蛛網膜顆粒壓跡的影像學診斷及其價值

趙 潤，曹慧萍

（上海市嘉定中醫醫院放射科，上海 201800）

蛛網膜顆粒（arachnoid granulations）是蛛網膜細胞突入硬腦膜靜脈竇內形成的絨毛狀或顆粒狀突起，可以在顱骨內板形成局限性壓跡，常發生于上矢狀竇、橫竇，腦脊液經此吸收進入血液循環，為突向顱內靜脈竇的正常解剖結構。蛛網膜顆粒一般不會引起臨床癥狀，常因CT、MR 檢查偶爾發現。但巨大蛛網膜顆粒（直徑大于15mm）偶爾會引起頭痛等癥狀，易誤診為靜脈竇血栓，也有文獻報道大蛛網膜顆粒導致顱板隆起，骨質吸收而誤診為嗜酸性肉芽腫進行手術治療，從而導致醫療糾紛。本文旨在通過蛛網膜顆粒形成機制、臨床表現，結合其CT、MR 表現來提高診斷及鑒別診斷水平,現綜述如下。

1 蛛網膜顆粒的形成機制

早在1705 年，蛛網膜絨毛和蛛網膜顆粒是由Pacchioni 描述為：蛛網膜細胞突入到靜脈竇腔內形成的絨毛狀或顆粒狀的突起，具有吸收和濾過腦脊液作用，防止腦脊液倒流進入蛛網膜下腔，類似球狀的正常解剖結構。在出生前或出生后1～2 個月內已經形成，隨著年齡的增長，蛛網膜顆粒在腦脊液壓力的作用下逐漸增大[1]。堵塞靜脈竇或侵蝕顱骨而引起病理性改變。蛛網膜顆粒在矢狀竇旁、大腦縱裂兩側、上矢狀竇及大腦上靜脈末端最多見，其次是腦膜中動脈，再次是橫竇，但我們在頭部CT 和MRI 發現的蛛網膜顆粒大多位于橫竇，究其原因是上矢狀竇近段的蛛網膜顆粒大多位于外側陷窩而不易被發現。

2 蛛網膜顆粒的臨床表現

蛛網膜顆粒一般不會引起臨床癥狀，往往在CT和MRI 檢查中無意發現，是正常的解剖結構。其數目、大小及深度常隨年齡和性別而不同，兒童很少見，12 歲之前多不能顯示，隨著年齡的增長逐漸出現且體積增大，數目增多，壓跡加深、擴大，甚至完全穿通顱外板，顱板缺損甚至可達20～30mm，可有分葉，同年的男性較女性較為多見。較大蛛網膜顆粒，可引起靜脈竇部分或者完全堵塞，若堵塞發生在上矢狀竇或一側橫竇伴對側橫竇先天發育不全，可造成靜脈引流障礙，引起頭痛、視乳頭水腫等顱內高壓癥狀；若突破硬膜竇外層，可引起顱骨壓跡，當壓跡過大累及顱骨外板時影像學上酷似溶骨性骨質破壞，此時需與病理性改變鑒別，以免造成不必要的創傷性檢查或治療。

3 影像學診斷

3.1 X 線表現

X 線片雖然無法直接顯示蛛網膜顆粒，但可以觀察到巨大蛛網膜顆粒對顱骨產生的壓跡或溶骨性改變。通過X 線片：觀察并記錄顱骨壓跡的大小、位置、深度、數量及不同年齡組壓跡出現的頻率等。Grossman 等[2]對400 例顱骨進行觀察，并將其按年齡分為4 組進行研究，發現蛛網膜顆粒壓跡深度隨年齡增長而加深、擴大。其對顱骨形成的壓跡，X 線征像表現為：圓形或卵圓形密度減低影，邊緣銳利而略不規則，一般情況下累及顱骨內板，少數累及板障及顱骨外板，造成骨質缺損，直徑約0.5～1.0cm 左右，通常較對稱，但也可能不對稱。

