民用飛機(jī)試飛不安全事件處置程序標(biāo)準(zhǔn)研究

成婷婷，黃 鵬

（中國(guó)飛行試驗(yàn)研究院技術(shù)中心飛機(jī)所，陜西 西安710089）

1 引言

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，中國(guó)民航事業(yè)迎來了前所未有的機(jī)遇，中國(guó)正由民航大國(guó)向民航強(qiáng)國(guó)逐步邁進(jìn)。隨著各型民用飛機(jī)的成功研制，其飛行試驗(yàn)和適航取證工作也迎來了巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。眾所周知，飛行試驗(yàn)具有較大的不確定性和事故突發(fā)性等特點(diǎn)，在試飛過程中，各種不確定性因素會(huì)導(dǎo)致不安全事件的發(fā)生。

民用飛機(jī)試飛不安全事件包括飛行事故、地面事故、飛行事故征候及飛行問題，民用飛機(jī)試飛不安全事件處置程序標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)民用飛機(jī)試飛過程中出現(xiàn)的不安全事件的管轄及處置程序。發(fā)生不安全事件，往往是飛行試驗(yàn)過程中外部環(huán)境突變、人為失誤發(fā)生時(shí)，沒有相應(yīng)的處置程序和應(yīng)對(duì)方法，造成試飛進(jìn)度延誤、成本增加、隱患滯留等后果。因此，需針對(duì)民用飛機(jī)試飛工作制訂一套不安全事件處置程序的標(biāo)準(zhǔn)，高效、規(guī)范地指導(dǎo)事發(fā)單位和相關(guān)部門處置不安全事件。

本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外航空器活動(dòng)中發(fā)生不安全事件時(shí)的處置工作進(jìn)行研究，分析了國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和適航文件中的要求，總結(jié)了國(guó)內(nèi)某型民用飛機(jī)的試飛工作經(jīng)驗(yàn)，開展了民用飛機(jī)試飛不安全事件處置程序的標(biāo)準(zhǔn)研究。

2 試飛不安全事件處置技術(shù)現(xiàn)狀分析

2.1 國(guó)外技術(shù)現(xiàn)狀研究

各國(guó)家對(duì)于民用航空活動(dòng)的不安全事件的調(diào)查和處置都有本國(guó)相應(yīng)的機(jī)構(gòu)或部門負(fù)責(zé)，如美國(guó)聯(lián)邦航空局（FAA）、美國(guó)運(yùn)輸安全管理局（TSA）和英國(guó)航空事故調(diào)查局（AAIB）等。這些機(jī)構(gòu)或部門在航空不安全事件發(fā)生時(shí)均按照本國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)查和處置。當(dāng)不安全事件涉及到其他國(guó)家時(shí)，各締約國(guó)按照國(guó)際民航組織（ICAO）頒布的《國(guó)際民用航空公約》進(jìn)行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和處置。

美國(guó)1958 年廢除了《民用航空法》，頒布了《聯(lián)邦航空法》，設(shè)立了民用航空的立法體系，成立了聯(lián)邦航空局（FAA）。1966 年，建立了國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB），作為調(diào)查航空器及其他運(yùn)輸失事的獨(dú)立部門，下設(shè)飛行事故調(diào)查局、事故預(yù)防局，負(fù)責(zé)調(diào)查美國(guó)生產(chǎn)的飛機(jī)和在美國(guó)發(fā)生的不安全事件。

民航不安全事件發(fā)生后，按照下列程序進(jìn)行處置：成立調(diào)查組、調(diào)查組工作、事故定性、形成事故的結(jié)論、提出預(yù)防措施的安全建議、報(bào)告。

2009-06-01，法國(guó)民航事故調(diào)查局（以下簡(jiǎn)稱BEA）得到法國(guó)航空公司運(yùn)行協(xié)調(diào)中心通知，告知仍未得到法航AF447 的消息。在明確了飛機(jī)消失在國(guó)際海域后，BEA 按照《國(guó)際民用航空公約》附件13《航空器事故與事故征候調(diào)查》和法國(guó)民航法的要求，組建調(diào)查組開展技術(shù)調(diào)查。調(diào)查成立了4 個(gè)專業(yè)小組：海上搜尋、維修、運(yùn)行、系統(tǒng)和設(shè)備。調(diào)查組也派出小組赴巴西、塞內(nèi)加爾和飛機(jī)消失的海上進(jìn)行調(diào)查。

