難治性免疫性血小板減少性紫癜治療經(jīng)驗(yàn)淺析

蔡玉亮，王蘭英

（甘肅省中醫(yī)院腫瘤科，甘肅 蘭州 730050）

1 病因病機(jī)

自身免疫性血小板減少性紫癜即原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），是一種常見的出血性疾病。主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)臟及皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，實(shí)驗(yàn)室檢查提示多次檢測血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短，骨髓涂片可見骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙。本病的常見致死病因是顱內(nèi)出血。本病在治療方面有中西差異，西方主要為西醫(yī)西藥治療，如激素或免疫抑制劑。眾所周知，長期使用激素及免疫抑制劑，會(huì)產(chǎn)生藥物依賴、伴發(fā)感染、股骨頭壞死等毒副作用，而副作用較小的藥物如封閉血小板抗體的丙種球蛋白，費(fèi)用昂貴，普通工薪階層經(jīng)濟(jì)能力有限，無法使用。以上各種西藥治療雖可緩解病情，但復(fù)發(fā)率較高。對于以上藥物治療欠佳的病人還可以行脾切除術(shù)治療[1]，但部分切除脾臟后仍不能達(dá)到理想效果，反而進(jìn)一步增加了其他疾病風(fēng)險(xiǎn)。

而在我國可行中西醫(yī)結(jié)合治療，也可行單純中藥治療，并取得可喜療效。在中醫(yī)理論中ITP的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)。病因可分為內(nèi)因和外因：內(nèi)因?yàn)槟I陰虧損，心脾氣血不足，虛火上炎，血不歸經(jīng)所致，以虛證為主；外因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱之邪，濕熱挾毒，蘊(yùn)阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮膚孔竅，以實(shí)證為主。ITP起病有急慢之分:急性多為感受風(fēng)、火、熱、毒邪氣，以實(shí)證血熱妄行多見；慢性多為氣血損傷、臟腑功能失調(diào)，以虛證脾氣虛，氣不攝血，肝腎陰虛，陰虛火旺為多見[2]。治療多采用以清肝健脾、補(bǔ)腎健脾、健脾益氣為主。近幾年國內(nèi)分別從健脾益氣[3]、補(bǔ)腎[4]、溫腎清衛(wèi)[5]著手治療難治性ITP，取得較好療效。

2 經(jīng)驗(yàn)方

王蘭英主任醫(yī)師根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，采用益氣溫腎湯治療多例ITP患者，取得較好療效。后王蘭英主任醫(yī)師綜合紫河車、紅皮花生等藥物促造血作用，采用益氣溫腎湯配合紫河車、紅皮花生等藥物聯(lián)合治療，患者治療后血小板可長期維持正常水平，無感冒等外界因素影響則無復(fù)發(fā)，療效顯著。益氣溫腎湯處方：黃芪、麥冬、仙鶴草、紫草、地榆炭、太子參、山藥、牡丹皮、醋五味子、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、桑椹、生地黃、山茱萸等，臨證以益氣溫腎為基本方，并根據(jù)病之兼雜變證，靈活化裁。

3 病案舉例

患者XXX，女，52歲。主訴：反復(fù)血小板減少伴散在全身紫癜1年余。現(xiàn)病史：患者于2015年11月14日無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，刷牙時(shí)有牙齦滲血，無鼻衄、黑便、視物模糊，無發(fā)熱、皮疹、骨關(guān)節(jié)疼痛，就診于蘭大二院查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）：5×109/L。至蘭州軍區(qū)總醫(yī)院查骨髓涂片等相關(guān)檢查診斷：（1）免疫性血小板減少癥。（2）干燥綜合征。予以地塞米松、丙種球蛋白、重組人血小板生成素治療升至正常后，短期內(nèi)快速下降。遂修正診斷為：免疫性血小板減少癥持續(xù)性難治。后患者病情反復(fù)發(fā)作，先后應(yīng)用白介素-11、羅美華、重組人血小板生成素、艾曲泊帕、丙球先后治療，效果均欠佳，后期行脾臟切除治療，脾切除后患者1月內(nèi)血小板計(jì)數(shù)再次下降至20×109/L，2017年12月就診我科。見患者神清，精神差，四肢及頸部皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，乏力，口干咽癢，煩躁，納差，偶有惡心，眠差，大便干，夜尿多，舌紅無苔，脈沉細(xì)弱。自發(fā)病來體重?zé)o明顯減輕。查體見頸部及四肢皮膚黏膜散在瘀斑、瘀點(diǎn)，壓之不退色，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱正常無畸形，鞏膜無黃染，眼瞼正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓:(左3mm，右3mm)，對光反射靈敏，咽正常，耳鼻正常，扁桃體無腫大。入院查血常規(guī)PLT：25×109/L。中醫(yī)診斷：紫癜，證屬肝腎陰虛，氣不攝血。西醫(yī)診斷：免疫性血小板減少癥 難治性。治療方法：益氣溫腎湯（水煎服，1劑/d）+紫河車、紅皮花生等（焙干后打磨成粉混勻制成膏劑，每日早晚各20g服用）。1月后患者血小板恢復(fù)正常，隨訪1年無感冒則無復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 益氣溫腎湯功效及原理

