從肺論治干燥綜合征經驗淺析

楊 燕，戴恩來

（甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000）

關健詞：名醫經驗；干燥綜合征；從肺論治

戴恩來，醫學博士，教授，主任醫師，博士生導師，甘肅省領軍人才，甘肅省名中醫，師從全國名老中醫、著名腎病專家劉寶厚教授。從事中西醫醫療、教學、科研工作30余年來，熟讀中醫經典，善于從經典中探索治療思路，在中醫藥治療內科疑難雜癥領域中具有很深的造詣。筆者有幸跟診學習，收獲頗多。現將其治療干燥綜合征的臨床經驗總結如下：干燥綜合征（sj gren′s syndrome，SS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性進行性自身免疫疾病。主要是外分泌腺體上皮細胞發生炎癥反應，導致淚腺、唾液腺等外分泌腺體受損，若病變進一步加重，亦可累及腎臟、肝臟、肺、關節、皮膚等器官和組織。此疾病可單獨存在，稱為原發性干燥綜合征（primary SS，pSS）；與系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病共同存在時稱為繼發性干燥綜合征（secon dary SS，SSS）[1]。現代醫學對本病發病病因和發病機制尚無確切論述，大多數學者認為遺傳、病毒感染、內分泌等多因素參與了本病的發生與進展。近幾年，干燥綜合征的發病率也在逐年上升，現已被認為是僅次于類風濕關節炎的第2位常見自身免疫病，我國人群患病率為0.29%～0.77%[2]，其特殊的臨床表現已嚴重影響了現代人的生活健康及生存質量。目前西醫無治療干燥綜合征的特效藥物，主要是改善癥狀，控制和延緩因免疫反應引起組織器官損害的進展以及繼發感染等[3]。

1 干燥綜合征病因病機的認識

中醫古籍中沒有干燥綜合征相對應的病名，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“燥痹”范疇。《素問·陰陽應象大論》曰：“燥勝則干”，燥邪為干澀之病邪，侵犯人體，最易損傷津液，出現各種干燥癥狀。劉完素在《內經》病機十九條的基礎上，增加了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的條文進一步說明津虧致燥的特點。津液是人體內各種正常水液的總稱，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一，津液輸布正常，則外能潤澤四肢九竅，內能濡養五臟六腑。若津液敷布異常，骨髓、脊髓、腦髓失養而生理活動受到影響，臟腑組織的生理結構也可能因失去濡潤而遭到破壞。

戴恩來教授治療干燥綜合征從中醫經典中尋找治療思路，挖掘治療方法，并以中醫經典理論為基礎，結合多年臨床實踐，提出“從肺論治干燥綜合征”的經驗。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默然，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數。”這段原文并沒有記載“百合病”津虧燥熱的一派燥象，而是一組因久病所致的神情抑郁的表現。戴教授細讀經典，結合中醫基礎理論，指出“肺朝百脈”，今“百合病者，百脈一宗，悉致其病也”，故得出本病的病位在肺，而且從“百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之。百合地黃湯方：百合七枚（擘），生地黃汁一升”的遣方用藥中得知津虧肺燥為其主要病機[4]。

2 從肺論治干燥綜合征理論基礎

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”津液由脾胃化生之后，經過脾、肺、腎及三焦之氣的升降運動，輸布到全身各處，以發揮其滋潤濡養等生理作用。若津液輸布障礙，肌膚孔竅不能潤澤，臟腑失于濡潤，則出現口鼻干燥，咽干口渴，皮膚干澀，甚則皸裂，毛發不榮，小便短少，大便干結甚至臟腑功能失調等一系列干燥失潤的臨床表現。肺位于胸腔，在五臟六腑中位置最高，參與調解全身的津液代謝，故《醫方集解》稱“肺為水之上源”。肺主行水，通調水道。肺氣宣發，將脾轉輸至肺的津液向上向外布散，上至頭面諸竅，外達皮毛肌腠，并化為汗液排出體外；肺氣肅降，將脾轉輸至肺的津液，向下向內輸送到其他臟腑，并將各臟腑代謝后產生的濁液下輸膀胱，成為尿液生成之源。肺主氣，司呼吸。《素問·六節藏象論》說：“肺者，氣之本”。明代醫家李中梓認為：“肺主氣，氣調則臟腑諸官聽其節制，無所不治”。肺的呼吸調勻通暢，節律均勻，和緩有度，則全身之氣升降出入通暢協調。通過肺、脾、腎、膀胱、三焦以及大小腸諸臟腑相互協作，才能保證完成津液代謝過程。肺為嬌臟，易受邪襲。肺體清虛，性喜濡潤，不耐寒熱，不容異物。清代俞根初《通俗傷寒論》云：“燥先傷肺經，次傷胃液，終傷肝血腎陰”。肺直接與自然界大氣相通，且外合皮毛，開竅于鼻，燥邪多從口鼻而入，故最易損傷肺津，從而影響肺氣之宣降，甚或燥傷肺絡，出現一派干燥之象，若病程遷延，則多臟受損，臟腑氣血陰津虧虛。戴恩來教授認為，燥邪傷肺，水津失布，其變有三：一是治節失權，不能通調水道，水津失布，則外不能濡養肌膚，內不能灑陳六腑，因而產生一系列干燥癥狀；二是氣機失暢，陰津虧損，燥熱則生，燥熱傷陰，陰液則耗，津傷越重，燥熱越重，久病入絡，傷及五臟根本，臨床每見口干咽燥、目澀神昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、五心煩熱、舌面干燥、苔少舌裂、女子經少、經閉等癥；三是氣病及血，則血脈瘀阻。《血證論》云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”。臨床常表現為兩目干澀，肌膚甲錯。“津血同源”，津虧則經脈失養，氣血運行失暢，瘀血乃成[5]。瘀血致燥，燥熱傷津，津虧愈重，瘀血愈深。若“瘀熱以行”則可出現黃疸。

