腹腔鏡下闌尾切除430例手術操作體會并文獻分析

何立春，李興禹，王浩楠，張玉蓉

（甘肅省酒泉市金塔縣人民醫院 普外科，甘肅 酒泉 735300）

作為普外科之中最為常見的外科急腹癥的一種，闌尾炎是雖然能夠通過保守治療的方式獲得成功的治療，然而，治療闌尾炎效果最好的仍舊是采取手術切除的方式。現如今，采取手術手段對闌尾切除的方式主要有兩種，分別是傳統式開腹手術與腹腔鏡下闌尾切除術，1983年，德國 Semm[1]成功完成首例腹腔鏡闌尾切除術（LA），之后這一術式的創傷小、疼痛輕、胃腸功能恢復快及并發癥少等微創優勢漸漸在業內顯現，并且進一步成為取代開腹闌尾切除術的前沿術式。本研究將以酒泉市金塔縣人民醫院院2015年2月到2019年10月對430例闌尾炎患者實施腹腔鏡闌尾切除術為研究基礎，進而對其所取得的良好治療效果加以研究，詳細手術技巧總結見下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對酒泉市金塔縣人民醫院2015年2月至2019年10月期間合計收治430例闌尾炎患者，其中156例患者為女性，而274例患者為男性，年齡10～79歲，平均年齡（68.32±3.62）。在這些病患之中，共有226例為單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎病患的數量則是121例，37例病患為壞疽穿孔性闌尾炎，21例病患闌尾周圍膿腫，還有25例病患為慢性闌尾炎。

1.2 手術方法

麻醉方式選取氣管插管進行全麻或者腰麻。在肚臍上緣行10mm做一橫切口，用于觀察用，與此同時，將壓力設置為11～13mmHg，建立氣腹。之后通過無損傷Troear穿刺的方式，將30度腹腔鏡插入患者體內，通過這一形式對盆腹腔進行仔細探查，在對患者的病癥進行明確的診斷之后，通過腹腔鏡直視的方式，將5mmTroear分別于反麥氏點、右側腹股溝韌帶中點上方3 cm處穿刺并置入，作為主、副操作孔使用。需要注意的是，手術過程中患者需保持頭低足高的左側傾斜位。術中，首先將回盲部周圍小腸、大網膜及粘連分開，之后沿著結腸進一步達到闌尾。通過彈簧鉗將闌尾夾住，之后將闌尾系膜展開，將分離鉗與電凝經主操作孔連接，并進而移行間斷夾閉凝固闌尾系膜，通過這一方式將闌尾系膜直至闌尾根部切斷，闌尾根部的結扎選取7號慕絲線，并且針對闌尾根部出現嚴重水腫的情況，可以采用雙重結扎的方式加以控制。完成結扎之后，在結扎處遠側 O.5 cm處，用剪刀將闌尾切除，再通過電凝的方式將殘端粘膜處理好，而后闌尾將可以經由操作孔，通過套管或者標本袋取出，在清理腹腔的過程之中，必要情況下需要通過引流方式來進行。

2 結果

本組430例(包括21例闌尾周圍膿腫病例)，其中三例病患為中轉開腹，手術時間為15～90min，平均手術時間為45min。其他病患手術皆取得了較好的效果。術后殘端瘺、腹腔膿腫、腹腔出血、以及切口感染等并發癥并未在病患中出現，并且，手術之后病患恢復較為快速，手術取得了良好的療效。

3 討論

3.1 操作孔的選擇

腹腔鏡闌尾切除術腹壁Troear位置的選擇有多種，但不管如何選擇要求應為術者提供良好的操作空間，將會出現相互干擾的情況，直接出現筷子效應，使得協同操作受到較大影響；因此，將主操作孔選取在左下腹反麥氏點處，而副操做孔則是設置在右側腹股勾韌帶中點上方3cm處，通過這一方式就能將在觀察孔、操作孔之間構建完成一個寬間距的三角形，期間套管之間距離為10cm左右，而與闌尾之間的夾角在600左右，進而使得打結及下一步操作能夠順利進行，同時可避免損傷膀胱及腹壁下血管。

