品管圈在提高按臨床指征更換外周靜脈短導管執行率的效果探討

瞿韋 黃賢鳳（通訊作者） 朱麗群 周陽 趙雪晴 閻蕾

（江蘇大學附屬醫院老年科 江蘇 鎮江 212000）

外周靜脈短導管又稱留置針，國內外大數據顯示，70%～90%的住院患者需要使用留置針進行輸液治療[1-3]。盡管2016 年INS 指南推薦留置針根據臨床指征更換導管[4]，但是目前臨床上為了減少感染和靜脈炎的風險普遍采取72～96 小時更換導管。循證研究表明[4]：根據臨床指征更換導管與72～96 小時更換導管相比在感染、靜脈炎的發生率方面并沒有統計學差異，且能避免缺乏臨床指征下拔除導管后再次置管導致的疼痛，減少了護理工作量和醫療耗材。應用品管圈進行質量改進基礎是集思廣益，活動效果依賴于圈員的專業和技能，而此次改進的主題是一個全面革新的挑戰，為了保障患者的輸液安全，經QCC 小組研究討論決定應用循證決策為導向的品管圈活動提高護士按臨床指征更換外周靜脈短導管的執行率及取得了顯著成效，方法如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—11 月本院老年科應用留置針輸液治療的160 例。其中活動前80 例為對照組，年齡（83.64±7.027）歲，男58 例，女22 例。證據應用后80 例患者為觀察組，年齡（81.96±6.819）歲，男56 例，女24 例。活動前后兩組患者的年齡、性別、意識、血管情況、置管肢體肌力、輸液種類及每日輸液總量等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

活動前循證制定查檢標準[4]，根據循證標準設計“根據臨床指征更換外周靜脈短導管的執行查檢表”，現場查看活動前后護士根據臨床指征執行情況，對被觀察者設盲，防止霍桑效應。設計“外周靜脈短導管監測單”跟蹤活動前后80 例患者應用留置針輸液發生臨床指征、相關并發癥、留置時間等情況，對收集資料的兩名研究生進行包括使用紙尺的評估并記錄靜脈炎和液體滲漏情況進行培訓，以確保資料收集客觀一致。最后將對照組和觀察組進行比較。

1.3 統計學方法

采用SPSS23.0 進行數據分析，計量資料符合正分布時，采用（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布時，采用中位數和四分位數間距描述，采用秩和檢驗：計數資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.實施

2.1 成立夕陽紅品管圈

成員組成為：老年科主任護師1 名，主管護師3 名，護師2 名，在讀研究生2 名。護士長擔任輔導員負責督導；經過循證方法學系統培訓且有循證項目實踐經驗的省靜脈輸液治療專科護士擔任圈長，負責循證決策和活動按計劃實行；責任組長負責對策實施；2 名研究生負責資料收集和分析。

2.2 主題選定

全體圈成員采用主題評價表，根據“重要性、迫切性、圈能力、上級政策”的標準進行評價，最終確定“提高按臨床指征更換外周靜脈短導管的執行率”為本次QCC 活動主題。“臨床指征”定義和留置針相關并發癥標準均遵循2016 年INS 指南。

2.3 活動計劃擬定

品管圈活動為2018 年5 月—2018 年11 月，為期6 個月，繪制甘特圖制定活動計劃。每2 周召開組織活動一次，成立本次品管圈活動微信群，便于活動過程中有問題時及時反饋。

2.4 現狀調查

2018 年5 月1 日—11 月30 日，“外周靜脈短導管監測單”跟蹤使用留置針輸液老年患者80 例，留置針相關并發癥的發生率為38.75%，留置時間為52.55±36.25h。使用“根據臨床指征更換外周靜脈短導管的執行查檢表”現場查看護士按臨床指征更換外周靜脈短導管執行率為60.81%。

2.5 要因解析

組織圈員從人、機、料、環、法方面，根據80/20 法則，分析討論阻礙根據臨床指征更換外周靜脈短導管執行的重要原因，確定了2 個要因：①護士未及時準確識別臨床指征；②對置管困難的患者無有效應對措施，見圖1 柏拉圖。

2.6 追溯真因

品管圈小組遵循真因驗證的“三現原則”即現場、現物、現實的原則，挖掘分析根據臨床指征更換外周靜脈短導管執行率低的原因。利用柏拉圖檢驗其是否符合80/20 原則，尋找真因，剔除“偽要因”，最終達成一致：①護士未掌握臨床指征，評估內容、方法、頻率不正確。②護士對有臨床指征但置管困難患者無有效應對措施。③患者及家屬不知曉需要及時向護士匯報異常的癥狀和體征。