基于上述理論，戴教授提出干燥綜合征應從肺論治，而滋陰潤肺的百合地黃湯可謂是張仲景創立的從肺論治干燥綜合征的首張專方[4]。本病病位在肺，但因病情纏綿難愈，常遷及他臟，戴教授臨證時常根據病損部位及病機變化具體辯證用藥。若肺陰不足，常用沙參、麥冬、石斛、天花粉、百合滋陰潤肺。若脾胃陰虛，其常用沙參、麥冬、石斛滋養脾胃。若肝陰不足，常以當歸、白芍養血柔肝，又因肝腎同源，常以熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子等滋水涵木。若氣虛較甚者，常以黃芪、太子參、西洋參等補氣生津。若因燥致瘀，久病入絡者，臨床常用丹皮、赤芍、丹參、當歸等兼有滋陰作用的藥物以活血化瘀。

3 驗案舉例

患者，女，50歲，于2016年開始出現口、眼、鼻腔干燥，顏面部皮膚干燥瘙癢不適，未予重視。2017年5月因出現雙下肢水腫于當地醫院診斷為腎病綜合征，服用醋酸潑尼松龍、雙嘧達莫、馬來酸依那普利等治療后水腫消退，口眼干燥癥狀未見明顯改善，遂于2017年11月28日至戴教授處就診。診見：口干咽燥，眼睛干澀發癢，視物模糊，鼻腔干燥，顏面部皮膚干燥瘙癢，吃餅干等干性食物不用水咽不下，口渴多飲，伴頭昏乏力，食欲不振，手足心熱，腰膝酸軟，舌質紅，舌體瘦癟少津，苔薄，脈細數。BP:112/82mmHg，抗核抗體(ANA)+1∶100顆粒型、抗SSA抗體(60KD)++、抗SSB抗體(53KD)+。中醫診斷：燥痹，證屬肺燥津虧，氣陰兩虛。西醫診斷：原發性干燥綜合征。治以滋陰潤肺，益氣養陰。處方：黃芪30g，生地黃15g，山藥15g，山萸肉15g，茯苓15g，牡丹皮15g，太子參15g，北沙參15g，蜜百合15g，陳皮10g，知母10g，地膚子15g，白鮮皮15g，桔梗15g，西洋參20g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚兩次溫服。令囑其暢情志，清淡飲食。

2018年12月5日二診，患者口咽干燥，鼻腔及顏面部皮膚干燥瘙癢，頭昏乏力癥狀明顯改善。即服上方14劑。鞏固治療1個月后口眼干燥癥狀明顯減輕，干食不需用水送服，余癥皆緩解。隨訪半年，患者病情控制平穩，未再復發。

按：本例患者初起即表現為口、眼、鼻腔、咽喉、顏面部皮膚干燥等一派燥象。肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在液為涕，喉為肺之門戶。肺氣宣發，將水谷精微和精液外輸于皮毛，以發揮其濡潤、滋養的作用。若肺津虧，肺氣虛，則可因皮毛失養而見枯槁不澤。肺主宣發肅降功能失調，則水液的代謝敷布障礙。所以本病的主要病機為肺燥津虧，病位主要為肺，遷延日久可傷及肝腎真陰，治療方面主要以滋陰潤肺為主。選方主要以參芪地黃湯合百合地黃湯加減為主。方中黃芪既能補氣，又能生津，還能養血。太子參為平補之品，益氣健脾，生津潤肺。兩者合用，補氣生津。對于有皮膚干燥，口渴咽干等傷津較重的患者，老師門診喜用西洋參。西洋參偏于苦寒，兼能補陰，具有補氣養陰而不助熱的特點，較宜于氣陰兩傷而有熱者。本病病機主要為津虧肺燥，所以去甘溫滋膩的熟地加用甘寒的生地來養陰生津，并和山藥、山萸肉協同補益肝、脾、腎。茯苓健脾滲濕，知母、丹皮清熱瀉火，并可佐治上述補益藥之滋膩。百合、麥冬、北沙參微寒，作用平和，能補肺陰，兼能清肺熱，有養陰潤肺之功。老師認為本病病位主要在肺，桔梗辛散苦瀉，入肺經，開宣肺氣，為治肺經氣分病之要藥。本方中運用此藥，主要為載上述諸藥入肺經發揮其滋陰潤肺的功效。諸藥齊用，共奏養陰益氣潤肺之功。