基于健康體檢分析2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素研究

鄭淑萍，袁紅

糖尿病是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝綜合征，長期慢性血糖升高導致的慢性并發癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因[1]。糖尿病腎臟疾病是一種較為嚴重的糖尿病微血管并發癥，可以引發心血管事件死亡率和腎衰竭發病率的升高[2]，導致糖尿病腎臟疾病患者預后不良，使患者生活質量進一步降低[3]。本研究通過分析糖尿病腎臟疾病的相關危險因素，為糖尿病腎臟疾病患者的社區有效管理提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3—8月在嘉定區江橋鎮社區衛生服務中心體檢的既往病史中明確診斷為2型糖尿病人群的體檢資料，共1 869例，剔除體檢資料不全者，最終納入患者1627例，年齡43～96歲；其中男804例，女823例。納入標準：意識、言語清晰，行動自如，能配合完成檢查；簽署知情同意書，同意體檢數據作為研究資料。

1.2 研究方法 體檢資料包括年齡、性別、吸煙史（指平素經常吸煙）、血壓、身高、體質量、腰圍、既往疾病史（高血壓史、高脂血癥史）、血脂四項、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能指標〔血尿酸（SUA）〕、尿蛋白定量（UP）。計算體質指數（BMI，單位kg/m2）。中心型肥胖定義為男性腰圍≥90 cm/女性腰圍≥85 cm。采用CKD-EPI公式計算出估算腎小球濾過率〔eGFR，單位ml·min-1·（1.732）-1〕。依據《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[4]中糖尿病腎臟疾病診斷標準，將患者分為單純糖尿病組〔eGFR≥60 ml·min-1·（1.732）-1〕和糖尿病腎臟疾病組〔eGFR＜60 ml·min-1·（1.732）-1〕。

1.3 觀察指標 比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、血壓、BMI、腰圍、高血壓史、高脂血癥史、血脂指標〔總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）〕、FPG、HbA1c、SUA、UP。

本文價值：

（1）鄭淑萍等研究顯示，高齡、高血壓史、高脂血癥史、血尿酸（SUA）、尿蛋白定量（UP）、中心型肥胖是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素，且建議將UP檢測納入2型糖尿病患者管理監測指標體系中，并及早干預，謹防轉變為糖尿病腎臟疾病。

（2）本研究為橫斷面研究，因果論證強度不高；未納入微量蛋白尿的患者，未排除藥物對血脂、血壓、血糖的影響，可能對研究結論有一定影響。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.00統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、性別、吸煙史、血壓、BMI、腰圍及高血壓史、高脂血癥史發生率比較 1 627例患者中，糖尿病腎臟疾病104例（糖尿病腎臟疾病組），占6.39%。糖尿病腎臟疾病組患者年齡、腰圍大于單純糖尿病組，收縮壓（SBP）、BMI及高血壓史發生率、高脂血癥史發生率高于單純糖尿病組，舒張壓（DBP）低于單純糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者血脂指標、FPG、HbA1c、SUA、UP比較 兩組患者TC、TG、FPG、HbA1c比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病腎臟疾病組患者LDL-C、HDL-C低于單純糖尿病組，SUA、UP陽性率高于單純糖尿病組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的多因素Logistic回歸分析 以2型糖尿病患者是否發生糖尿病腎臟疾病為因變量（賦值：是=2，否=1），以年齡（賦值：連續變量）、性別（賦值：男=1，女=0）、吸煙史（賦值：不吸煙=0，吸煙=1，已戒煙=2）、SBP（賦值：連續變量）、DBP（賦值：連續變量）、BMI（賦值：連續變量）、腰圍（賦值：連續變量）、高血壓史（賦值：有=1，無=0）、高脂血癥史（賦值：有=1，無=0）、TC（賦值：連續變量）、LDL-C（賦值：≥2.3 mmol/L=1，＜2.3 mmol/L=0）、HDL-C（賦值：＜1.0 mmol/L=1，≥1.0 mmol/L=0）、TG（賦值：連續變量）、FPG（賦值：連續變量）、HbA1c（賦值：連續變量）、SUA（賦值：≥ 420 μmol/L=1，＜420 μmol/L=0）、UP（賦值：陽性 =1，陰性=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、高血壓史、高脂血癥史、SUA、UP是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素（P＜0.05，見表3）。