在本事故處理實(shí)例中，簡(jiǎn)要介紹了事故處置程序及其依據(jù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，事例涉及國(guó)家之間的事故責(zé)任劃分及調(diào)查協(xié)作分工，從中可以看到，國(guó)際上普遍適用的不安全事件處置程序?yàn)椤秶?guó)際民用航空公約》附件13《航空器事故與事故征候調(diào)查》，此外，事發(fā)國(guó)必須依據(jù)本國(guó)法律、法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)處置不安全事件。

2.2 國(guó)內(nèi)技術(shù)現(xiàn)狀研究

目前，中國(guó)民航不安全事件處置的組織機(jī)構(gòu)大體分為三級(jí)，即民航局、民航地區(qū)管理局和民航安全監(jiān)督管理局，這三級(jí)機(jī)構(gòu)中都設(shè)有航空安全辦公室，分別負(fù)責(zé)特別重大以下不同級(jí)別的事故及事故征候的調(diào)查工作（特別重大以上事故由國(guó)務(wù)院負(fù)責(zé)調(diào)查，民航局參與調(diào)查）。

民航不安全事件處置程序包括下列內(nèi)容：事故信息的通知和報(bào)告，事故調(diào)查組的準(zhǔn)備工作，事故調(diào)查組展開的調(diào)查工作流程，事故調(diào)查的原因分析，提出預(yù)防措施的原因分析，事故調(diào)查報(bào)告和處理。

國(guó)內(nèi)對(duì)于試飛過程中的不安全事件，試飛單位規(guī)定不安全事件發(fā)生后，發(fā)生/發(fā)現(xiàn)部門/單位應(yīng)立即向主管部門、質(zhì)量安全管理部和有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，重大不安全問題和重大工作差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)在2 h 內(nèi)向主管部門、質(zhì)量安全管理部和有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并在24 h 內(nèi)書面報(bào)質(zhì)量安全管理部，上報(bào)后如果獲得新的信息，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充報(bào)告。不安全事件上報(bào)后，由質(zhì)量安全管理部判斷事件性質(zhì)，重大不安全事件調(diào)查由質(zhì)量安全管理部組織，一般不安全事件調(diào)查由事件發(fā)生單位組織。不安全事件調(diào)查組最終給出調(diào)查報(bào)告，根據(jù)調(diào)查報(bào)告進(jìn)行安全整頓，并且組織放飛評(píng)審。

國(guó)內(nèi)某型民用飛機(jī)起飛階段出現(xiàn)右發(fā)反推意外打開，試飛員、指揮員、監(jiān)控課題正確處理，飛機(jī)安全著陸。該不安全事件發(fā)生后，試飛單位立即停止了該型機(jī)所有試驗(yàn)機(jī)的試飛工作，組織各單位進(jìn)行了調(diào)查和安全整頓。召開了該機(jī)“右發(fā)反推意外打開”飛行安全整頓會(huì)。會(huì)上，公布了事件的調(diào)查結(jié)論，導(dǎo)致油門桿達(dá)到反推慢車位的原因是反推機(jī)械鎖未能將油門桿限制在正慢車位置。在供應(yīng)商完成發(fā)動(dòng)機(jī)檢查、評(píng)估以及相應(yīng)更換工作后，該機(jī)進(jìn)行了反推系統(tǒng)更換及調(diào)試，進(jìn)行了測(cè)試系統(tǒng)傳感器的拆校工作，完成了機(jī)上工作并通過放飛評(píng)審會(huì)，隨后進(jìn)行了檢飛。

在此次不安全事件處理過程中，各試驗(yàn)機(jī)按照調(diào)查結(jié)果先后進(jìn)行了安全整頓和放飛，在反推系統(tǒng)更換期間，為保證試飛進(jìn)度，在進(jìn)行安全評(píng)估后優(yōu)先對(duì)其余試驗(yàn)機(jī)進(jìn)行放飛，待該機(jī)技術(shù)狀態(tài)到位后再進(jìn)行放飛評(píng)審，此時(shí)不安全事件“歸零”。事實(shí)證明，在做好充分準(zhǔn)備和安全評(píng)估的情況下，這種不安全事件歸零前的評(píng)審放飛是可行且是必要的，如果此次處理過程中教條、僵化地將型號(hào)所有試驗(yàn)機(jī)視為“病號(hào)”而進(jìn)行統(tǒng)一的整頓，不但會(huì)導(dǎo)致型號(hào)合格審定工作進(jìn)度被拖延，還會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)。

