胃液pH值在慢性胃炎和功能性消化不良中的變化

王鐵漢 白曉楓 楊路亭

(1北京燕化醫院消化科，北京 102500；2國家癌癥中心中國醫學科學院腫瘤醫院胰胃外科；3河北醫科大學第三醫院消化科)

不同類型的慢性胃炎和臨床上常見的功能性消化不良(FD)是內科常見疾病，在消化科門診患者中占有較大比重。在治療上，包括幽門螺桿菌(Hp)的四聯方案根除〔1〕，也包括緩解癥狀，加強受損黏膜的恢復〔2〕，質子泵抑制劑(PPIs)等抑酸藥物都占有相當重要的地位，故而應用也十分廣泛。但越來越多的學者也報道了長期或大量應用PPIs所導致的不良反應。本研究檢測了不同類型慢性胃炎和FD患者胃液pH值，并探討了各指標之間的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年3月至2019年12月北京燕化醫院健康管理中心及消化內科門診就診的患者，滿足實驗要求并能按照要求進行實驗規定的檢驗，共138例，男47例，女91例，年齡24～80歲，平均51.4歲。對象都由高年資消化科醫生按《中國慢性胃炎共識意見(2017年，上海)》〔3〕,《Hp胃炎京都全球共識意見》〔4〕及《羅馬Ⅳ:功能性胃腸病》〔5〕的標準來明確診斷及分組：其中慢性萎縮性胃炎15例，男5例，女10例，年齡(56±13)歲；慢性非萎縮性胃炎53例，男20例，女33例，年齡(50±12)歲；FD 40例，男12例，女28例，年齡(51±13)歲。選取30例健康體驗者作為正常對照組，男10例，女20例，年齡(52±11)歲，4組性別(χ2=0.623,P=0.891)、年齡(F=0.805，P=0.493)差異無統計學意義。

排除腸道及肝膽胰等其他器質性消化疾病，排除心肺腎腦等重要器官的嚴重疾病，無內分泌代謝性疾病、酗酒、吸毒、精神疾病等病史。血生物化學、腹部超聲未見異常。所有入組對象在采集胃液及行尿素呼氣試驗前1個月停用抑酸劑、鉍劑、能促進胃腸動力、抗生素等藥物，進入實驗組患者無根除Hp記錄。所有進入實驗患者檢查時間都在上午，以盡可能保證檢查對象的生理內分泌狀態基本一致。

1.2實驗設備及材料 富士能VP-4450HD內鏡系統(日本富士能公司)。一次性內鏡噴灑管WF-2423PB(上海威爾遜光電儀器公司)。POC ONE紅外光譜呼氣分析儀(北京九強生物技術有限公司)。pH值精密試紙(上海三愛思試劑有限公司)。雙目生物顯微鏡BH312,BX50-3220(日本奧林巴斯公司)。

1.3檢查項目 電子胃鏡檢查、胃液pH值檢測、胃竇黏膜活檢、胃黏膜組織病理學檢查及Hp檢測。

1.4觀察指標 觀察所有入組患者的胃內Hp感染情況、活檢黏膜病理診斷和檢測胃液pH值，把所有入組患者的胃液pH值及正常對照組者的數值進行統計學比較。

1.5統計學分析 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1黏膜組織的病理圖片 慢性萎縮性胃炎(15例)：普通胃鏡下觀察，黏膜泛白，患者的黏膜下血管網可暴露，診斷的關鍵是病理檢查有萎縮或化生表現，見圖1；慢性非萎縮性胃炎(53例)，普通胃鏡下觀察，患者黏膜可有充血、膽汁反流、出血、也可有水腫，病理檢查無萎縮或化生，見圖2；FD(40例)：餐后早飽、脹、上腹疼痛或燒灼感等癥狀中的1項，時間不少于半年，近3個月癥狀經常發作，其程度令人不適，診斷的關鍵點在于黏膜無明顯異常，見圖3，同時除外Hp感染。正常對照(30例)，無明顯上腹部癥狀，臨床客觀檢查無Hp感染，胃鏡檢查基本正常，病理背景無中性粒細胞浸潤，單個核細胞每高倍視野小于5個，見圖3。

圖1 慢性萎縮性胃炎黏膜HE染色(×100)

圖2 慢性非萎縮性胃炎黏膜HE染色(×100)

圖3 正常胃黏膜HE染色(×100)

