化痰湯治療社區獲得性肺炎（痰熱壅肺證）的療效觀察

王維亮 林杏華

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510006）

社區獲得性肺炎（CAP）具有較高的發病率和死亡率［1］，流行病學調查研究顯示，歐美等發達國家CAP發病率為5～11/1 000人1年［2］，約300萬人，其中死亡患者約4.5萬，而貧窮國家發病率高達5.0%～9.0%［3］。在我國，CAP死亡率約17.6/10萬人，而80歲以上老年人群高達864.17/10萬人，是老年人最主要的死亡原因［3］。據WHO統計，CAP已經腦卒中、心肌梗死后全球第6大死亡原因。隨著人口老齡化加速，抗生素濫用引發的細菌耐藥問題，大氣污染日益嚴重，CAP的發病率和死亡率呈現上升的趨勢［4］。CAP不僅影響患者的工作和生活，而且造成一定的負擔。因此，CAP已成為全球性的公共衛生問題。CAP屬于中醫學“風溫肺熱病”范疇，其病機總屬于痰熱壅肺，肺失宣肅。清氣化痰湯出自《醫考方》，具有清熱化痰、理氣止咳的功效，切合CAP的病因病機。廣州中醫藥大學第二附屬醫院呼吸與危重癥學科運用清氣化痰湯治療CAP（痰熱壅肺證）患者，在提高療效、改善癥狀、降低炎癥因子水平等方面均取得了良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 CAP的西醫診斷診斷參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［5］中的診斷標準；痰熱壅肺證的診斷標準參照《社區獲得性肺炎中醫診療指南》［6］。納入標準：符合CAP的診斷標準；符合痰熱壅肺證的診斷標準；年齡18～65歲；發病72 h內；經醫學倫理委員會批準；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：重癥肺炎者；合并間質性肺疾病、血氣胸、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺部腫瘤、肺栓塞、肺動脈高壓等呼吸系統疾病者；合并嚴重心、腦、肝、腎、血液等系統疾病者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法選取2017年2月至2019年4月廣州中醫藥大學第二附屬醫院呼吸與危重癥學科收治的CAP患者138例，按照治療措施分為對照組與觀察組。對照組男性38例，女性31例；年齡23～64歲，平均（34.56±8.75）歲；病程16～54 h，平均（38.26±9.52）h。觀察組69例，男性41例，女性28例；年齡29～65歲，平均（37.96±7.13）歲；病程9～57 h，平均（41.12±7.86）h。兩組性別、年齡、病程等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予西醫常規治療。初始治療選用左氧氟沙星氯化鈉注射液［第一三制藥（北京）有限公司，規格100 mL：左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.9 g，批號20161218］，每次100 mL，靜脈滴注，每天1次。根據藥敏結果動態調整抗生素治療方案。鹽酸氨淏索注射液（上海勃林格翰藥業有限公司，規格：2 mL，15 g。批號：20170113）2 mL+10 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈推注，每日2次。復方甲氧那明膠褒［第一三制藥（北京）有限公司，規格：60粒/瓶，批號：20170125］，每次2粒，口服，每日3次。布洛芬混懸液（上海強生制藥有限公司，規格：100 mL：2 g。批號：20161218），每次15 mL，體溫＞38.5℃時服用。連續治療7 d。觀察組在對照組常規治療的基礎上加服清氣化痰湯：陳皮10 g，苦杏仁15 g，枳實10 g，黃芩15 g，瓜蔞仁20 g，茯苓15 g，膽南星10 g，制半夏15 g。廣州中醫藥大學第二附屬醫院中藥房統一進行煎煮，第1次煎煮時浸泡30 min后煎至250 mL，第2次加水直接煎煮至250 mL，藥液混合后分早晚2次服用，連續治療4 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分［7］。咳嗽、痰黃，發熱，大便干結，舌紅，苔黃或黃膩，脈數或滑數等中醫證候按照無、輕、中、重評為0、1、2、3分。2）臨床肺部感染評分（CPIS）［8］。CPIS是1項包括臨床、影像學、微生物學在內評估肺炎患者感染嚴重程度的量表，總分12分，分數越高，肺部感染越嚴重。3）臨床癥狀緩解時間：體溫恢復正常、咳嗽消失和肺部啰音消失時間。4）影像學吸收情況。未吸收：影像學判斷病灶無變化甚或擴大。部分吸收：病灶吸收＜50%。明顯吸收：病灶吸收＞50%。5）實驗室指標。降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞計數（WBC）的水平。

1.5 療效標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］擬定。痊愈：臨床癥狀消失，療效指數≥95%。顯效：癥狀明顯減輕，療效指數≥70%，＜95%。有效：癥狀減輕，療效指數≥30%，＜70%。無效：癥狀無減輕或加重，療效指數＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS71.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較 見表2。治療后，觀察組體溫恢復時間、咳嗽緩解時間、咯痰緩解時間和肺部啰音消失時間均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 69 69體溫恢復2.89±0.37△3.56±0.49咳嗽緩解時間5.75±1.42△7.36±1.75咯痰緩解時間5.34±1.28△6.13±1.65肺部啰音消失時間6.74±1.24△7.83±1.52