3.2 闌尾及其系膜的處理

闌尾切除手術成功的關鍵在于闌尾系膜是否能進行妥善的處理，與此同時，在手術之后是否出現了嚴重腹腔出血、腹腔感染等并發癥也是極為重要的；如此，腹腔鏡闌尾切除術比開腹闌尾切除術更為復雜，所以需要重點注意。合理處理闌尾系膜，能有效減少并發癥發生。若未合理處理闌尾系膜，可能導致闌尾動脈出血等[2-3]。闌尾炎的種類有許多種，其中針對闌尾系膜分型不同，針對性的病理改變確是一致的，所以，對闌尾系膜的處理方式也是多種多樣的。現如今業內較為常規的方式分別有：圈套器、切割閉合器、hem-o-lock夾、絲線結扎、超聲刀、單雙極電凝鉗以及鈦夾。而這些方式之中，優勢各異；對于基層醫院而言選擇經濟、安全的處理方法尤為重要。在本研究的實際操作之中，首先，通過彈簧抓鉗將闌尾末端提夾起來，以此使得闌尾系膜呈帆狀展開，然后選擇距離闌尾根部最近的直線距離使用分離鉗電凝系膜，把 5～10mm范圍內的系膜電凝至蒼白色，之后通過電切的方式將其切離，并且一邊凝一邊切，一直到闌尾根部，對于闌尾動脈處的系膜可多凝幾次，防止術中出血，影響手術視野；離斷后仔細觀察近端系膜有無出血，對于可疑有出血的系膜可再次電凝止血。注意一次不要鉗夾太多系膜，防止分離鉗焦痂附著影響止血效果，并且整個過程之中并不需要對器械加以更換，闌尾系膜的游離與離斷進行通過分離鉗即可完成。對于闌尾系膜過短、水腫嚴重、脂肪堆積多等與闌尾界限不十分清楚的病例，要求將系膜呈帆狀展開則困難，在研究的實踐中，根據臨床治療經驗，通過彈簧抓鉗將闌尾末端提夾起來，以此使得闌尾系膜呈帆狀展開，然后選擇距離闌尾根部最近的直線距離使用分離鉗電凝系膜，把5～10mm范圍內的系膜電凝至蒼白色，之后通過電切的方式將其切離，并且一邊凝一邊切，一直到闌尾根部。通過觀察，發現闌尾與系膜交界處兩層漿膜之間的脂肪量比較少，多以細小闌尾血管出入闌尾，通過緊貼闌尾來進行系膜的電凝離斷不僅僅有著出血量低的優勢，與此同時，整個過程副損傷也能大大減少。闌尾逆行切除術:針對闌尾較長,并且其尖端和體部與腸管或其他臟器粘連緊密的情況,能夠首先使用分離鉗在距盲腸0.5cm處分將闌尾根部離出，并使用縫線對其進行結扎,再將鉗鋏遠端的闌尾逐一加以切除。本組427例患者均采用上述方法處理闌尾系膜，沒有一例病患出現了術后出血和腹腔感染的情況。如上所述，闌尾系膜的處理方式還有用超聲刀、hem-o-lock夾以及切割閉合器等其它更有效確切的方法，然而，就目前基層醫院的治療技術與條件而言，通過單極電凝鉗對闌尾系膜進行處理，不僅僅有著經濟實惠的優勢，而且通過實踐驗證這一手段也有著比較高的可靠性與安全性。

3.3 闌尾根部及殘端的處理

腹腔鏡闌尾切除術中，闌尾殘端的處理也是最為關鍵的一步，處理不妥會造成闌尾殘端瘺，引起腹腔感染、膿腫等嚴重并發生，輕者將會使得病程延長，嚴重的病患將會出現生命危險。根據相關報道顯示，闌尾切除術后，闌尾殘端瘺的發病率多為1.0%～3.7%[4]。現如今，處理闌尾殘端的主要方法有：絲線結扎后荷包包埋殘端、單純絲線結扎、Endo-GIA切割闌尾根部、絲線結扎后hem-o-lock夾閉、Endoloop套 扎等[5]。本研究中，選用的操作為：游離闌尾系膜至闌尾根部后，使用7號慕絲線緊貼闌尾根部進行結扎，用剪刀在距根部約0.5cm處將闌尾切斷，之后在通過碘伏對闌尾殘端及周圍組織進行消毒，電凝鉤灼燒殘端黏膜，直至確定無出血點；特別要注意結扎線的松緊度和緊貼闌尾根部結扎，杜絕由于殘端遺留過長導致闌尾殘株炎的情況出現，或者由于結扎不牢靠而出現殘端瘺的情況。另外應注意腔鏡下打結一定打方結或外科結，避免線結松脫，必要時可打3結；如闌尾根部水腫、張力大，可在第1結扎線遠側0.3cm處行第2道結扎，以防止離斷闌尾時結扎線滑脫。本組大部份病例闌尾根部均行7號絲線單純結扎，對根部水腫嚴重者行雙重結扎，無殘株炎、殘端漏發生，說明是安全可靠的。結扎加荷包包埋也是應用較為廣泛的闌尾殘端處理方法，此種方法的優點是可減少術后殘株炎和腹腔粘連的發生，但對術者操作水平要求偏高，且不恰當的包埋會造成系膜出血或損傷盲腸，將會使得手術時間出現明顯延長；鄭立峰[6]等研究發現荷包包埋組和未包埋組患者的住院日、術后并發癥發生率差異無顯著性（P＞0.05）。其他闌尾根部的處理方法如絲線結扎后hem-o-lock夾閉、Endoloop套扎、Endo-GIA切割闌尾根部等雖然操作簡便易行，然而由于費用高昂，在基層醫院難以廣泛推廣。

3.4 標本取出方法

闌尾標本的取出在腹腔鏡闌尾切除術中相對簡單，但總的原則是避免標本污染腹腔或戳孔；我們取標本的方法如下：針對闌尾直徑小于1cm的情況，選用操作孔直取的方式進行。而針對闌尾直徑大于1cm的情況，則選用無菌標本袋和手套置入腹腔取出，通過置入標本袋中的系膜和闌尾的分離、粉碎，進而達到糞石、膿液分離，使得闌尾體積得以有效縮小，然后將裝有闌尾的標本袋從操作孔Trocar或戳孔取出。這里需要注意的是牽拉標本袋時操作輕柔，確保包裝在取出的過程中不會出現破損的情況。本組427例，戳孔感染或腹腔感染并發癥未出現，滿足最大限度地減少腹腔及切口污染需求。

總之，腹腔鏡闌尾切除術較開腹闌尾切除術有諸多優勢，但決定手術成敗的主要細節不外乎是合適的Troear位置、闌尾系膜的妥善止血、闌尾根部的牢靠結扎、化膿性積液的徹底清楚；并且伴隨腹腔鏡技術的不斷提升以及臨床治療經驗的積累，有效掌握腹腔鏡闌尾切除術的手術技巧，將能進一步提升手術的可靠性與安全性，同時，進一步降低并發癥的發病率。