同期三鏡聯合手術與分期兩鏡手術治療膽囊結石 合并膽總管結石的療效對比*

王維，陳安平，劉安，周華波，楊帥，徐榮華

（1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.成都市第二人民醫院 肝膽胰外科，四川 成都 610000）

膽囊結石是我國常見疾病，約9.00%～16.00%的患者合并膽總管結石，發病機制為膽囊結石患者誤治和失治而引起[1]。膽總管結石的發病率較高，具有發病急、疼痛重且易復發的特點，通過切開取石能夠有效地解除梗阻，但所造成的創傷也較大[2]。目前，膽囊結石合并膽總管結石的治療方案有傳統開腹膽總管取石，因該手術創傷過大、術后恢復慢，逐漸被微創手術取代，微創手術逐漸成為患者的主流選擇。內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatology，ERCP）聯合十二指腸鏡乳頭切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）、擇期行腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前主要的微創術式，結石清除率較高、創傷小、患者術后恢復快，但同時ERCP 取石也存在術后并發胰腺炎、乳頭括約肌功能失調、膽汁反流造成膽管炎和出現電解質紊亂及惡心嘔吐等消化道癥狀的風險，考慮為減少患者手術創傷以及術后并發癥，本院開始實施同期三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石，采用腹腔鏡下輸尿管導管順行引導乳頭切開、鼻膽管引流和一期縫合膽總管，取得了較好的成果?，F報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2019年3月成都市第二人民醫院收治的54例膽囊結石合并膽總管結石的患者，均為急診收治病例，分別行同期三鏡手術和分期兩鏡手術。其中，男19例，女35例。分為兩組，同期三鏡手術組29例，分期兩鏡手術組25例。同期三鏡手術組年齡（51.55±15.86）歲，術前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查膽總管最大直徑（0.95±0.31）cm，膽總管最大結石直徑（0.49±0.22）cm，3例表現為正常膽總管直徑，其余不同程度擴張，術前有5例出現不同程度的黃疸，22例血液生化全套檢查提示轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。分期兩鏡手術組年齡（49.13±13.87）歲，術前MRCP 檢查膽總管最大直徑（1.11±0.42）cm，3例表現為正常膽總管直徑，其余不同程度擴張，膽總管最大結石直徑（0.59± 0.19）cm，術前有6例出現不同程度黃疸，18例血液生化全套檢查提示轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。所有患者均無急性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎、凝血功能障礙、心肺功能不全及其他手術禁忌證，無急診手術病例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與設備

電視腹腔鏡系統（Storz 德國）、膽道鏡及光源（Olympus日本）、十二指腸鏡（Olympus日本）、普東沖擊波碎石儀和Bard 液電碎石儀、腹腔鏡下手術器械、腹腔鏡沖洗裝置、內鏡乳頭切開刀、取石網和圈套器系列、取石網（Olympus日本）、腹腔引流管、鼻膽管和斑馬導絲等。