2.3 兩組影像學吸收情況比較 見表3。兩組影像學總吸收率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組影像學吸收情況比較（n）

2.4 兩組治療前后中醫證候評分與CPIS評分比較見表4。治療后，兩組的中醫證候評分和CPIS評分均比治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組中醫證候評分和CPIS評分低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候評分與CPIS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候評分與CPIS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間 中醫證候積分CPIS觀察組（n=69）對照組（n=69）治療前治療后治療前治療后18.26±3.28 8.42±1.95*△18.96±3.15 12.24±2.64*9.27±2.03 4.63±1.02*△9.46±1.84 5.72±1.23*

2.5 兩組治療前后血清PCT、hs-CRP及WBC水平比較 見表5。治療后，兩組患者血PCT、hs-CRP、WBC水平均比治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后觀察組患者血清PCT、hs-CRP、WBC水平低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清hs-PCT、CRP用WBC水平比較（±s）

組別觀察組（n=69）對照組（n=69）時間治療前治療后治療前治療后PCT（μg/L）0.56±0.04 0.09±0.03*△0.54±0.02 0.04±0.01*hs-CRP（mg/L）77.18±16.25 11.37±1.85*△75.25±18.12 6.25±1.15*WBC（×109/L）13.85±2.14 8.12±0.94*△14.13±1.58 9.15±1.12*

3 討 論

CAP是呼吸科最常見的感染性疾病之一，發病率占總人群的1.2%，主要表為咳嗽、咯痰、發熱、胸痛等。隨著抗生素的濫用，大氣污染加重和免疫力下降，CAP發病率和死亡率逐漸上升。抗感染治療是CAP的最主要治療方式，但隨著耐藥菌的越來越普遍和不明微生物感染的出現，導致治療難度增加。因此，減少抗生素的濫用，提高治療效果，越來越受到臨床醫師的關注。

炎癥介質是CAP的重要機制。當機體感染病原微生物后，機體處于免疫過激或淋巴細胞抑制的紊亂狀態，中性粒細胞、單核巨噬細胞等炎癥細胞聚集在肺部感染部位，釋放多種炎癥介質，引發炎癥瀑布反應，導致肺泡損傷，甚至塌陷［9］。PCT是降鈣素的前肽，極少存在于血清中，一般血清中濃度＜0.05 μg/L。若患者感染肺炎，在12～24 h內血清中PCT逐漸升高至最高峰，并且較少受到干擾而出現波動，具有良好的穩定性，可以反映肺炎患者的感染嚴重程度和病情［10］。臨床指南明確提出PCT與肺炎的嚴重程度呈正比，可以評估肺炎患者的病情和指導抗生素的使用，同時判斷患者的預后，PCT水平越高，患者的預后越差［11］。hs-CRP是一種急性期反應相蛋白，肺炎患者單核巨噬細胞釋放IL-6等炎癥因子，進而刺激干細胞產生釋放hs-CRP，2～48 h逐漸達到高峰。hs-CRP是反應肺炎感染嚴重程度和評估病情的重要指標之一［12-13］。WBC可以通過吞噬作用和免疫功能抵抗病原微生物［14］。研究發現，PCT、hs-CRP、WBC水平升高提示機體免疫調節失衡，高度性炎癥反應［15］。

中醫學無肺炎病名，根據其臨床表現，可歸屬于“風溫肺熱病”范疇，中醫學認為肺炎常由風熱之邪入侵，或風寒入里化熱，熱陷于里，煎灼津液，煉液成痰，痰熱互結，壅堵肺竅，肺失宣肅，發為咳嗽、咯痰、發熱［16］。因此，治療風溫肺熱病應以清熱化痰、理氣止咳治療為主。清氣化痰湯方中膽南星清熱化痰、燥濕止咳，瓜蔞清熱化痰、理氣寬胸，并且導痰熱從大便而下，二者共為君藥。半夏燥濕化痰、散結，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，二者相輔相成，相互制約，共為臣藥。苦杏仁下氣止咳，降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰，枳實破氣化痰以寬胸。茯苓淡滲利濕，杜絕生痰之源。諸藥合用，全方共奏清熱化痰、理氣止咳之功效。本研究將CAP患者分為對照組和觀察組，兩組均給予CAP炎常規治療，觀察組加用清氣化痰湯治療。結果發現，觀察組總有效率明顯高于對照組；治療后，兩組中醫證候積分以及CPIS評分低于治療前，且觀察組低于對照組；治療后，觀察組體溫、咳嗽、肺部濕羅音等癥狀緩解時間明顯低于對照組；兩組血清PCT、hs-CRP、WBC均低于治療前，且觀察組低于對照組。

綜上所述，清氣化痰湯治療痰熱壅肺證之CAP可以提高療效，改善病情和癥狀，降低炎癥因子水平。