3.2 CT 掃描

可清楚顯示顱骨類圓形或矩形或多囊狀骨質缺損，內部可以有間隔，少數可呈穿鑿樣改變，深度可達板障甚至外板，邊界清晰，邊緣光滑，周邊偶爾可見硬化邊，位于枕骨的骨質缺損常以枕內粗隆、枕內嵴為中心向周圍膨脹性生長，有兩側相對稱性生長現象，平掃時CT 值一般接近腦脊液密度，蛛網膜顆粒有時可發生鈣化影[3]，多數常見于老年人，但鈣化位置不同，可以位于蛛網膜顆粒的周邊、中心或完全發生鈣化。增強CT 掃描骨缺損處不強化或表現為靜脈竇內充盈缺損[4]，以增強后薄層掃描顯示最佳。據文獻報道：Leach 等[5]觀察了573 例增強CT 掃描結果，發現138 例168 處硬膜竇內的充盈缺損，缺損密度分別呈等密度、低密度，以橫竇缺損多見。62%的充盈缺損鄰近靜脈入口，有充盈缺損的患者平均年齡大于無充盈缺損的患者。VandeVyver 等[6]報道，3 例高分辨率CT,顯示顳骨巖部后緣受侵蝕，侵蝕物中不含鈣化，考慮為蛛網膜顆粒，均行MRI檢查，提示符合蛛網膜顆粒表現。Lee 等[7]回顧性分析了1255 例顳骨CT 掃描圖像，發現30 例存在蛛網膜顆粒，并發現其出現率隨著年齡的增長而增加，最常見的位置在顳骨的外側1/3 處，其中15 個蛛網膜顆粒，引起乳突的局灶性缺失，有2 例出現癥狀性腦脊液漏。

3.3 MR

隨著MR 的廣泛應用，蛛網膜顆粒的偶然檢出率越來越高，其MRI 表現的報道也漸多。其形態上呈柱狀、乳頭狀、山丘狀不等，多數位于中線兩側，常呈對稱性分布，邊緣清晰光滑，且與蛛網膜下腔關系密切。并由纖維結締組織及其內的腦脊液構成，故形成了MR 在各個序列上的信號改變，骨質缺損區信號與腦脊液信號相同，呈長T1、T2 信號；質子加權序列：信號變化較大，是由纖維結締組織及其內的腦脊液兩者的比例不同導致；FLAIR 像：該序列反應的是腦脊液的信號；彌散加權成像（DWI）：蛛網膜顆粒與腦灰質呈等信號，是由于纖維結締組織的存在，限制了其內水分子的彌散運動。顆粒內部可見高信號的管狀結構，為穿通靜脈；該顆粒可滲入靜脈竇，產生充盈缺損，有時能滲入顱骨形成顱骨缺損。冠狀位和矢狀位能準確觀察蛛網膜顆粒大小、形態及其與周圍組織的關系，橫斷位常難以顯示。其中又以冠狀位薄層MRI 掃描是觀察蛛網膜顆粒的最好辦法[8-9]。在MRV 圖像上，蛛網膜顆粒表現為突入竇腔內的局限性壓跡，周圍為血流信號。Leach 等[5]首先觀察了100 例對比增強MRI 檢查的結果，共發現13 例蛛網膜顆粒在T1WI 為等低信號、T2WI 為高信號，MRI 增強后可觀察到離散型的腔內強化信號灶，85%的蛛網膜顆粒鄰近皮質靜脈進入靜脈竇處。楊旗等[10]對時間飛躍法MR 靜脈成像診斷存在蛛網膜顆粒的25 例患者進行高分辨黑血MRI 掃描，蛛網膜顆粒在高分辨黑血MRI 上表現為帶蒂的、與局部腦膜相連的類圓形等信號軟組織影，認為高分辨黑血MRI 與時間飛躍法MR 靜脈成像有良好的一致性，均能無創性直觀顯示蛛網膜顆粒。可用于蛛網膜顆粒與靜脈竇相關疾病臨床鑒別。

