睪丸體積和生殖激素水平對非梗阻性無精子癥患者睪丸中有無精子的預測價值研究

胡皓睿，周曉明，廖明，謝方剛，魏興，陳進，杜一橋

目前輔助生殖技術日益增多且各技術逐步改進，不育癥患者生育率有所增高，約15%無精子癥患者可通過接受輔助生育技術解決生育問題[1]。研究表明，非梗阻性無精子癥（NOA）患者中，大約有60%可通過外科手術方式得到精子，再通過試管嬰兒技術獲得后代[2]。目前，評估不育癥患者睪丸內有無精子最常用的技術手段為睪丸穿刺取精術（TESA），TESA雖然簡單，但操作有創傷性，所以臨床工作中怎樣根據患者實際狀況，如睪丸體積及生殖激素水平等，評估其睪丸中是否存在精子，對后續患者是否接受外科手術及試管嬰兒技術達到生育目的相當重要。研究表明，睪丸體積和卵泡刺激素（FSH）水平對于預測NOA患者TESA結果具有重要意義，兩者聯合應用對預測NOA患者睪丸內精子存在情況具有重要臨床意義，但業界對兩者診斷準確性的結論不一致[3]。為此，本研究探討NOA患者睪丸體積和生殖激素水平檢測的臨床意義，以期為NOA的臨床無創診療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2014年2月—2018年3月貴陽市婦幼保健院收治的NOA患者78例。納入標準：精液離心沉淀涂片未見精子，并每隔2周復查1次，共3次檢查均未查出精子者；病歷資料齊全。排除標準：梗阻性無精子癥患者；克氏綜合征患者（染色體核異常患者）；急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎及陰囊皮膚感染患者；患有結核、梅毒等傳染者；不配合本研究患者。其年齡22～41歲。按照TESA結果分為有精組（32例）和無精組（46例）。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書；本研究經貴陽市婦幼保健院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 TESA 對患者進行局部麻醉，穿刺睪丸，獲得穿刺組織后，用顯微鏡判斷和檢查是否存在精子。一般來說，若睪丸兩側質地和大小相似，穿刺一側后有精子，則無需穿刺另外一側，若未得到精子，再穿刺另一側；若睪丸兩側質地和大小存在區別，首先穿刺質地好、體積大的睪丸，無需穿刺另一側。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、睪丸體積、生殖激素〔泌乳素（PRL）、FSH、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、總睪酮（TT）〕水平。其中睪丸體積采用睪丸模型進行測量，患者至少有一側睪丸體積≥6 ml。抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，由本院內分泌檢驗室專業工作人員測定其血清生殖激素水平，儀器為IMMULTIE 2000，方法為化學發光法，批間、批內誤差＜10%；PRL參考范圍：2.5～17.0 μg/L，FSH 參考范圍：0.7～11.1 U/L，LH 參考范圍：0.8～7.6 U/L，E2參考范圍：0～205.6 pmol/L，TT參考范圍：≥11.5 nmol/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；各指標與TESA結果的相關性分析采用Spearman秩相關分析；NOA患者無精子影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；以TESA結果為金標準，繪制睪丸體積、生殖激素預測NOA患者無精子的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC），確定臨界值，計算靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、TT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；無精組左側睪丸體積、右側睪丸體積、LH水平、E2水平小于有精組，PRL、FSH水平大于有精組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NOA患者睪丸體積、生殖激素水平與TESA結果的相關性分析 NOA患者左側睪丸體積為（8.9±1.2）ml，右側睪丸體積為（9.2±1.6）ml，PRL為（11.6±4.6）μg/L，FSH 為（10.9±9.4）U/L，LH 為（6.9±2.3）U/L，E2為（112.4±44.7）pmol/L，TT 為（11.7±4.4）nmol/L。NOA患 者 左 側 睪 丸 體 積（rs=0.837，P＜0.001）、 右 側 睪 丸 體 積（rs=0.862，P＜0.001）、FSH水平（rs=-0.218，P=0.026）、E2水平（rs=0.218，P=0.021）與TESA結果有關。NOA患者PRL、LH、TT水平與TESA結果無關（rs=0.025、0.083、0.064，P=0.763、0.688、0.714）。

2.3 NOA患者無精子影響因素的多因素Logistic回歸分析 以左側睪丸體積、右側睪丸體積及PRL、FSH、LH、E2水平為自變量（均為連續性變量），患者有無精子為因變量（賦值：有=1，無=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，左側睪丸體積、右側睪丸體積及FSH水平是NOA患者無精子的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 ROC曲線分析 左側睪丸體積預測NOA患者無精子的AUC為0.983，臨界值為6.3 ml，靈敏度為65.5%，特異度為99.4%；右側睪丸體積預測NOA患者無精子的AUC為0.957，臨界值為6.5 ml，靈敏度為92.4%，特異度為99.8%；PRL預測NOA患者無精子的AUC為0.537，臨界值為9.3 μg/L，靈敏度為56.7%，特異度為89.4%；FSH預測NOA患者無精子的AUC為0.742，臨界值為12.2 U/L，靈敏度為69.4%，特異度為90.5%；LH預測NOA患者無精子的AUC為0.607，臨界值為4.9 U/L，靈敏度為77.5%，特異度為91.3%；E2預測NOA患者無精子的AUC為0.628，臨界值為48.5 pmol/L，靈敏度為88.4%，特異度為91.6%；TT預測NOA患者無精子的AUC為0.568，臨界值為9.9 nmol/L，靈敏度為79.2%，特異度為90.4%。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