因此，根據(jù)不安全事件的具體情況實(shí)行適當(dāng)?shù)奶幹么胧┯欣诿裼蔑w機(jī)試飛工作的開展。

3 試飛不安全事件處置標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀分析

3.1 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀研究

民用飛機(jī)具有商業(yè)營(yíng)運(yùn)的全球化和國(guó)際化特點(diǎn)，國(guó)際民用航空組織頒布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各締約國(guó)民航事故的處理和調(diào)查進(jìn)行了統(tǒng)一的要求和建議。

《國(guó)際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》中有關(guān)不安全事件的處置程序規(guī)定如下：①國(guó)際民航不安全事件各方的職責(zé)，主要包括出事所在國(guó)、登記國(guó)、經(jīng)營(yíng)人所在國(guó)、設(shè)計(jì)國(guó)和制造國(guó)的責(zé)任。②事故調(diào)查。事故調(diào)查部門在進(jìn)行調(diào)查時(shí)必須獨(dú)立，并且在符合本附件規(guī)定的情況下，對(duì)其行動(dòng)有無限制的權(quán)力。調(diào)查須包括收集、記錄和分析有關(guān)該事故或事故征候的所有可獲得的資料，如果適當(dāng)，頒布安全建議，如有可能，查明原因，完成最后報(bào)告。③最后報(bào)告。進(jìn)行調(diào)查的國(guó)家須盡快將“最后報(bào)告”的草案副本送交組織調(diào)查的國(guó)家以及所有參加調(diào)查的國(guó)家，并請(qǐng)他們就報(bào)告提出重大的實(shí)質(zhì)性意見。調(diào)查的“最后報(bào)告”草案將送交注冊(cè)國(guó)、經(jīng)營(yíng)人所在國(guó)、設(shè)計(jì)國(guó)和制造國(guó)征求意見。④提出事故/事故征候資料報(bào)告。⑤事故預(yù)防措施。⑥飛行記錄儀判讀和分析指導(dǎo)性材料。

3.2 國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀研究

國(guó)內(nèi)與不安全事件處置程序相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)如表1 所示。

表1 不安全事件處置程序相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

3．2．1 GB 14648—1993《民用航空器飛行事故等級(jí)》

GB 14648—1993《民用航空器飛行事故等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了民用航空器在運(yùn)行過程中，發(fā)生飛行事故的等級(jí)劃分準(zhǔn)則和分類指標(biāo)，是確定飛行事故嚴(yán)重程度的依據(jù)。適用于中華人民共和國(guó)領(lǐng)域內(nèi)，從事民用航空活動(dòng)的所有航空器以及在中華人民共和國(guó)登記、在領(lǐng)域外從事民用航空活動(dòng)的所有航空器。標(biāo)準(zhǔn)定義了特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故的劃分原則和標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)不適用于首次獲得適航證之前的所有民用航空器的試飛活動(dòng)。

3．2．2 MH/T 2001—2015《民用航空器事故征候》

MH/T 2001—2015《民用航空器事故征候》標(biāo)準(zhǔn)適用于民用航空器運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故癥候、運(yùn)輸航空一般事故癥候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候的確定。本標(biāo)準(zhǔn)不適用于執(zhí)行國(guó)家搶險(xiǎn)、救災(zāi)、航空體育運(yùn)動(dòng)、個(gè)人娛樂飛行等特定事由的航空器的事故征候確定，也不適用于航空器非法飛行或蓄意破壞等情況。

在民用飛機(jī)試飛中發(fā)生不安全事件時(shí)只能參考該標(biāo)準(zhǔn)的部分內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)的要求并不完全適用于民用飛機(jī)的飛行試驗(yàn)工作。

3．2．3 Q/AVIC 04002—2015《航空地面事故等級(jí)》

在航空工業(yè)集團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)Q/AVIC 04002—2015 中規(guī)定了航空地面事故等級(jí)的確定依據(jù)，適用于航空地面事故等級(jí)的確定。標(biāo)準(zhǔn)定義了重大航空地面事故、較大航空地面事故和一般航空地面事故，它適用于民機(jī)試飛工作中地面試驗(yàn)事故的處置工作。

3．2．4 Q/AVIC 04003—2015《有人駕駛航空器飛行事故征候判定準(zhǔn)則》

在航空工業(yè)集團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)Q/AVIC 04003—2015 中規(guī)定了有人駕駛航空器飛行事故征候的確定依據(jù)，適用于有人駕駛航空器飛行事故征候的確定。標(biāo)準(zhǔn)定義了飛行事故征候，對(duì)地面保障、空中操作、航空器故障、特定科目試飛等狀態(tài)下的事故征候判定提出了要求，適用于民機(jī)試飛中飛行事故征候的處置工作。

