兩種評分預測結直腸癌患者術后并發癥風險的研究

邢學忠 王海軍 曲世寧 黃初林 王浩 袁振南 張昊 楊全會

中國結直腸癌的發病率和死亡率均呈緩慢上升態勢。據報道2015年發病率為376/10萬，死亡率為191/10萬［1］。無論對于各期結腸癌還是直腸癌，手術治療仍是主要的治療手段［2］。有研究表明，對于結直腸癌肝轉移，包括手術在內綜合治療的術后5年生存率可達40%～50%［3］。

因此，對于結直腸癌，圍術期的風險評估尤為重要。年齡、美國麻醉學分級和手術方式是早期的風險預測因素［4］。有報道認為包括術前和術中多個變量的結直腸-生理和手術危險度評分（colorectal physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，CR-POSSUM）可以較好地預測結直腸癌住院和術后30天的死亡風險［5］。此外，另一個使用結直腸手術患者術中變量的外科Apgar評分（surgical apgar score，SAS）的研究也報道可以較好的預測結直腸癌術后嚴重并發癥的風險［6］。

目前采用SAS評分預測結直腸癌術后嚴重并發癥風險的研究較少，為此，我們總結重癥醫學科收治的結直腸癌患者資料，驗證SAS評分和CR-POSSUM評分。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2017年9月～2018年9月間中國醫學科學院腫瘤醫院重癥醫學科（intensive care unit，ICU）收治的接受結直腸手術的患者。入組177例。男性112例，女性65例，平均年齡（69.86±10.30）歲。全組無并發癥78例，輕微并發癥31例，嚴重并發癥68例。入組標準為接受結直腸外科手術，術后轉入ICU接受監護治療的患者。排除標準為臨床資料不完整的患者。回顧計算每例患者的SAS評分和CR-POSSUM評分。根據患者術后并發癥的發生情況分為嚴重并發癥（major complication）組和無或輕微并發癥組（no or minor complication）。嚴重并發癥定義為Clavien-Dindo分級Ⅲ級以上的并發癥［7］。Ⅰ級是指切口感染，經床旁換藥即可好轉。Ⅱ級是指需要抗菌藥物治療的炎癥，如肺炎、泌尿系感染等。Ⅲ級是指在局麻或全麻下處理的并發癥，如術后出血的再次開腹手術止血，或腹腔感染的引流等。Ⅳ級是指出現器官功能衰竭，如呼吸衰竭、腎功能不全等。Ⅴ級是指死亡。術后并發癥是指術后28天內出現的并發癥。

二、評分標準

SAS評分的計算參照文獻［6］，根據術中出血量、最慢心率和最低平均動脈壓，計算患者三項的總分。分值0～10，得分越低，術后發生并發癥的風險越高。

CR-POSSUM的計算包括10個變量，包括生理學評分和手術危險度評分。生理學評分包括年齡、有無心力衰竭、術前收縮壓、術前脈搏、術前血尿素水平和術前血紅蛋白水平，總分23分。手術危險度評分包括手術危險度、腹膜有無種植、手術急迫性和腫瘤分期，總分22分。CR-POSSUM分值范圍10～45，得分越高，術后并發癥風險越高［5］。

三、統計學分析

采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用例數（百分比）表示。計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗。采用單因素和多因素logistic回歸方法分析并發癥發生的危險因素。P＜0.05定義為差異有統計學意義。

結 果

一、并發癥情況

31例輕微并發癥均為Ⅱ級并發癥，包括低容量5例，心律失常5例，急性冠脈綜合征1例，心功能不全4例，肺部感染2例，腹腔感染7例，譫妄2例，血流感染1例，短暫腦缺血1例，胸腔積液2例，術后滲血1例。68例嚴重并發癥患者中，Ⅲ級并發癥6例，包括5例腹腔感染和1例腹腔出血止血術后。Ⅳ級并發癥62例，包括呼吸機支持50例，急性腎損傷6例，感染性休克3例，心源性休克3例。全組無死亡病例。

