腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床分析（附32例報告）*

龍飛，歐陽軍，陳向恒，趙曉春，劉泳，周新棟，陳浪，鄧江平

（南華大學附屬第一醫院 胃腸外科，湖南 衡陽 421001）

經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）是基于經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念，利用經肛的操作平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則而實施的經肛腔鏡直腸癌切除手術[1]。該術式自2007年提出以來[2]，在經過動物試驗和尸體試驗的反復論證后，最終于2010年進入臨床研究[3-4]。2013年，TME 理念的提出者HEALD[5]評價：TaTME利用自下而上的獨特視角，可能成為解決老問題的新方法。近十年的臨床實踐也證明，對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4.00cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME可能具有獨特的優勢[6-10]。在我國，一些大型的胃腸中心也陸續開展并報道了完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME 手術的臨床實踐和經驗總結[11-13]。南華大學附屬第一醫院胃腸外科從2017年開始，在湖南省率先開展了此項技術，至2018年共完成32例中低位直腸癌的腹腔鏡輔助TaTME 術。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南華大學附屬第一醫院胃腸外科2017年12月－2018年12月采用腹腔鏡輔助TaTME 術治療的中低位直腸癌患者32例。其中，男21例，女11例；年齡46 ～63歲，平均（54.65±3.24）歲；體質指數（body mass index，BMI）20.75 ～27.64 kg/m2，平均（23.76±1.82）kg/m2。32例患者術前均完善腸鏡并行活檢，明確病理診斷為腺癌，其中高分化9例，中分化16例，低分化7例；通過腸鏡、肛門指診及MRI確定腫瘤下緣距肛緣的距離為2.00 ～10.00cm，平均（4.94±1.32）cm；腫瘤大小為1.50 ～5.00cm，平均（3.12±0.87）cm。術前均行胸腹部增強CT 和盆腔MRI，并根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版結直腸癌TNM 分期系統進行臨床分期（cTNM）[14]，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例；有1例直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）陽性。依據中國衛計委結直腸癌診療規范（2017年版）[15]，17例（Ⅱ、Ⅲ期）有新輔助放化療指征，其中11例行新輔助放化療并獲得明顯降期，6例拒絕行新輔助放化療。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術均由同一組醫師序貫完成，具體手術操作參照“直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017 版）”[16]。手術主要分為三個部分：①經腹操作部分：采用常規腹腔鏡輔助TME的手術操作，到達腹膜返折水平后轉為經肛手術；②經肛操作部分：經過充分擴肛后置入圓盤拉鉤牽開肛門，距腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，關閉腸腔；在荷包縫合的遠端切開直腸壁全層，進入盆底，并循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下向上游離直腸系膜，直到與腹部操作平面會合，完成TME；③標本移除及消化道重建：經肛拖出直腸癌TME 手術標本，離斷近端的結腸，移除標本，并使用器械或手工吻合完成消化道重建。術前術后均按照加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念和營養支持的要求進行管理[17-18]。TaTME 手術操作要點見圖1。

1.2.2 術后隨訪 術后1 個月隨訪1 次，之后每3 個月隨訪1 次，隨訪內容包括患者生存情況、生活質量情況和腫瘤復發轉移情況，隨訪時間截至2019年6月。

圖1 TaTME 手術操作要點Fig.1 Operation points of transanal total mesorectal excision

2 結果

32例患者均順利完成手術，無中轉開腹者；手術時間145 ～480 min，平均（257.50±32.60）min；術中出血量30 ～250 ml，平均（76.56±15.64）ml。經腹經肛操作相繼完成者27例，同時進行者5例；高位結扎腸系膜下動脈者24例，低位結扎者8例；進行結腸脾曲松解者7例，未松解者25例；腸道重建中，器械吻合者17例，手工吻合者15例。術后常規留置盆腔引流管和肛管，并行保護性末段回腸造口。術后病理均為腺癌，分化程度與術前活檢病理基本一致，部分合并黏液腺癌或印戒細胞癌。標本長度6.80 ～27.20cm，平均（11.25±3.47）cm；遠端切緣距離0.50 ～3.50cm，平均（1.85±0.83）cm；淋巴結檢出數目10 ～34 個，平均（15.50±4.68）個；TME標本質量優良者（評價為3 級/2 級[19]）占96.88%（31/32），環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性率為96.88%（31/32），遠切緣陰性率為100.00%。見圖2。術后病理分期（pathological TNM，pTNM），Ⅰ期17例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例[14]；11例為患者行術后輔助化療，其中有1例（TME 標本質量為1 級且CRM 陽性）追加放療。術后大部分患者恢復良好，排氣時間1 ～5 d，平均（1.69±0.54）d；開始進食時間1 ～3 d，平均（1.56±0.45）d；首次下床活動時間1 ～3 d，平均（1.34±0.28）d；引流管拔除時間4 ～32 d，平均（7.63±3.26）d；術后住院時間8 ～21 d，平均（12.87±1.56）d。術后3例出現肛周感染，6例出現吻合口瘺，并發癥發生率28.13%，但有盆腔引流管和保護性造口，未造成嚴重后果，參照Clavien-Dindo 分級[20]均為Ⅰ～Ⅱ級，予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對癥治療后基本恢復；無腹部切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染和下肢靜脈血栓等并發癥，無再次手術及死亡病例。所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時間6 ～18 個月，平均11.5 個月，均未見局部復發及遠處轉移。18例已行回腸造口還納，且術后根據低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評分[21]判斷，無/輕度LARS 者占66.67%，提示大部分肛門功能尚可，生活質量相對較高。

