骨盆骨折手術治療進展＊

周 君，宮玉鎖，李盛華，朱艷國

（甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050）

骨盆骨折在臨床較為常見，發生率僅次于四肢與脊柱骨折，其屬于高能量損傷較嚴重的類型，其導致死亡率及致殘率均較高。研究發現[1]，骨盆骨折在交通創傷死亡中位列第三位。對于骨盆骨折的治療，早期復位和固定已得到廣泛認可。

1 骨折的分型

常用的骨盆骨折分型系統為AO分型、Tile分型、Young等分型方法。Tlie將骨盆損傷分為垂直不穩定損傷（C型）、旋轉不穩定（B型）和穩定（A型）3型[2-3]。Tile分型強調骨盆環的穩定性，其對決定是否手術治療很有幫助，其中B型與C型骨折常需手術干預，A型骨折常采取保守治療,Yonng-Burgess分型對損傷機制進行描述，主要包括混合性損傷、垂直剪切、前后方擠壓、側方擠壓4型，Young系統分型反映損傷暴力的大小，對預測病死率與并發損傷有一定意義。其中AO分型，可分為A、B、C型，并進一步分成亞型，包括穩定型（A型），旋轉不穩定、垂直穩定（B型），旋轉、垂直均不穩（C型）。AO分型，從A到C，療效及愈合越差。AO分型對整體預后的有一定幫助，是以上兩種分型的綜合。

2 治療原則

2.1 基本原則

根據AO分類，對于穩定性骨折，臨床治療可采取非手術方法，能取得較為滿意的效果。對于不穩定患者更適合體外固定架或開放復位，研究證實[4-5]，內固定在所有形式的固定中，其對骨盆環固定力最為牢靠。關于骨盆骨折手術有其適應癥，包括：髂骨、骶骨骨折移位明顯，骶髂關節脫位>1cm，恥骨聯合移位大于3cm。

2.2 急診處理

合并有臟器損傷或休克的骨盆骨折患者死亡率較高，據數據顯示死亡率可高達54%[6-8]。因此，對于此類患者早期急診處理，對于提高臨床預后有積極意義。應及時予骨盆固定帶固定，保持呼吸道通暢，并予腹帶固定，積極予以抗休克治療，維持循環，為患者的后續處理創造條件。休克在骨盆骨折患者較為常見，其發生與局部靜脈叢出血、臟器創傷以及骨折斷端有關。救治中要快速補充血容量，同時還要對骨折斷端進行早期固定，對于持續血流動力學不穩定者，應積極行動脈栓塞治療[9]。常見的臨時固定方法有沙袋側方擠壓、骨盆帶捆扎以及髖關節制動等。近年來研究指出[10-12]，早期應用骨穩定器或骨盆夾、外固定器均有良好的作用，可有效降低急性期死亡率。

3 治療方法

3.1 外固定架治療

骨盆外固定器于20世紀70年代應用于臨床，其一方面能對骨折進行固定，恢復其穩定性，同時還能控制出血，提高患者預后。近年來，臨床普遍認為[13-15]，對于不穩定性骨盆骨折，應早期行手術固定，縮短康復期，有利于減少并發癥，提高存活率。外固定架治療，具有損傷小，固定可靠，操作簡單，并發癥少，能控制出血，控制骨折移位，有利于患者翻身和護理，外固定架治療對于B型骨折可作為最終治療，也可作為內固定的輔助治療和暫時固定。

B型骨折可作為最終治療，也可作為內固定的輔助治療和暫時固定。張傳寅等[16]報道，在骨盆骨折的出血性休克中，死于不可控制出血的患者比例至少占50%，在進行動脈栓塞結合外固定器后，無一例因出血死亡。還有學者指出[17]，不同穩定性骨盆骨折患者采取外固定器治療，能使患者疼痛癥狀迅速緩解，有效提高骨折穩定性，減少骨盆傾斜現象，減少出血，便于患者早期下床活動。外固定器治療的適應證有：（1）臨時處理，以便進行后續處理。（2）急診處理，以減少出血，穩定骨折；（3）畸形明顯的穩定性骨折等。近年來，不穩定骨盆骨折也有采用后方鎖定加壓鋼板固定聯合外固定支架治療。但外固定架治療釘道口感染的幾率較高，體外裝置會一定程度上影響日常活動，易于造成患者心理負擔。

3.2 切開復位內固定

3.2.1 適應證及手術時機

目前，切開復位內固定在骨盆骨折治療中較為廣泛，關于其適應證由Tile提出：（1）垂直不穩定性骨盆骨折；（2）外固定殘存移位；（3）合并髖臼骨折；（4）單純骶髂后韌帶損傷；（5）閉合復位失敗；（6）開放性后部損傷，且無會陰污染[18-20]。Tile同時還提出，前環內固定的方法：（1）長螺釘固定；（2）鋼板固定。后環損傷內固定方法：（1）前方鋼板固定；（2）骶骨棒固定等。有學者比較骨盆骨折采用外固定支架、非手術治療和內固定螺釘固定治療的療效，結果顯示，上述治療方式治療后滿意度分別為32%、21%、81%，其中內固定螺釘固定后滿意度最高，對不穩定和移位的骨盆患者較為適用[21-22]。關于手術的時機，多數學者認為[23]，過遲則術中復位困難，過早術中出血較多，宜在傷后1w左右。有學者認為受傷5-7d后再手術，可降低感染率，減少術中出血，提高生存率。