以2型糖尿病患者是否發生糖尿病腎臟疾病為因變量（賦值：是=2，否=1），以BMI（賦值：連續變量）、中心型肥胖情況（賦值：男性腰圍≥90 cm/女性腰圍≥85 cm=1，男性腰圍＜90 cm/女性腰圍＜85 cm=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，中心型肥胖是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者年齡、性別、吸煙史、血壓、BMI、腰圍及高血壓史、高脂血癥史發生率比較Table 1 Comparison of age，sex，smoking history，blood pressure，BMI，waist circumference，hypertension history and hyperlipidemia history between the two groups

表2 兩組患者血脂指標、FPG、HbA1c、SUA、UP比較Table 2 Comparison of blood lipid index，FPG，HbA1c，SUA and UP between the two groups

表3 2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的多因素Logistic回歸分析（既往病史及實驗室檢查指標）Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus（previous medical history and laboratory test indicators）

表4 2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的多因素Logistic回歸分析（生理特征）Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus（physiological characteristics）

3 討論

研究顯示，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%[5]。糖尿病的主要并發癥之一是糖尿病腎臟疾病，系長期高血糖狀態所致的慢性腎臟損害，病變可累及腎小球、腎小管、腎間質、腎血管等多個部位，可發展為終末期腎病，是導致慢性腎臟疾病的重要原因[6-7]，且與心血管疾病關系密切，死亡率高[8]。2型糖尿病患者中約5%的患者在確診糖尿病時就已出現腎功能損害[9]。

調查顯示，我國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎臟疾病[5]，本研究納入1 627例2型糖尿病患者，發生糖尿病腎臟疾病的比例為6.39%，明顯低于全國水平[5]，可能因為本研究納入的2型糖尿病患者均接受全科醫師團隊的管理；也可能因為本研究未將UP陽性的2型糖尿病患者納入糖尿病腎臟疾病組，而是作為一個危險因素，可能對糖尿病腎臟疾病的發病率有一定影響。

本研究結果顯示，糖尿病腎臟疾病組患者年齡大于單純糖尿病組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素。陳小瑜等[2]對2型糖尿病患者并發腎臟疾病影響因素的Meta分析也證實了這一點。可能的機制是腎功能隨著年齡的增長有一定程度的減退，同時2型糖尿病會引起腎小球系膜增厚，毛細血管硬化，最終導致腎臟疾病的發生率升高[10-13]。

血壓升高不僅是糖尿病腎臟疾病發生、發展的重要因素，也是決定患者心血管疾病預后的主要危險因素。在糖尿病患者中，血壓升高可加速腎功能下降，SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者，腎功能以每年以13.5%的速度下降，而SBP＜140 mm Hg者每年腎功能下降的速度為1%[14]。UKPDS研究顯示，采用嚴格的血壓控制顯著減少了2型糖尿病患者微血管病變發生的風險[15]。大量臨床研究證實，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎臟疾病的發生[16]。本研究結果也顯示，高血壓史是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素，可能的機制是因為腎臟血管高壓、高灌注、高濾過狀態，可以導致腎小球纖維化[17]，入球小動脈壓力升高，腎小動脈硬化，最終導致腎臟功能受損[18-19]。因此，有效降低血壓可顯著降低糖尿病腎臟疾病的發生率[20]。本研究中糖尿病腎臟疾病組的SBP高于單純糖尿病組，而DBP低于單純糖尿病組，這與以往的研究結果不一致[16]，可能的原因是本研究糖尿病腎臟疾病組納入的研究對象大多為老年人，高血壓表現為單純SBP升高。