2.7 設定目標

通過目標值設定公式進行設定：目標值=現況值+[（1-現況值）×改善重點×圈能力]=0.61+[（1-0.61）×0.84×0.8=87.21%。

2.8 循證擬定對策并組織實施

針對真因，采用主題詞與自由詞相結合的，使用計算機檢索BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會、美國靜脈輸液護理學會、美國指南網、英國國家臨床醫學研究所指南庫、醫脈通臨床指南網等數據庫，文獻類型包括臨床實踐指南（近5 年）、證據總結、系統評價，由2 名研究者對文獻質量進行獨立評價。共納入5 篇文獻[3-7]，從中提取了所有關于外周靜脈短導管按臨床指征更換外周靜脈短導管、置入及管理的最佳證據并匯總。召開圈成員研討會，由省靜脈輸液治療專科護士主持并向圈成員進行最佳證據解讀后，圈成員從證據的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行探討，擬定對策，并逐條對擬定對策依可行性、迫切性、經濟學和圈能力指標進行評分，最終共擬定3 方面對策進行質量改進。

2.8.1 規范臨床指征評估內容及流程

針對護士未掌握臨床指征，評估內容、方法、頻率不正確的真因，循證表明[4-7]：為減少留置針相關并發癥，建議每班觀察穿刺部位情況，根據臨床指征拔除/更換導管（I 級證據，A級推薦）；應用留置針輸液期間，護士巡視評估整個輸液裝置系統及留置針局部情況至少1 次/4h,危重、認知缺陷1 次/1-2h，發泡劑需增加頻次（V 級證據，B 級推薦）。圈成員通過收集臨床指征案例利用晨會進行討論，規范臨床指征評估方法，完善留置針維護流程，并制作視頻，視頻示范臨床指征評估方法，進行線上線下學習，以提高護士準確識別臨床指征的能力。將“每班觀察并記錄留置針穿刺部位情況”納入交接班程序中并記錄；將應用留置針輸液巡視頻率融入“老年科等級護理制度”，以提高護士相關規范的執行率。

2.8.2 鉆研應對置管困難新技術并制定相關操作流程

針對護士對有臨床指征但置管困難患者無有效應對措施的真因，循證表明[3-4]：a 置管困難的患者應用可視化設備引導置入留置針（I 級證據，A 級推薦）；b 干熱加熱方式作為外周血管通路穿刺，改進措施是安全的、有效的（Ⅱ級證據，B 級推薦）；c 局部加熱可以減少穿刺時間、提高患者滿意度，減少花費（Ⅳ級證據，B 級推薦）。科室引進了血管顯影儀，自購了上肢加熱裝置，與門診靜療小組協調了引導穿刺的B 超，靜脈治療專科護士鉆研置管困難的新技能，并增訂新技術操作流程。

2.8.3 開展多元化的健康宣教

針對患者及家屬不知曉需要及時向護士匯報異常的癥狀和體征，循證表明[4]：護士應在置入前告知患者或看護者SPIV 置入和留置期間的相關護理，需要報告的異常感覺和體征（V 級證據，A 級推薦）。將需要匯報異常的癥狀和體征編制成朗朗上口如“紅了就糟了，疼了就用了”的語句，同時制成動漫小視頻和健康手冊、便于患者及家屬掌握。

以上使用標準、操作流程和實施細則均對護士進行系統培訓并用來考核護士。

3.結果

3.1 有形成果

活動后護士根據臨床指征更換外周靜脈短導管的執行率，由60.81%提高至91.64%，目標達成率105.08%。患者并發癥的發生率，由38.75%降低到活動后的17.5%（見表1）。留置時間明顯延長（見表2），差異均有統計學意義。護士掌握了應對置管困難患者的三項新技能，分別是血管顯影儀、B 超引導置入留置針、加熱裝置聯合血管顯影儀置入留置針。

表1 證據應用前后并發癥比較[n（%）]

表2 證據應用前后留置時間比較（）

表2 證據應用前后留置時間比較（）

3.2 無形成果

活動后，10 名圈員的7 個方面能力得到成長，見圖2。

4.討論

成人隨著年齡增長，血管的彈性及韌性減弱，脆性增加，此外老年患者生理功能處于退行狀態，輸液肢體有時會出現不自主活動，而且輸液時間較長，故出現并發癥的比率也高[6,7]。以循證決策為導向的品管圈活動不僅顯著提高了護士按臨床指征更換外周靜脈留置針執行率，有效降低了相關并發癥的發生率，延長留置時間，而且提高患者參與靜脈輸液治療安全管理意識，最大限度地保障老年患者應用留置針的輸液安全。

多項研究表明老年患者外周靜脈充盈程度低，慢性疾病、加上需要長期輸液治療進一步損害了他們的外周血管，加劇了老年患者留置針置管困難的比例，而以我院原有的留置針操作流程并不能有效地解決這一臨床問題，導致護士不得已違規使用有臨床指征的留置針進行輸液。循證決策為導向的品管圈活動是基于最佳證據的質量改進，因此能夠科學、高效、有針對性地解決護士在為老年患者應用留置針過程中的置管難題，提高護士專科業務水平和技能。