1.3 方法

1.3.1 同期三鏡聯合組 解剖膽囊三角，游離膽囊管至膽總管匯合處，經膽囊管匯合部切開或經膽總管前壁切開，切開距離約1.0cm 左右（可放置膽道鏡即可），在腹腔鏡下通過膽道鏡觀察結石位置、大小、顏色和性質等，使用一次性取石網，經膽道鏡放置于結石下方，張開取石網，調整取石網位置，然后收緊取石網，將結石從膽總管開口處取出，結石較大難以取出時，可行腹腔鏡聯合膽道鏡下沖擊波碎石術或液電碎石術，再將結石取出。若術中通過膽道鏡觀察乳頭部狹窄或梗阻時，則需行十二指腸乳頭部切開，此時通過膽道鏡放置斑馬導絲至腸腔，使用4F 輸尿管，沿斑馬導絲置入腸腔，通過4-0 縫線將鼻膽管固定于4F 輸尿管腹腔端，隨后術者下臺，使用十二指腸鏡經口腔插入至胃，再經胃幽門至十二指腸乳頭，可見有紅白相間條紋的輸尿管導管，反復調節位置，直至乳頭成直線位，此時通過助手聯合腹腔鏡，在腹腔緩慢拔出輸尿管導管直至突出乳頭約2.0cm 處。針式刀沿輸尿管導管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭至滿意。隨后調整角度，將輸尿管導管腸腔端固定于十二指腸取石網上，退出十二指腸鏡，順行將鼻膽管從腹腔經膽總管拖入腸道，留置鼻膽管尾端于膽總管內，采用4-0 可吸收線行膽總管一期縫合。最后切除膽囊。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 分期兩期手術組 十二指腸鏡經喉部順入食管到胃，至十二指腸找到十二指腸乳頭，插入三腔造影管，使用碘海醇造影，明確膽總管結石大小、性狀、數量及位置。隨后引入導絲，使用三腔切開刀沿導絲做乳頭切開，置入取石網籃，取出結石。取石完成，再次使用碘海醇造影后未見結石，通過十二指腸鏡予以安放鼻膽管至膽總管內，造影見鼻膽管安放于膽總管內，檢查乳頭無活動性出血后退出十二指腸鏡，固定鼻膽管，完成操作。二期行膽囊切除術。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，計數資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

54例均完成手術，兩組患者手術相關指標見表2。同期三鏡手術組術后1例出現急性胰腺炎，1例出現梗阻性黃疸，轉氨酶升高，均予以保守對癥處理好轉出院，無術后膽汁漏、無腸穿孔、膽管穿孔大出血和重癥胰腺炎等嚴重并發癥，無死亡病例。分期兩期手術組1例因十二指腸鏡取石失敗擇期安排行同期三鏡手術，術后出現輕癥急性胰腺炎3例，1例出現電解質紊亂，1例膽囊切除術后出現發熱，1例出現黃疸，均經保守治療后好轉出院。所有患者結石全部清除，無中轉開腹、腸穿孔、膽管穿孔、大出血和重癥胰腺炎等并發癥。兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間和術后第3 天膽汁引流量比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；術后排氣時間、住院總費用、術后第1 天、第2 天膽汁引流量比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