二、評分結果

SAS評分 2～10，中位值 8分。CR-POSSUM評分12～22，中位16分。

SAS評分和CR-POSSUM評分根據中位數分別分為低分組和高分組。SAS評分低分組為1～8，高分組為9～10。CR-POSSUM評分低分組為12～16，高分組為 17～22。

三、單因素和多因素分析

單因素分析發現：術中SAS評分和CRPOSSUM評分均不能預測術后嚴重并發癥的發生（表1）。

表1 術后嚴重并發癥發生的單因素分析

下一步，我們根據患者術后是否發生并發癥分為無并發癥組和有并發癥組。

單因素分析發現：僅術中SAS評分可預測術后并發癥的發生（χ2=6.127，P=0.013），而CR-POSSUM評分等因素均不能預測術后并發癥發生。雖然差異沒有統計學意義，但是腫瘤分期與并發癥的發生有一種趨勢，即分期越晚，術后發生并發癥的風險越高（表2）。因為僅術中SAS評分可預測并發癥的發生，沒有進行多因素分析。

四、ROC分析

ROC分析發現術中SAS評分預測患者結直腸癌術后發生并發癥的AUROC為0.605±0.043（95%可信區間：0.521～0.689，P=0.017）。取截尾值為9時，術中SAS評分預測患者結直腸術后發生嚴重并發癥的敏感性58.8%和特異性60.0%，見圖1。

討 論

Tekkis等［5］于 2004年通過對 6 883例結直腸手術患者的分析，發現CR-POSSUM評分能夠準確地預測結直腸術后的死亡風險。Baré等［8］對2 749例患者進行了驗證，發現CR-POSSUM評分能夠較好地預測住院病死率和30天病死率。本組患者沒有死亡病例，因此未能對病死率進行驗證。盡管文獻報道CR-POSSUM評分能較好地預測結直腸癌術后的死亡風險，但是本研究發現：CRPOSSUM評分不能預測術后并發癥或嚴重并發癥的發生。對于CR-POSSUM評分用于結直腸癌術后病死率的預測，因為本組樣本量偏小，還需要進一步研究。

SAS評分是Gawande等［6］根據303例結腸切除術后患者的資料推導而出，并在102例結腸切除術和767例普通外科手術的患者中進行驗證，結果發現SAS評分能較好地預測術后嚴重并發癥或死亡的風險。其后Regenbogen等［9］通過對795例患者的研究發現：術中SAS評分不僅能預測結腸切除術后住院期間的并發癥發生，而且能預測出院后并發癥發生的風險。結合文獻和我們的經驗，我們認為術中SAS評分對于結腸切除術后并發癥風險的預測具有一定的價值。

盡管如此，我們通過ROC曲線分析發現：術中SAS評分對于結腸切除術后并發癥風險的預測能力僅為中等，曲線下面積僅為0.6。Cihoric等［10］應用術中SAS對355例急診腹部外科手術進行驗證研究發現，曲線下面積僅為0.62，認為術中SAS評分還不是目前標準的預測工具。

影響結直腸癌術后并發癥的發生不僅包括術前患者的一般情況，術中病變的情況，還包括其他治療措施。近年來杜克大學報道的結腸癌快速康復措施如術前進水，術前應用低分子肝素，術中目標靶向的液體療法，術后早期下床和多模式鎮痛等，可以縮短住院時間、降低泌尿系感染并發癥，降低再轉入率等［11］。Nelson等［12］報道應用快速康復措施后，結腸癌患者術后的并發癥發生率下降。也就是說，結腸癌術后并發癥的發生與術前、術中和術后的管理都有關聯，這也解釋了單純術前或術中變量預測結腸癌術后并發癥發生風險的局限性。

本研究的局限性在于，首先這是一個單中心研究，樣本量偏小。其次，本研究在ICU進行，患者的病情嚴重程度高于普通病房，因此研究結果可能不能外推于普通病房。

綜上，我們認為術中SAS評分與結直腸患者術后并發癥的發生相關，但是預測能力中等，需要配合其他工具共同使用。