4 鑒別診斷

蛛網膜顆粒壓跡是正常解剖結構，通常情況下臨床癥狀幾乎為零，但大的蛛網膜顆粒可能產生相應的竇腔內壓跡，造成壓差或渦流，可能會導致靜脈壓力增高或血栓形成[11]，此時需要進一步治療。已有文獻報道較大的蛛網膜顆粒壓跡或多發蛛網膜顆粒壓跡容易誤診為其他病理性改變，從而進行了不必要的尤其是損傷性的檢查或治療引發醫療糾紛的，所以正確診斷及鑒別診斷十分必要，在影像診斷上我們常需要與以下疾病鑒別。

4.1 靜脈竇血栓

是特殊類型的腦血管疾病，多發生在兒童及青壯年，表現為靜脈竇內充盈缺損，分為炎癥型和非炎癥型。炎癥型中以海綿竇和乙狀竇最常見，非炎癥型以上矢狀竇最容易受累。累及范圍較長或多個竇腔，CT 檢出率較低，MR 可直接顯示靜脈竇及血栓，且靜脈竇內的血栓有特異信號表現（類似與血腫隨時間變化而變化），并對顯示血栓后繼發性病變，譬如腦實質內靜脈性水腫或出血的顯示較為敏感。

4.2 嗜酸性肉芽腫

為網狀內皮細胞增生癥中的一種，多見于青少年，男性較女性多見，病因不明，好發于頂骨，病變初期有低熱、乏力、局部腫脹疼痛等癥狀。影像學上病灶表現為穿鑿樣膨脹性骨質破壞，可單發或多發，累及顱骨內外板，邊界清楚，邊緣不光滑，往往合并軟組織腫塊，增強后軟組織影強化，可顯示典型的“紐扣征”。

4.3 顱骨表皮樣囊腫

又稱顱骨膽脂瘤，多見于青壯年，骨質缺損多呈分葉狀，內有間隔伸入，邊緣光滑并有硬化，密度往往低于腦脊液，且欠均勻，囊壁可見鈣化，運用DWI 序列可以鑒別（表皮樣囊腫內為含有上皮碎屑、角蛋白、膽固醇結晶及其他脂質成分的豆渣樣油膩液體，粘稠度極高，故DWI 序列呈高信號，而蛛網膜顆粒在DWI 序列上與腦灰質等信號）。

4.4 顱骨轉移瘤

有原發腫瘤病史，并有相應病變臟器的癥狀及體征，患者多為病程晚期，一般全身狀況較差。表現為顱骨多發骨質破壞合并軟組織腫塊影，診斷并不困難。

4.5 蛛網膜囊腫

為腦脊液包裹在蛛網膜與軟腦膜之間所形成的囊袋狀結構，位于腦外，邊緣光滑清楚，病灶較大時相鄰顱骨變薄并向外膨隆，可有占位效應。

另外一些病理性骨質破壞如顱骨骨髓瘤、海綿狀血管瘤以及顱骨感染性病變等我們也需要鑒別，只要記住蛛網膜顆粒壓跡的診斷要點，為邊界清楚邊緣銳利的骨質缺損區，邊緣無硬化，無骨膜反應，一般常對稱分布，其內無軟組織腫塊，周圍無占位征象，骨外板無明顯隆起，增強掃描無強化等特點，同時結合其發病部位、發病年齡以及隨訪復查未見變化診斷并不困難。

綜上所述，掌握了蛛網膜顆粒的形態、位置、信號變化及強化特點，工作中細心觀察并結合病史及臨床癥狀，正確分析鑒別，正確診斷并不困難。CT 與MRI 在診斷蛛網膜顆粒壓跡上各有優勢，可以相互補充。目前臨床對蛛網膜顆粒引起疾病了解比較少，有待于進一步研究。