本研究結果顯示糖尿病腎臟疾病的發生與中心型肥胖密切相關。研究顯示減輕體質量，即限制熱量、增加運動，使體質量至少下降7%，可顯著降低肥胖或超重2型糖尿病患者糖尿病腎臟疾病的發生率[21]。2009年我國香港的一項隨機對照研究顯示，對2型糖尿病患者的有效綜合管理，可以減少2型糖尿病患者的終末期腎病和死亡事件[22]。肥胖，尤其是中心型肥胖之所以是糖尿病腎臟疾病的獨立危險因素，可能的機制是肥胖狀態下腎臟的代謝需求較非肥胖人群更高，為滿足更高的代謝需求，腎臟入球小動脈持續擴張，血流灌注持續增加，進而腎小球濾過率（GFR）增加，腎臟自動調節能力受損；同時腎小球毛細血管壓力增大，管壁張力增加，毛細血管增粗，使得足細胞分布相對稀疏，導致腎功能下降[23]。肥胖進一步增加了糖尿病腎臟疾病及終末期腎病的發病風險[24-25]。

本研究結果顯示血脂異常，尤其是HDL-C降低易導致糖尿病腎臟疾病的發生。循證醫學研究表明，降低TC和LDL-C水平可以顯著降低2型糖尿病患者發生大血管病變的風險和死亡風險[5]。血脂異常是促進糖尿病腎臟疾病進展的重要因素，也是糖尿病腎臟疾病患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素。這是因為血脂水平的升高和異常的脂質組分如氧化低密度脂蛋白（oxLDL）、LDL-C可損傷腎小球固有細胞和腎小管間質，促使細胞外基質產生增多，導致腎小球硬化和腎間質纖維化[26]。本研究中糖尿病腎臟疾病組的LDL-C低于單純糖尿病組，可能與全科醫師對糖尿病腎臟疾病組患者加強管理、強調降血脂藥物的使用有關。

本研究結果顯示，SUA是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素。研究表明，SUA對腎臟有直接致病作用，高于正常水平的SUA每增加1 mg/dl，腎臟疾病的發生風險增加71%，腎功能惡化風險增加14%；SUA＞535 μmol/L時，人群腎臟疾病發生風險增加3倍[27]。而高尿酸血癥可以導致腎動脈血管壁細胞增生、腎小球血管壓力升高，形成尿酸結晶引發腎炎，最終使2型糖尿病患者腎功能下降[28]。

研究已證實過多的清蛋白等蛋白質在腎小球濾過及腎小管重吸收過程中，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細胞，促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化[26]。本研究結果顯示，UP是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素，提示全科醫師在發現2型糖尿病患者UP陽性時要警惕糖尿病腎臟疾病的可能，需要進一步檢查24 h尿微量清蛋白或尿蛋白/肌酐。

綜上所述，高齡、高血壓史、高脂血癥史、SUA、UP、中心型肥胖是2型糖尿病患者發生糖尿病腎臟疾病的影響因素，提示社區衛生服務中心全科醫師要加強對高齡2型糖尿病患者的綜合管理，控制其血糖、血壓、血脂、尿酸水平，以減少糖尿病腎臟疾病的發生，并指導患者合理飲食、適量運動，減輕體質量、減小腹圍；同時也建議將UP檢測納入2型糖尿病患者管理監測指標中，一旦UP檢測結果陽性，則上轉至二級醫院規范診治，謹防轉變為糖尿病腎臟疾病的可能，從而降低糖尿病腎臟疾病的發生率，提高2型糖尿病患者的生活質量。

作者貢獻：袁紅進行文章的構思與設計、研究的實施和可行性分析；鄭淑萍進行數據收集與錄入、論文的撰寫與修訂、數據的處理、結果的分析與解釋；袁紅負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。