圖2 TME 手術的切口外觀和標本質量Fig.2 Incision appearance and specimen quality of transanal total mesorectal excision

3 討論

3.1 TaTME 的適應證

TaTME 手術一般適用于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌，并且對于“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME 可能更具優勢[16]。對于初學者，更應嚴格把握TaTME 的適應證，篩選合適的病例謹慎開展該術式。對此，筆者的經驗是：①腫瘤下緣距肛緣的距離≤7.00cm（通過肛查和MRI 確定），因為大于7.00cm的患者通常經腹操作即可順利完成，并且此時經肛操作也有一定困難；②腫瘤浸潤深度為T3以內（T1和T2最佳），部分T3和T4、N+的患者通過新輔助放化療獲得降期后也適用TaTME，但近齒狀線區域并侵犯肛門外括約肌或肛提肌的T4直腸癌除外；③“困難骨盆”患者，傳統開腹或腹腔鏡TME 手術難度大；④無嚴重基礎疾病，心肺功能儲備良好；⑤術前肛門括約肌功能良好。

3.2 TaTME 的術前準備

3.2.1 術者準備 TaTME 手術難度較大，對術者要求較高。初學者必須具備豐富的直腸癌綜合診治經驗，以及過硬的腹腔鏡操作技術、單孔腹腔鏡操作技術和扎實的經肛操作基礎，否則不能貿然開展該術式[22]。本中心自2003年起，逐步開展手輔助腹腔鏡/腹腔鏡輔助/完全腹腔鏡/單孔腹腔鏡胃腸腫瘤手術，積累了豐富的腹腔鏡手術經驗；并且在早期直腸癌局部切除術和肛門良性疾病手術的長期實踐中，掌握了熟練的經肛操作技巧。在此基礎上，通過查閱文獻、觀看手術視頻、前往中山六院進行規范化培訓和現場觀摩手術以及充分的調研后，筆者于2017年12月順利開展了第1 臺腹腔鏡輔助TaTME 術，之后陸續完成了30 余臺。

3.2.2 設備準備 除了常規的腹腔鏡設備和器械，TaTME 手術還需要一些特殊的設備和器械，例如：恒壓氣腹機、單孔腹腔鏡手術入路裝置、擴肛器、窺肛器、圓盤拉鉤、小型號的切口保護器等。本中心采用的是施愛德（廈門）醫療器材有限公司的一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器和環形牽開器，術野暴露較好。此外，由于本院尚未購置恒壓氣腹機，故暫時使用的是普通脈沖式氣腹機。經肛操作空間狹小，使用脈沖式氣腹機容易使術野撲動。所以，筆者對其進行了改良，利用塑料保護套做成緩沖氣囊連接氣腹機，從而可以產生相對恒壓的持續氣流，基本消除了術野的撲動，但在消除術野煙霧上仍不及恒壓氣腹機。因此，建議有條件的醫院配置恒壓氣腹機。

3.3 TaTME 的術式選擇

根據是否有腹腔鏡的輔助，TaTME 可分為完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME 雖然在技術上可行且更加符合NOTES 理念，但是技術難度相對較大，學習曲線較長；更為重要的是，完全TaTME由于“先處理腫瘤再離斷血管”且無法徹底探查腹腔，有悖于直腸癌根治手術的基本原則，目前在國內開展得越來越少[23]。所以，我國專家就TaTME 的手術入路達成如下共識：在遵循直腸癌根治手術的基本原則以及TME 理念的前提下，基于當前的腹腔鏡設備及手術器械，更傾向于腹腔鏡輔助TaTME 手術[16]。本中心的實踐經驗也認為，腹腔鏡輔助TaTME 能發揮經腹和經肛入路的各自優勢，可相繼或同時完成經腹和經肛的手術操作，學習曲線相對更短，更易實施和推廣。