2.2各組胃液pH值與正常對照組比較 慢性萎縮性胃炎組(1.93±0.38)、慢性非萎縮性胃炎組(1.82±0.35)和FD組患者胃液pH值(1.83±0.85)與正常對照組(1.76±0.13)相比，均升高，但差異無統計學意義(P=0.087、0.317、0.414)。慢性萎縮性胃炎組、慢性非萎縮性胃炎組和FD組間胃液pH值差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PPIs在不同類型慢性胃炎與FD的治療中應用廣泛。但是近來，越來越多的研究也表明長期大量應用PPIs也會帶來各種不同的臨床外的效果。所以，如果能夠精確掌握慢性胃炎及FD的致病因素，并深入了解胃酸在其發生及發展過程中所起的作用就顯得尤為重要。在胃酸的檢測中，胃液的pH值水平是可以量化和分析的，其水平的高低與胃黏膜泌酸細胞的作用有關。

慢性胃炎病因較多，Hp感染、膽汁反流、酒精和非甾體抗炎藥等藥物起到了相當重要的作用〔6〕。慢性胃炎的治療還是盡可能找到并針對病因，個體化治療。針對無癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎一般不需治療；但對于慢性萎縮性胃炎應引起我們的重視，需要定期觀測，以盡早發現惡變的征象。近期的相關指南及共識均認為Hp導致的胃炎為有明確病原菌的急慢性胃黏膜損傷，理論上都應該根除Hp。針對膽汁反流性胃炎的治療，可應用鋁碳酸鎂〔7〕，熊去氧膽酸〔8〕等。藥物性胃黏膜損傷，可考慮胃黏膜保護和加強抑酸的治療。慢性胃炎患者如果存在消化不良癥狀且伴有較為明顯精神心理因素，可酌情結合精神心理科醫師的意見應用精神類藥物。中醫、中藥在慢性胃炎的治療中也起到了相當大的作用，并且在緩解消化不良相關的癥狀中作用顯著。本實驗提示兩種慢性胃炎患者的胃液pH值與正常對照組的差異無統計學意義。兩種慢性胃炎的組內比較差異也無統計學意義。但總結分析實驗過程時，發現診斷慢性萎縮性胃炎時，活檢的病理組織數量不足，并部位相對固定，因此對胃黏膜整體萎縮程度的代表性較差。假如實驗患者其他部位的胃黏膜無萎縮，而只有部分胃竇黏膜出現萎縮，從而被診斷為萎縮性胃炎，那么患者的泌酸功能是不會受到明顯影響的。只有患者的胃底和胃體腺體萎縮明顯，這時患者的整體酸水平下降，慢性萎縮性胃炎患者的胃液pH值水平是明顯升高的，也符合對于這類疾病的經典認識。

FD的確切發病機制目前還不是非常清楚，可能的原因有胃腸動力及內臟敏感的異常、胃內微環境的改變、腦腸軸異常(精神心理因素)及如遺傳、飲食、生活方式等因素。目前治療FD的常用藥物也包括抑酸劑。從實驗所得數據，FD患者的胃液pH值與正常人相比無明顯差異〔9〕，并且也大致等同于慢性非萎縮性胃炎組，但要低于慢性萎縮性胃炎組，這可以部分解釋FD患者的抑制胃酸的治療能改善部分臨床表現。但三組間的胃液pH值無統計學差異，故PPIs在三組間疾病中的隨意應用依然是不恰當的。

胃內的酸性條件保證了正常的人體生理功能。PPIs在臨床中應用廣泛，甚至趨于泛濫。綜合當前資料報道，長期應用PPIs，可出現維生素B12的水平降低〔10〕、鎂缺乏〔11～13〕、血清鐵的下降〔14,15〕、部分人出現骨相關疾病〔16〕，各種部位的感染〔17～19〕及惡性腫瘤、高促胃液素血癥的風險增高〔20,21〕，肌病風險增加〔22〕。在心腦血管疾病領域，為了預防消化道出血的發生，PPIs也得到了廣泛的應用。但有研究發現與單純應用氯吡格雷相比，聯合應用PPIs患者的冠脈支架植入或者心梗再住院的概率均增加〔23〕，癡呆、譫妄風險也有增加〔24〕。美國胃腸病學會〔25〕也因此組織專家對長期使用PPIs的風險和獲益進行綜述，并提出了最佳實踐推薦建議來指導臨床。

總之，本研究證實慢性胃炎和FD患者的胃內酸性水平與正常人無明顯區別，所以無差別的應用抑酸藥物，尤其是PPIs的治療可能是弊大于利。胃炎和消化不良的治療關鍵還是在于探明并去除病因、改善癥狀。需要指出的是，本研究中的胃黏膜活檢病理檢查不能充分反映萎縮性胃炎患者胃黏膜的萎縮程度。在后續的研究中，可借助于新的更加全面客觀的內鏡技術的進步，或增加活檢部位，以進一步論證本研究結果。