1）類激素及抗凝、止血作用。（1）黃芪：中醫(yī)具有補(bǔ)氣固表、強(qiáng)心、降壓、加強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力、類性激素的功效。更有研究顯示，黃芪有保護(hù)和促進(jìn)造血功能的作用。黃芪通過抑制磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP含量，抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凝作用[6]。（2）當(dāng)歸：研究顯示當(dāng)歸有抗血小板凝聚作用:當(dāng)歸中的阿魏酸能對抗血栓素A2(TXA2)的生物活性，增加前列環(huán)素 (PGI2)的生物活性，使PGI2/TXA2的值升高，從而抑制血小板凝聚。當(dāng)歸注射液能使彌散性血管內(nèi)凝血大鼠的血小板聚集、黏附降低，起到抑制血小板聚集的作用[7]。（3）生地黃：地黃乙醇提取物所得的黃色針狀結(jié)晶，對血液系統(tǒng)有特殊作用，能縮短兔凝血時(shí)間。實(shí)驗(yàn)證明：生地黃、熟地黃、生地炭、熟地炭的水煎劑都能明顯縮短凝血時(shí)間，相互之間也無顯著性差異[8]。地黃既有止血作用，又有抗凝血作用，有研究證實(shí)：100%的生地注射液給大鼠腹腔注射，1mL/d，共6日，能使接受鈷60照射產(chǎn)生的血小板損害減輕，血小板生成加快。（4）仙鶴草：有研究顯示其具有增加外周血小板數(shù)目，提高血小板粘附性、聚集性，從而加快血小板內(nèi)促凝物質(zhì)釋放作用[9]。其全草提取所得仙鶴草素為止血藥。（5）地榆炭：地榆有升白細(xì)胞作用，地榆炭有止血作用。（6）紫草亦有涼血、活血作用。（7）桑椹：含有人體必需氨基酸及易于吸收的多糖及人體缺乏的鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)，具有增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)造血細(xì)胞的生長等作用。

以上所述多種中藥組成復(fù)合方有類激素樣作用[10]，這種作用可以有效的降低人體中抗血小板抗體的數(shù)量，減少血小板在脾臟內(nèi)的破壞，有效提升外周血小板數(shù)量，還可以促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟，增加血小板生成。同時(shí)，根據(jù)上述各藥藥理作用，綜合涼血、止血、抗凝等多種作用，達(dá)到ITP治療中預(yù)防出血、促進(jìn)止血作用。

4．2 溫腎作用

（1）山藥：具有益腎氣，健脾胃功效。（2）枸杞子：具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、能有效抑制腫瘤生長和細(xì)胞突變、具有延緩衰老、促進(jìn)造血功能等方面的作用，是衛(wèi)生部批準(zhǔn)的藥食兩用食物。（3）墨旱蓮：具有滋補(bǔ)肝腎，涼血止血之功效，常用于肝腎陰虛，陰虛血熱所致的吐血、尿血，崩漏下血，外傷出血等出血性疾病。（4）女貞子：有滋陰益壽、補(bǔ)益肝腎、烏須黑發(fā)等功效。（5）山茱萸：含有生理活性較強(qiáng)的皂甙原糖、多糖、酚類、樹脂和維生素A、C等成分。明代李時(shí)珍的《本草綱目》把山茱萸列為補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)血固精、強(qiáng)身、補(bǔ)虛之藥。

以上藥物均有溫腎作用。中醫(yī)有云：腎為先天生發(fā)之根，脾為后天生化之源，無先天之根則無生命，無后天生化之源則難以活命。故腎為根基。腎還可主骨藏精生髓，精可生血，血可化精，精血互生，補(bǔ)腎即可生精化血，從生發(fā)源頭補(bǔ)起，從根而治。故腎臟得補(bǔ)，可以使病人精神自足，各臟器微環(huán)境穩(wěn)定，達(dá)到去百病而身體康健目的。

4.3 紫河車功效

入肺、心、腎經(jīng)，有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎益精之功。李時(shí)珍的《本草綱目》中記載:“兒孕胎中，臍系于母，胎系母脊，受母之蔭，父精母血，相合而成。其滋補(bǔ)之功極重，久服耳聰目明，須發(fā)烏黑，延年益壽”。揭示了紫河車類激素、促孕育作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，胎盤含蛋白質(zhì)、糖、鈣、免疫因子、各種皮質(zhì)及類固醇激素等[11]，能促進(jìn)乳腺、生殖器官的發(fā)育。所有的組織臟器之所以能生長發(fā)育，離不開血液滋養(yǎng)，由此可見紫河車為促造血佳品。

4.4 花生紅衣功效

花 生紅衣生品有補(bǔ)血作用。中醫(yī)理論認(rèn)為“脾統(tǒng)血”，氣虛的人就容易出血，花生紅衣正是因?yàn)槟軌蜓a(bǔ)脾胃之氣，所以能達(dá)到養(yǎng)血止血的作用，中醫(yī)上稱為"補(bǔ)氣止血"。西醫(yī)認(rèn)為花生紅衣能抑制纖維蛋白的溶解，增加血小板的含量，改善血小板的質(zhì)量[12]，促進(jìn)骨髓造血作用。所以對各種出血疾病有明顯效果。

王蘭英主任醫(yī)師采用中醫(yī)辨證論治，根據(jù)以上中醫(yī)理論延伸出益氣溫腎以促造血，并綜合以上諸藥聯(lián)合作用達(dá)到促造血功效。從根本上調(diào)節(jié)患者的陰陽失衡狀態(tài)，多藥配合益氣溫腎中藥湯劑補(bǔ)腎填髓[10]，為難治性免疫性血小板減少性紫癜患者提供了另一種治療手段，避免了患者脾切除的痛苦及使用激素帶來的副作用，且安全、有效、價(jià)格適中，為難治性免疫性血小板減少性紫癜患者帶來了福音。