注：PRL=泌乳素，FSH=卵泡刺激素，LH=黃體生成素，E2=雌二醇，TT=總睪酮

TT（nmol/L）無精組 46 29.2±4.5 7.1±1.0 7.4±1.4 12.4±4.7 15.8±10.8 6.1±2.9 89.4±43.5 11.4±4.1有精組 32 29.1±4.5 11.8±1.4 11.7±2.0 9.6±4.5 8.0±7.4 8.1±2.1 141.2±48.3 12.5±4.6 t值 0.097 17.308 11.179 2.633 3.544 3.337 4.943 1.108 P值 0.923 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 ＜0.001 0.271組別 例數 年齡（歲）左側睪丸體積（ml）右側睪丸體積（ml）PRL（μg/L）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pmol/L）

表2 NOA患者無精子影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting azoospermia in NOA patients

3 討論

目前，睪丸活檢常用方式為組織鉗穿刺、細針穿刺、手術切開等，根據活檢結果可評估NOA為先天性，還是繼發于血運障礙、創傷、炎癥等。睪丸內組織大部分為曲細精管，睪丸體積對感染、缺血等癥狀的敏感性高。一旦出現感染或缺血等癥狀，則會引起睪丸內的支持細胞功能和生精細胞活性降低[4]，曲細精管出現萎縮，睪丸體積變小，質地變軟，導致生精功能喪失。有報道顯示，睪丸體積＞8 ml時，生殖激素水平會因睪丸體積增大而趨向正常，但睪丸體積＜10 ml且無精子者，LH、TT等生殖激素水平降低，提示生精上皮出現不可逆性損傷[5]。而TESA是檢測睪丸是否存在精子的有效方法之一，臨床為降低TESA對NOA患者所造成的創傷風險，對其指征的判斷尤為重要。目前，常見評估指標包括患者的睪丸體積、生殖激素水平等[6]，但上述指標與患者是否接受TESA的相關性研究較少報道。為此，本研究探討NOA患者睪丸體積和生殖激素水平檢測的臨床意義，以期為NOA的臨床無創診療提供理論依據。

研究表明，TESA聯合血清生殖激素水平、睪丸體積診斷無精子癥的準確率為91%，此為臨床確診無精子癥的有效方式之一[7]。本研究結果顯示，無精組左側睪丸體積、右側睪丸體積、LH水平、E2水平小于有精組，PRL、FSH水平大于有精組，表明睪丸體積、血清生殖激素水平可能對評估睪丸生精功能有一定參考價值。多因素Logistic回歸分析結果顯示，左側睪丸體積、右側睪丸體積及FSH水平是NOA患者無精子的影響因素，提示睪丸體積及FSH水平對于判斷睪丸生精功能可以提供更有價值的參考。

研究表明，NOA患者穿刺睪丸獲得精子的概率與睪丸體積、血清生殖激素水平存在相關性，如血清生殖激素水平高于參考范圍上限3倍時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為20%；睪丸體積≥12 ml時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為60%；睪丸體積＜12 ml時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為48%[8-10]。本研究結果顯示，NOA患者左側睪丸體積、右側睪丸體積、FSH水平、E2水平與TESA結果有關，提示臨床可用睪丸體積、生殖激素水平評估患者睪丸生精功能。另外，在判斷NOA患者有無精子方面，睪丸活檢雖為有效且直接的方法，但因部分患者即使前次判定存在精子，真正取精時，仍有一定失敗風險，此點需引起重視。

研究表明，NOA患者的睪丸體積如果＜6 ml，或患者血清FSH水平高于參考范圍上限的2倍以上時，通過TESA得到精子的可能性偏低[11]。另有文獻報道，無精子組患者血清FSH水平明顯高于有精子組患者，ROC曲線分析得到的AUC接近1，血清FSH水平臨界值為19 U/L時，其預測患者取精失敗的陽性預測值可接近100%[12-13]。本研究結果顯示，睪丸體積預測NOA患者無精子的準確性較高，血清FSH水平預測準確性次之，提示睪丸體積比血清FSH水平預測NOA患者無精子的準確性更高，預測價值更高。分析上述原因，可能與本研究入選患者的血清FSH水平偏高（但仍處于參考范圍）有關。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，且納入患者例數較少，本研究結論尚需大樣本臨床研究進一步驗證。此外，睪丸體積與生殖激素水平的內在聯系尚需進一步探討。

綜上所述，NOA患者的睪丸體積、FSH水平均對其睪丸中有無精子有一定預測作用，且睪丸體積的預測準確性高于FSH水平，這對臨床操作有一定指導意義。

作者貢獻：胡皓睿進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；周曉明、廖明、謝方剛、魏興、陳進、杜一橋進行論文、英文的修訂。

本文無利益沖突。