不同濃度瑞芬太尼輔助麻醉對肺癌根治術患者圍術期免疫功能的影響

高軍 陳文 孫大鵬 陳奕冰 朱秋宇 秦棠琦

（深圳市龍崗區人民醫院 廣東 深圳 518172）

瑞芬太尼，屬于新型阿片受體激動劑，通過激動μ 阿片受體發揮鎮痛作用，因起效快、易于控制劑量、安全性高，在肺癌根治術中應用廣泛。但是關于肺癌根治術中瑞芬太尼用藥濃度并無統一規定，尤其缺乏關于不同用藥濃度對免疫功能的影響研究。目前一般認為6μg/L 為最佳用藥濃度，隨著用藥濃度升高會產生免疫抑制，影響手術效果、增加感染風險[1]。但是也有研究指出8μg/L 瑞芬太尼對患者的免疫抑制具有可逆性，不會造成嚴重不良影響[2]。基于上述背景，本文從瑞芬太尼角度出發，對6μg/L、8μg/L 濃度瑞芬太尼展開對比研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年1 月—2020 年6 月期間，選取94 例行肺癌根治術患者，隨機分為甲組、乙組。甲組47 例，男28 例，女19 例；平均年齡（53.19±5.69）歲；肺癌類型：小細胞肺癌5 例，非小細胞肺癌42 例；分期：Ⅰa 期9 例，Ⅰb 期11 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期12 例；病理類型：鱗癌14 例，腺癌33 例。乙組47 例，男29 例，女18 例；平均年齡（54.01±5.52）歲；肺癌類型：小細胞肺癌6 例，非小細胞肺癌41 例；分期：Ⅰa 期11 例，Ⅰb 期13 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期11 例；病理類型：鱗癌11 例，腺癌46 例。兩組一般資料對比差異均無統計學意義（P＞0.05），可比。

入選標準：①有肺癌根治術適應癥；②知情且同意。

排除標準：①合并重要臟器功能障礙；②合并內分泌代謝性疾病；③先天免疫缺陷；④妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

禁食禁水（8h、6h）后，送入手術室，建立靜脈通道，并連接生命體征監護儀，監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、麻醉深度。進行麻醉誘導，用藥相同：1μg/kg 右美托咪定，H20110085，2mL:0.2mg）、0.15mg/kg 羅庫溴銨（H20093186，5mL：50mg）、2mg/kg 丙泊酚（H20030115，20mL:0.2g）、1μg/kg芬太尼（H20203054，2mL:1mg）、0.05mg/kg咪達唑侖（H19990027，1mL:5mg）。起效后，氣管插管，行機械通氣。于氣管插管后分別予以甲組、乙組靶控輸注6μg/L、8μg/L瑞芬太尼（H20030197，1mg），并以丙泊酚（H20040300，50mL:500mg）（2.0～3.5μg/ml）麻醉維持，間斷性追加羅庫溴銨（0.15mg/kg）。術后應用自控鎮痛泵，使用藥物完全相同。

1.3 觀察指標

分別于術前1h、切皮、術后12h、24h、48h 采集每位患者外周靜脈血，檢測NK 細胞、T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+。將收集的血液樣本放置于25℃的室溫當中保存，并在48 小時內完成檢驗，使用Alere T 淋巴細胞計數儀、配套檢測卡檢測NK細胞、CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 統計學方法

2.結果

與術前相比，兩組患者切皮、術后12h 的NK 細胞、CD3+、CD4+、CD8+均降低，術后24h 開始上升，至術后48h 基本恢復至正常水平。組間對比，乙組切皮、術后12h、24h 的NK 細胞、CD3+、CD4+、CD8+均低于甲組，對比差異顯著（P＜0.05），見表1 至表4。

表1 兩組患者不同時刻NK 細胞對比（，%）

表1 兩組患者不同時刻NK 細胞對比（，%）

注：與術前相比，*P ＜0.05。

表2 兩組患者不同時刻CD3+水平對比（，%）

表2 兩組患者不同時刻CD3+水平對比（，%）

注：與術前相比，*P ＜0.05。

表3 兩組患者不同時刻CD4+水平對比（，%）

表3 兩組患者不同時刻CD4+水平對比（，%）

注：與術前相比，*P ＜0.05。

表4 兩組患者不同時刻CD8+水平對比（，%）

表4 兩組患者不同時刻CD8+水平對比（，%）

注：與術前相比，*P ＜0.05。

3.討論

阿片類藥物是各種手術鎮痛的常用藥物，和非甾體類抗炎藥物相比，具有“無封頂效應”優勢，且不會引發胃腸道出血[3]。但是諸多研究證實阿片類鎮痛藥物具有直接免疫抑制作用，如諸多實驗研究都證實阿片類藥物會增加感染易感性、腫瘤擴散風險[4]。瑞芬太尼作為新型阿片類藥物，其麻醉效果得到普遍認可，但是作為阿片類藥物典型代表，仍有免疫抑制風險，評價其不同藥物濃度對患者免疫功能造成的影響是指導臨床合理選擇藥物的關鍵。

本次結果顯示，6μg/L、8μg/L 瑞芬太尼均會對患者免疫功能造成不同程度影響，但前者影響極小，從術前至術后48h，各項免疫功能指標較為穩定，雖然在起皮后稍有下降，但并不明顯，術后12h 下降幅度增大，24h 后接近術前水平，術后48h達到或超過術前水平。相比之下，8μg/L 瑞芬太尼對患者免疫功能影響較大，切皮后就有顯著降低，術后12h 持續下降，至術后24h 開始上升，但顯著低于術前，至術后48h 接近術前水平，但仍低于術前。

瑞芬太尼對肺癌根治術患者免疫功能的影響與μ 阿片受體有關，抑制巨噬細胞吞噬作用、一氧化氮產生均有賴于μ 阿片受體[5]。低濃度瑞芬太尼對免疫功能的影響很小，基本不對T淋巴細胞凋亡、NK 細胞活性造成影響。隨著瑞芬太尼用藥濃度增加，對μ 受體的激動作用增強，免疫抑制作用增強。另外，瑞芬太尼對于NK 細胞活性也具有抑制作用。有研究認為，8μg/L 瑞芬太尼免疫抑制時間較長，可長達48h[6]，本次研究顯示至48h 時，患者的免疫抑制已經趨于恢復，表明此時免疫抑制作用已經非常弱。

綜上，不同濃度瑞芬太尼對肺癌根治術患者免疫功能的影響各不相同，6μg/L 濃度對患者免疫功能的影響很弱，具有應用安全性；8μg/L 濃度會對患者產生可逆性免疫抑制，一般于48h 左右恢復。臨床中需要根據不同藥物濃度對免疫功能的影響合理制定用藥濃度。