3.4 腹腔鏡輔助TaTME 的操作要點

3.4.1 操作順序 腹腔鏡輔助TaTME 主要分為經腹操作部分和經肛操作部分。按照直腸癌根治手術的基本原則，一般推薦先經腹操作再經肛操作。但對于部分適合先經肛操作的病例以及一些習慣先經肛操作的術者，也可以考慮先腹腔鏡探查，再經肛操作，最后再經腹操作。有條件的醫院（具備大的手術間、兩套主機及顯示屏、兩套腔鏡設備及操作器械、兩個直腸癌腔鏡手術團隊）建議經腹經肛同時進行[24]。本中心有5 臺TaTME 采用了經腹和經肛操作同時實施的手術方式，不僅大大縮短了手術時間（平均148.60 min），又能協同工作，便于尋找TME 的正確解剖層面。

3.4.2 經腹操作 經腹操作部分與常規腹腔鏡輔助TME 手術相同，但有三個關鍵點需要特別注意。①腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的離斷位置：盡管TME 已然成為直腸癌手術的金標準，但對于腸系膜下動脈的處理仍存在爭議，TaTME 也不例外[25-26]；通常為了獲得足夠的腸管長度，習慣從根部進行離斷，但對于合并高血壓、高血脂、糖尿病和動脈粥樣硬化等高危因素的老年患者，筆者建議盡量保留左結腸血管，防止近端腸管缺血，降低吻合口瘺的風險；②系膜的裁剪：為了使腸管順利拖出肛門，術中應充分游離并裁剪乙狀結腸系膜，但由于腔鏡下難以準確判斷腸管切除的位置，故應暫時保留邊緣血管弓，待標本拖出體外并確定上切緣的位置后，再離斷邊緣血管弓；③脾曲的松解：對于乙狀結腸比較短的患者，常需游離結腸脾曲，以保證標本經肛拖出時無張力；松解脾曲后，還能增加近端腸管的切除長度和血運，尤其對于新輔助放療后的患者，有望減少術后吻合口并發癥及相關功能障礙的發生率[27-28]。

3.4.3 經肛操作 經肛操作部分是TaTME 的重點和難點，也是初學者最難跨越的坎，主要分為兩個階段。

起始階段：包含四個基本手術步驟，即荷包縫合關閉腸腔（縫）、切斷腸壁全層（切）、分離肌間隙（分）、放置Port。應根據腫瘤下緣距離肛緣的長度決定這四個步驟的具體順序，以便進入正確的操作平面。對此，筆者的經驗是：①距離＜3.00cm 時，建議順序為直視切→分→縫→Port；②距離為3.00 ～5.00cm時，建議順序為直視縫→切→分→Port；③距離為5.00 ～7.00cm 時，建議順序為Port →腔鏡縫→切→分。此外，由于直腸下段及肛管的血運極其豐富，切、分和縫均極易出血，會使術野血肉模糊，影響后續操作。所以，確切止血相當重要，可以選擇雙極電凝或者超聲刀，配合使用小紗布壓迫止血；助手要靈活使用小S 拉鉤，充分暴露術野，配合吸引器持續吸引和生理鹽水沖洗，保持術野清晰。能否妥善處理起始階段將直接關系手術的成敗。

游離階段：此階段的關鍵是“神圣平面”的把握，否則難以獲得高質量的TME 標本。對此，筆者的經驗是按照“后方→側方→前方→前側方”的順序進行游離，即最后分離10 至11 點和1 至2 點處的系膜，可避免損傷該處的血管神經束，保護泌尿生殖功能。

經肛操作部分是TaTME 的精髓所在，如能熟練掌握上述要點，將會大大縮短學習曲線。

3.4.4 經腹經肛的交匯點 經腹操作和經肛操作的交匯點建議選在腹膜返折水平，前方可達精囊腺或陰道后穹隆，然后向側方、后方游離包抄。如果經腹操作在達到該水平之前手術已經很困難，可以終止腹部手術，轉為經肛手術。

