254例耐藥肺結核患者克拉霉素耐藥情況及影響因素分析

高天慧 舒薇 高靜韜 陸宇 李琦

耐藥結核病是嚴重威脅人類健康的疾病之一。據WHO[1]報告，2018年全球新發利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB) 患者48.4萬例，其中78%為耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)。我國新發MDR-TB/RR-TB患者6.6萬例，占全球MDR-TB/RR-TB患者例數的14%，成為僅次于印度(27%)的第二大MDR-TB高負擔國家。盡管國內外已發布耐藥結核病治療指南，并不斷更新[2]，但其療效仍不盡如人意。據WHO[1]報告，全球MDR-TB/RR-TB 患者治療成功率僅56%，我國僅52%，系因抗結核新藥少、方案中可選擇的藥物少、療程長、藥物不良反應多、費用高、患者依從性差等多種因素所致。

克拉霉素(clarithromycin，Clr) 屬于大環內酯類抗生素，曾被列為第五組抗結核藥[3]，其主要通過抑制細菌的蛋白質合成，達到抗菌作用。但2016年WHO[4]相關指南因考慮結核分枝桿菌對Clr具有耐藥性且療效不明確，以及可能導致Q-T間期延長等不良反應而將其剔除。對此，國內外專家存在爭議。國內外研究顯示，Clr與乙胺丁醇(EMB)、利奈唑胺、氯法齊明(Cfz)等具有協同作用[5-7]；Clr對已感染結核分枝桿菌的小鼠起到保護性作用[8]，含Clr的化療方案取得一定療效[9]。為此，筆者對254例耐藥肺結核患者對Clr的耐藥情況及其相關危險因素進行回顧性分析，探討Clr用于MDR-TB/RR-TB 治療的可能性，為MDR/RR-TB治療中更多藥物選擇提供依據。

資料和方法

一、一般資料

1.研究對象：收集2017年1月至2018年1月在首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院、痰結核分枝桿菌培養陽性并行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)的肺結核患者1086例，其中經檢測對藥物敏感的肺結核患者596例，任一耐藥(含二線藥物)的肺結核患者490例。在490例任一耐藥肺結核患者中，符合納入標準的耐藥肺結核患者254例。其中，男192例，女62例；年齡16～84歲,中位年齡43歲；初治患者71例，復治患者183例；單耐藥結核病(mono-resistant tuberculosis，MR-TB)患者25例，MDR-TB患者136例，廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)患者93例。

2.納入標準：(1)按照《WS 288—2017 肺結核診斷》[10]確診為肺結核的患者。(2)痰結核分枝桿菌培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群，并行16種抗結核藥物藥敏試驗檢測的患者。(3)按《WS 196—2017 結核病分類》[11]可進行分類的耐藥肺結核患者。(4)性別、年齡不限。(5)臨床資料齊全者。

3.排除標準：(1)痰結核分枝桿菌培養陰性的患者。(2)肺外結核患者。(3)非結核分枝桿菌肺病患者。(4)按《WS 196—2017結核病分類》[11]無法進行分類的耐藥肺結核患者。(5)臨床資料不完全的患者。

二、方法

1.臨床資料收集：查詢本院病案管理系統，獲得臨床信息：(1)一般人口學資料:年齡、性別、吸煙史、體質量指數(body mass index，BMI)等；(2)臨床資料：既往史(病毒性肝炎)、用藥史、病程、治療史等。(3)輔助檢查：痰培養、菌種鑒定、藥敏試驗、GeneXpert MTB/RIF檢測(簡稱“GeneXpert”)、CT檢查等。

2.結核分枝桿菌培養和藥敏試驗：所有患者于住院次日留取24 h痰液，采用改良羅氏培養基進行分離培養。采用對硝基苯甲酸(PNB)及噻吩-二羧酸肼(TCH)對培養陽性的菌株進行菌種鑒定。對菌種鑒定結果為結核分枝桿菌復合群的菌株采用比例法進行藥敏試驗，具體操作按照《結核病實驗室檢驗規程》[12]中要求進行。行藥敏試驗的16種藥物為：Clr、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、Cfz、EMB、阿米卡星(Am)、鏈霉素(Sm)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸(PAS)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、利福平(RFP)、利福噴丁(Rpt)、利福布汀(Rfb)、異煙肼(INH)。

3.相關定義：各類結核病定義參見文獻[11，13]。

三、統計學處理

結 果

一、耐藥肺結核患者Clr等16種抗結核藥物耐藥情況分析

254例耐藥肺結核患者按耐藥類型分為兩組，其中，MDR/XDR-TB 229例，MR/PR-TB 25例。16種抗結核藥物藥敏試驗結果見表1。254例耐藥肺結核患者中，Clr耐藥率(6.69%，17/254)最低，且僅出現在MDR/XDR-TB患者中。在MDR/XDR-TB患者中，Clr耐藥率(7.42%，17/229)仍然最低。