3.2.2 手術方法選擇

內固定方法多種多樣，其中骨盆環內固定最為穩定。不穩定骨盆骨折經鋼板系統治療，能提高骨盆穩定性，減少下肢不等長、下腰痛等并發癥。劉筱等[24]對6例骨盆不穩定患者行前入路固定。對9例患者行外固定支架結合前入路切開復位內固定，18例采取前后入路內固定治療，20例行前路外固定支架結合經皮后方螺釘固定治療，經過隨訪發現，單獨的前入路固定對于不穩定骨盆骨折患者可獲得滿意效果；前后路聯合內固定相比于外固定結合內固定，治療完全不穩定骨折患者，能獲得更優的療效。華興一等證實[25]，前后環同時固定，可有效恢復骨盆的穩定性。因此，對于不穩定骨盆骨折，主張采取上述固定技術，即前后環同時固定，能取得較好的療效。

后側入路固定是用髂骨棒和骶髂拉力螺釘完成固定，該路徑入路，可觸摸到骶髂關節的前方，直視骶髂關節后方，因而可在透視下進行固定操作，提高準確性。骶髂拉力螺釘是治療不穩定骨盆損傷的一種安全的方法，且臨床花費較低，療效較好，可使脫位的關節壓縮復位[26]。但需注意，該方法在打入螺釘時需保證方向準確，否則易誤傷骶神經或馬尾神經，因此該技術多在X線影像監視下完成。付亞輝等[27]在CT引導下對10例不穩定骨盆環損傷患者行骶髂關節螺釘固定，患者均無不愈合、感染等并發癥發生，且無技術上的困難。有學者經生物力學研究證實，施行骶髂關節拉力螺釘固定，能使關節的側方移動有效減少，比前路鋼板固定及骶骨棒固定效果好。垂直性骨盆不穩定采取骶髂關節螺釘治療，療效較為滿意，但需要結合堅強的前路固定，以減少畸形愈合的發生。陳康等[28]報道的44例垂直不穩定型骨盆骨折中，患者均經骶髂關節螺釘治療，其中結合前路外固定支架固定有15例患者，結合前路鋼板固定有26例，未結合前路固定者3例，結果顯示，44例患者畸形愈合率為38%，而采用前路內固定者發生較低，為17%。

因此作者認為在復雜骨盆骨折治療中，使骨盆恢復穩定性，改善預后的關鍵，是后環結構的堅固固定。但切開復位內固定手術需要剝離骨折端，分離骨膜與軟組織，影響骨折部的血供，可能引起神經血管損傷、引起骨感染，還可能會引起骨折延遲愈合和不愈合[29]。

3.3 經皮固定技術

近年來，流行的經皮固定結合閉合復位治療骨盆骨折尚存在爭議，有學者認為該方法因未行切開復位，對組織產生的創傷較小，因而應激反應較輕。該方法治療成功取決于準確的閉合復位，術前詳細的計劃和準備以及清晰的術中透視成像。該治療方法可應用于最終骨盆固定或急診中，早期的骨盆穩定，能減少患者痛苦，有效地減少出血，且允許患者早期活動。經皮螺釘固定技術適用于后環破裂并伴有軟組織損傷者。研究發現[30]，對于垂直不穩定型骨盆骨折患者采取經皮關節螺釘技術治療是有效的，將經皮骶髂關節螺釘固定用于62例垂直型骶髂關節不穩定患者的治療，其中30例為骶骨的垂直骨折，32例為脫位或骨折脫位，最終4例病人固定失敗，且均為垂直性骶骨骨折患者，說明垂直型骶骨骨折的失敗率較高。經皮內固定術，對術者要求較高，術者應熟悉了解骶骨、骶髂關節及其周圍解剖結構。同時，要具備良好的影像學引導，術前應準確擺放C臂機位置，協助患者正確體位，術中進行骨盆標準側位、正位、出口位、入口位的透視檢測。

4 小結

骨盆骨折的手術治療，采取切開復位內固定，固定牢靠，能準確復位，使后遺癥的發生率大大降低。但目前骨盆骨折的手術治療也存在著技術和裝備要求較高，手術創傷較大等問題。臨床能否實施，一方面與患者全身情況、傷前健康狀態、嚴重程度、年齡等因素有關，另一方面與醫師的主張、認識、技術能力與醫院裝備有關。且目前相關的的基礎和臨床研究較少，且某些觀點尚存在爭議未能達成共識。隨著新材料、新方法的出現，對骨盆生物力學的深入研究，可以預見，人們對骨盆骨折穩定將會有更清晰的認識，臨床治療將會更加有效、規范。