3.4.5 消化道重建 消化道重建也是TaTME 的關鍵步驟，主要有兩種吻合方式，應根據殘端長度、術者習慣以及經濟因素等綜合考慮。①器械吻合：對于直腸或肛管殘端長度大于3.00cm 的病例，可以使用圓形吻合器完成消化道重建，如吻合有張力，可在腹腔鏡下補充游離近端腸管，并在腹腔鏡輔助下完成腸管的端端吻合；②手工吻合：當殘端長度＜3.00cm 時，多難以使用器械吻合，可在直視下完成結腸-直腸或結腸-肛管的手工吻合；手工吻合的要點是先在上下左右四個點用2-0 的薇喬線將殘端的肌層與近端腸管的漿肌層固定四針，再用3-0 的倒刺線全層連續縫合兩腸管斷端，最后再用3-0 的薇喬線間斷全層加固。

3.4.6 引流管的留置和保護性造口 行TaTME 的病例絕大部分為中低位直腸癌，通常為低位甚至超低位吻合，并且部分患者術前還行了新輔助放化療，故吻合口瘺的風險大大增加[29]。另外，經肛操作也可能會增加腹腔感染和肛周感染的風險。故TaTME 術后建議留置盆腔引流管和肛管，開展初期也建議行保護性末段回腸造口[12]，待度過學習曲線后（多數需要30例[30]，少數只需10 ～15例[24]），則視患者吻合口的安全性以及肛門功能的完好性來決定是否需行保護性末段回腸造口。這些措施的采用一方面可以減少吻合口瘺的發生[31-32]；另一方面一旦發生上述并發癥，不至于造成嚴重后果。筆者的經驗是：在吻合之前經會陰部或腹部放置引流管至盆底，達到低位引流的效果，并且最好選用雙套管，以便于沖洗引流；肛管應外包凡士林紗布，這樣可以適當壓迫吻合口及肛管的創面，以減少滲血和促進愈合。本中心在開展TaTME 的早中期，先后出現3例肛周感染和6例吻合口瘺，但因有上述保護措施，在予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對癥治療后，基本恢復。

3.5 腹腔鏡輔助TaTME 的注意事項

“無菌原則”和“無瘤原則”是腫瘤外科手術最基本的原則。TaTME 因其手術部位和操作方式的特殊性，更應嚴格遵守這兩項規范，否則容易造成肛周感染和腹腔感染，并增加腫瘤播散的風險，而無菌技術和無瘤技術的巧妙運用是避免這些并發癥發生的重要舉措。對此，筆者的經驗是：①術前行充分的腸道準備，保證腸腔清潔，必要時可以口服甲硝唑或慶大霉素，抑制腸道細菌生長；②經肛操作時必須再次會陰區消毒，絡合碘反復沖洗腸腔，距離腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，以關閉腸腔并隔離腫瘤；③在標本拖出離斷以及消化道重建時，應經肛置入保護套或小型號的切口保護器來隔離標本，保護切口，并且經常用絡合碘和生理鹽水反復沖洗術野和清洗腸腔；④倘若腫瘤過大或者直腸系膜過于肥厚難以經肛拖出，不宜強行擠壓，可以經預造口處取出。

3.6 腹腔鏡輔助TaTME 的安全性及有效性

本中心的臨床實踐經驗表明，對于中低位直腸癌患者，尤其是“困難骨盆”的患者以及保肛欲望強烈的患者，施行腹腔鏡輔助TaTME 術是安全可行的，在保證腫瘤根治性切除的前提下能大大提高保肛率，并且本文的隨訪數據（中位隨訪時間為11.5 個月）顯示近期效果良好。由歐美多個國家開展的國際多中心登記研究結果也表明：TaTME 手術解剖遠端直腸系膜是安全有效的，能夠獲得高質量的TME 手術標本，且手術后的短期效果也是滿意的[33]。此外，MARKS 等[34]于2017年6月首次發表了TaTME 手術后直腸癌患者的長期生存數據，該單中心研究納入了373例直腸癌TaTME 手術病例，TME 手術標本質量評價為“完整”和“接近完整”者占96.0%，CRM 陰性者占94.0%，標本遠切緣陰性者占98.6%，患者的5年局部復發率為7.4%，5年總生存率達90.0%，顯示出TaTME 手術帶來的高質量手術標本和良好的遠期效果。

綜上所述，TaTME 作為一項新技術，由于理念和術式的不同，必然會存在爭議[35]。但不可否認的是，不管從理論上還是從目前的臨床實踐上來看，TaTME都有著較好的應用前景。尤其對于“困難骨盆”的中低位直腸癌患者，TaTME 是一種安全有效的補充術式，并且在游離腹膜返折以下的直腸系膜時具有獨特的優勢，從而增加術者的保肛信心。但對于初學者，必須嚴格掌握TaTME 的適應證，并在做好充分準備的前提下謹慎開展，同時注意細節的把握，以縮短學習曲線。