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3 討論

在臨床上，膽囊并發膽總管結石屬于常見病和多發病，也是肝膽外科十分常見的一類急腹癥。據統計，此類合并癥在發達國家的發病率大約為15%～20%，而在國內大約是7%～10%[3]。目前，膽管結石微創手術治療逐漸取代傳統開腹手術，主要的微創手術是ERCP+EST，優先取出膽總管內結石，擇期行LC。但二次手術可能增加患者住院時間，增加住院感染的概率，也可能導致患者焦慮，增加痛苦，無法實現快速康復的目標，且現在尚無明確指南指導ERCP 術后多少天行LC 術。有關文獻[4]指出，ERCP 術后可引起十二指腸乳頭出血，甚至十二指腸穿孔，還可引起急性腹膜炎，此時需要先處理并發癥，擇期行LC 術，這勢必增加患者住院時間。患者在ERCP 治療膽總管結石期間，可能因為不能耐受導致手術不能成功實施，最終會在全麻下行膽總管切開取石，增加了住院費用，對患者造成了二次手術創傷。然而，ERCP 術僅解決膽總管結石，膽囊結石未處理，還有膽囊結石掉入膽管的可能，患者術中需行膽總管切開取石，或術后發現膽總管結石，患者需再次行ERCP 取石。有統計[5]發現，術前行ERCP 再行LC 時，約12.9%的患者仍存在膽總管結石，原因可能是ERCP 的假陰性結果，也可能是結石殘留、膽囊結石掉入膽總管。另外，ERCP 只能通過X 線造影確定結石位置，在取結石的時候，無法在直視的情況下準確使用取石網套住結石，這使得術者需多次取石，有可能造成膽管術后水腫以及對胰管的損傷，并發胰腺炎、膽管炎和梗阻性黃疸等。感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發癥仍然是ERCP 術后常見的并發癥，據統計，診斷性ERCP的并發癥發生率約為3.0%，治療性ERCP 的發生率則高達6.3%～11.0%[2]。還有文獻[6]報道，ERCP 術后胰腺炎、出血和十二指腸穿孔發生率為5.0%～11.0%，死亡率達1.0%。而且在十二指腸鏡下，若術者未能對乳頭切開的幅度以及切開乳頭的位置掌控好，會造成乳頭切開過大或者切開不夠，導致術后膽汁排泄不暢或者膽汁排泄過多，造成電解質紊亂及惡心嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。術中膽道鏡發現乳頭括約肌狹窄或乳頭部梗阻時，采用傳統的方法直接在十二指腸鏡下切開乳頭，在尋找乳頭、確定主乳頭、確定狹窄段膽管走向和針式刀對位對線準確切開的過程中，有時會發生較大的困難。采用同期三鏡手術，輸尿管導管正確指示了乳頭位置及膽管走向，針式刀沿輸尿管導管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭的操作較容易[7]。有文獻[8]表明，經腹順行引導乳頭切開并發癥更少。這樣可以安全地切開乳頭，盡可能避免因切開乳頭帶來的一系列并發癥，且在手術過程中，通過膽道鏡直視可以最大化清除膽總管結石，避免結石殘留，術中一并切除膽囊，避免膽囊結石掉入膽總管，并行膽總管一期縫合，避免膽汁丟失、水電解質失衡。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復，且減黃效果與腹腔鏡下T 管引流相同或相近[9]。同期三鏡手術一次性可以解決膽總管結石、膽囊結石，術中安放鼻膽管引流，避免長期攜帶傳統T 管來引流膽汁，提高了患者生活質量。同時，安放鼻膽管也起到了支撐膽總管的作用，可以更充分地引流膽汁，減輕膽管壓力，避免術后膽管壁水腫導致的梗阻性黃疸。

本研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間以及術后第3 天膽汁引流量均存在明顯差異，且分期兩鏡手術并發癥例數多于同期三鏡組。其中，同期三鏡手術組手術時間、術中出血量都較分期兩期手術組高，可能原因為同期三鏡手術術中需要主刀循序使用膽道鏡、十二指腸鏡，還需要分離解剖、對膽總管前壁進行切開以及縫合，這些操作都會延長手術時間。因膽總管滋養血管豐富，對膽總管的切開也會明顯增加手術出血量，且術后都會常規留置腹腔引流管。也有可能因分期兩期手術組行全麻手術的時間較同期三鏡手術組明顯減少，所以術中出血量、滲血時間也相應減少，引流管放置也可根據患者術中情況而定，在一定程度上會減少患者全麻術后功能鍛煉的負擔。本研究中，術后第3 天膽汁引流量存在明顯差異，考慮在行鼻膽管放置引流時，腹腔鏡直視下可以充分調整鼻膽管位置，達到最佳的引流處，在膽總管水腫消退期鼻膽管也能起到較好的引流作用，而通過十二指腸鏡逆行放置鼻膽管，則可能在膽總管水腫減退期致使鼻膽管松動，位置的變化會使膽汁引流減少。兩組術后均出現黃疸、轉氨酶升高各1例，可能是術后膽總管壁水腫、膽道壓力增加導致的，也可能因為鼻膽管引流相對過少導致黃疸的出現，均經保守治療后好轉。有關文獻[10]表明，在高齡患者膽囊結石合并膽總管結石時選擇ERCP+LC，手術具有微創、成功率高、癥狀緩解快、臨床手術禁忌證更少和術后恢復較快等特點。此手術優先解除膽管梗阻，盡可能減少創傷，同時因患者各個器官功能都有所下降，可以減少全麻術后的并發癥，而這種情況下使用同期三鏡手術對患者造成的創傷更大，術后恢復可能較差。目前，兩種術式各有優缺點，針對不同的患者，選用不同的治療方案，最大化改善患者就醫感受。