3．2．5 Q/FY．G08．09—2012《飛行事故應(yīng)急處置》

在中國(guó)飛行試驗(yàn)研究院的院標(biāo)準(zhǔn)Q/FY.G08.09—2012 中規(guī)定了飛行事故應(yīng)急處置的內(nèi)容和要求，適用于中國(guó)飛行試驗(yàn)研究院組織飛行中發(fā)生飛行事故的應(yīng)急處置。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了發(fā)生飛行事故時(shí)試飛院各部門的職責(zé)，并且規(guī)定了飛行事故的應(yīng)急處置程序，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的內(nèi)容只是針對(duì)民用飛機(jī)試飛中的飛行事故。飛行事故是不安全事件的一個(gè)重要部分，在民用飛機(jī)試飛中發(fā)生不安全事件時(shí)可以參考該標(biāo)準(zhǔn)。

3．2．6 Q/FY．G08．18—2012《不安全事件調(diào)查》

在中國(guó)飛行試驗(yàn)研究院的院標(biāo)準(zhǔn)Q/FY.G08.18—2012 中規(guī)定了不安全事件調(diào)查管理的內(nèi)容和要求，適用于試飛院組織的試飛不安全事件調(diào)查的管理。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不安全事件發(fā)生后，發(fā)生/發(fā)現(xiàn)部門/單位應(yīng)立即向主管部門、質(zhì)量安全管理部和有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，重大不安全問題和重大工作差錯(cuò)發(fā)生后，應(yīng)在2 h 內(nèi)向主管部門、質(zhì)量安全管理部和有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并在24 h 內(nèi)書面報(bào)質(zhì)量安全管理部，在上報(bào)后如果獲得新的信息，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充報(bào)告。該標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)不安全事件報(bào)告、不安全事件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。

3．2．7 MD-AS—2004-01《民用航空不安全事件的處置程序》

MD-AS—2004-01《民用航空不安全事件的處置程序》是為了規(guī)范民用航空不安全事件的報(bào)告、調(diào)查和處罰工作而制定的。該文件適用于所有在中華人民共和國(guó)登記并由中國(guó)法人經(jīng)營(yíng)，從事境內(nèi)外民用航空活動(dòng)的航空器，或在境外注冊(cè)，在中國(guó)境內(nèi)從事民用航空活動(dòng)的航空器。

文件對(duì)不安全事件、飛行事故、地面事故、飛行事故征候等名詞進(jìn)行了定義，明確了民航局、民航地區(qū)管理局和民航安全監(jiān)督管理辦公室在民用飛機(jī)不安全事件處置過程中的職責(zé)。詳細(xì)規(guī)定了飛行不安全事件、航空地面不安全事件和舉報(bào)事件的處置程序。

飛行事故的處置程序主要包括初始信息報(bào)告、調(diào)查、續(xù)報(bào)、最終報(bào)告、調(diào)查的信息發(fā)布和處理。飛行事故以外的不安全事件的處置程序主要包括初始信息報(bào)告程序、初始書面報(bào)告、調(diào)查和處理。

3.3 國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比分析

由于國(guó)外法律法規(guī)的制定和執(zhí)行、政府部門的設(shè)置、科研機(jī)構(gòu)和單位的管理以及事故調(diào)查機(jī)構(gòu)等方面均與國(guó)內(nèi)情況不同，因此，其有關(guān)民航運(yùn)營(yíng)和科研試飛中發(fā)生不安全事件時(shí)的處置標(biāo)準(zhǔn)并不適用于國(guó)內(nèi)情況，不具備可借鑒作用。

國(guó)內(nèi)有關(guān)民用航空不安全事件處理和調(diào)查的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理文件和咨詢通告均引用了部分國(guó)際民航組織頒布的公約，是針對(duì)中國(guó)的法律法規(guī)、民航發(fā)展現(xiàn)狀以及政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位機(jī)構(gòu)設(shè)置而制定的適用于中國(guó)國(guó)情的民航標(biāo)準(zhǔn)。但因民用飛機(jī)在飛行試驗(yàn)過程中的構(gòu)型和測(cè)試設(shè)備加裝達(dá)不到航線運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，同時(shí)，飛機(jī)試飛時(shí)的責(zé)任單位和管理單位也和航線運(yùn)營(yíng)時(shí)不同，因此，這些標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于處理民用飛機(jī)試飛不安全事件。

中國(guó)航空工業(yè)集團(tuán)公司標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了相應(yīng)不安全事件的判定準(zhǔn)則，適用于民用飛機(jī)試飛過程中對(duì)不安全事件性質(zhì)的判定，但其對(duì)不安全事件處置程序的要求很少，不足以支持民用飛機(jī)試飛不安全事件的處置。

通過對(duì)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)分析，可以看出民航相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)是飛機(jī)運(yùn)營(yíng)狀態(tài)下的不安全事件處置程序，是對(duì)民航局、民航地區(qū)管理局、民航監(jiān)管辦、航空公司、機(jī)場(chǎng)等職責(zé)單位在發(fā)生不安全事件時(shí)的處置要求，而在飛機(jī)試飛階段，因飛機(jī)構(gòu)型和加裝的測(cè)試設(shè)備處于試驗(yàn)狀態(tài)，在不安全事件處置過程中，會(huì)涉及到試飛組織單位、飛機(jī)設(shè)計(jì)所、飛機(jī)制造廠及零部件供應(yīng)商等職責(zé)單位，不安全事件的上報(bào)、調(diào)查和處理等環(huán)節(jié)的組織及各單位職責(zé)均與民航不同，因此，民航標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于飛機(jī)試飛階段，需要針對(duì)民用飛機(jī)試飛過程中發(fā)生的不安全事件的處置程序制訂標(biāo)準(zhǔn)。

4 試飛不安全事件處置標(biāo)準(zhǔn)要素分析

本標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)象是民用飛機(jī)試飛中出現(xiàn)的不安全事件。本標(biāo)準(zhǔn)的主要目的是規(guī)范民用飛機(jī)試飛不安全事件發(fā)生后的處置程序，避免各單位或各部門之間出現(xiàn)責(zé)任劃分不清、工作管轄范圍重疊或遺漏、信息傳遞和記錄滯后或遺失等情況的發(fā)生，保證民用飛機(jī)試飛不安全事件發(fā)生后各單位或各部門響應(yīng)及時(shí)、處置得當(dāng)、結(jié)果完整，飛機(jī)盡快恢復(fù)飛行試驗(yàn)。

根據(jù)前文對(duì)民用飛機(jī)試飛不安全事件特點(diǎn)和要求的分析，結(jié)合已發(fā)布的民用飛機(jī)飛行試驗(yàn)要求標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)框架，選取并確定了標(biāo)準(zhǔn)草案的技術(shù)要素。第1 章“范圍”說明本標(biāo)準(zhǔn)草案的規(guī)定范圍和適用對(duì)象。第2 章“規(guī)范性引用文件”中列出本標(biāo)準(zhǔn)中參考的相關(guān)適航規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。第3 章“術(shù)語(yǔ)和定義”中對(duì)理解本標(biāo)準(zhǔn)草案所需的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行定義。第4 章“要求”，本標(biāo)準(zhǔn)草案屬于民用飛機(jī)試飛方面標(biāo)準(zhǔn)，說明了不安全事件發(fā)生后的首要的處置程序。

利用流程圖和文字描述說明民用飛機(jī)試飛不安全事件發(fā)生后的首要處理措施。依據(jù)《民用航空不安全事件的處置程序》《不安全事件調(diào)查》等標(biāo)準(zhǔn)將本標(biāo)準(zhǔn)中的不安全事件分為飛行事故、地面事故、飛行事故征候和飛行問題，給出了各種不安全事件的定義，并且詳細(xì)說明民用飛機(jī)試飛各類不安全事件的處置程序。具體形式如圖1 所示。

5 結(jié)束語(yǔ)

通過對(duì)國(guó)內(nèi)外民用飛機(jī)試飛不安全事件處置程序的技術(shù)研究，并結(jié)合對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于民用飛機(jī)試飛不安全事件處置的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和適航規(guī)章要求的分析，針對(duì)中國(guó)民用飛機(jī)的發(fā)展現(xiàn)狀，提出了民用飛機(jī)試飛不安全事件處置程序標(biāo)準(zhǔn)的基本要素，包括應(yīng)急處置、事件初步判斷、飛行事故處置程序、地面事故處置程序、飛行事故征候處置程序、飛行問題處置程序等。用于規(guī)范民用飛機(jī)試飛不安全事件的處置程序，高效、規(guī)范地指導(dǎo)事發(fā)單位和相關(guān)部門處置不安全事件。