二、Clr耐藥或敏感時其他抗結核藥品的耐藥情況分析

將229例MDR/XDR-TB患者按照Clr耐藥與否分為兩組，觀察其余11種抗結核藥物(未列入INH、RFP、Rfb、Rpt)的耐藥情況，結果見表2。對Clr耐藥的MDR/XDR-TB患者Mfx(47.06%，8/17)、Cfz(70.59%，12/17)、EMB(82.35%，14/17)、Am(52.94%，9/17)、PAS(76.47%，13/17)、 Pa(88.24%，15/17)、Cm(76.47%，13/17)耐藥率均高于Clr敏感的MDR/XDR-TB患者[各藥物耐藥率分別為：Mfx(11.32%,24/212)、Cfz(9.91%，21/212)、EMB(41.51%,88/212)、Am(21.70%,46/212)、PAS(35.85%,76/212)、 Pa(52.83%,112/212)、Cm(28.77%,61/212)]，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

三、MDR/XDR-TB患者Clr耐藥的相關危險因素分析

1.單因素分析：將MDR/XDR-TB患者按照Clr耐藥與否分為Clr敏感組與Clr耐藥組。對性別、年齡、病程、耐藥數目、BMI、吸煙史、并發病毒性

表1 254例耐藥肺結核患者對克拉霉素等各種藥品耐藥性分析

表2 克拉霉素耐藥或敏感的MDR/XDR-TB患者對其他抗結核藥品的耐藥情況分析

注表中未列入INH、RFP、Rfb、Rpt；括號外數值為“例數”，括號內數值為“耐藥率(%)”

肝炎、患者類型(初治、復治)、既往Clr治療史、痰GeneXpert-rpoB突變結果、CT掃描顯示肺部是否有空洞進行分析，結果見表3。從表3可見，僅Clr耐藥組耐藥數目>7個的發生率與病毒性肝炎的并發率高于Clr敏感組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

2.logistic回歸分析：將229例MDR/XDR-TB患者以Clr是否耐藥為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的耐藥數目和是否并發病毒性肝炎為自變量進行logistic回歸分析，賦值見表4，logistic回歸分析結果見表5。從表5可見，患者耐藥數目>7個為Clr耐藥的危險因素。

表3 不同臨床因素在Clr敏感與耐藥MDR/XDR-TB患者中的分布情況

續表3

注病程：指該患者第一次確診肺結核至最后一次就診的時間，以月為單位計算。按照229例MDR/XDR-TB患者病程的中位數(36個月)作為分層分析的界值。耐藥數目：該患者對進行藥敏試驗的16種藥物耐藥的藥物數目，以“個”為單位計算。按照229例MDR/XDR-TB患者耐藥數目的中位數(7個)作為分層分析的界值；表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“構成比或發生率(%)”

討 論

近年來，隨著結核分枝桿菌表型和分子藥敏試驗的逐步推廣和普及，RR/MDR-TB的發現率逐年增高，使更多的耐藥結核病患者獲得早期治療[1]。盡管Clr對結核分枝桿菌耐藥是WHO將其從抗結核藥物中剔除的原因之一，但本研究顯示，254例耐藥肺結核患者中，Clr耐藥率僅為6.69%，低于所有檢測的抗結核藥物的耐藥率[12.60%(32/254)～95.67%(243/254)]，且僅出現在MDR/XDR-TB患者，耐藥率為7.42%，亦低于所有檢測的抗結核藥物的耐藥率。此結果與李君蓮等[14]和鄺小佳等[15]報告的Clr耐藥率相接近，但低于賈芳等[16]、李影和張東浩[17]報告的Clr耐藥率。原因可能為賈芳等報告的Clr耐藥率來自XDR-TB患者，而李影等報告的Clr耐藥率僅高于利奈唑胺、而低于所檢測的其余14種抗結核藥物。這些分析結果提示Clr在耐藥肺結核患者、特別是MDR/XDR-TB患者中的耐藥率較低，可能與Clr在抗結核治療中應用較少、繼發耐藥率較低有關。Clr對結核分枝桿菌耐藥機制的研究報道較少，有研究認為Clr耐藥與ermMT和whiB7基因突變有關，通過對23S rRNA的A2058進行甲基化介導結核分枝桿菌對Clr的耐藥性[18-20]；但有的研究持不同觀點[21-22]，Vester和Douthwaite[23]發現Clr對非結核分枝桿菌耐藥可能與A2058位點突變有關，但Pang等[24]對Clr耐藥的臨床分離株中未檢測到A2058突變。此外，Phunpruch等[21]研究認為ksgA基因通過干擾

核糖體裝配進而促使耐藥性產生。而Danilchanka等[22]研究認為外膜通道蛋白CpnT突變使得滲透性降低促使耐藥產生。因此，結核分枝桿菌對Clr耐藥的機制有待進一步研究。

與吡嗪酰胺耐藥類似[24]，Clr耐藥也會導致其他抗結核藥物耐藥率增高。如本研究結果所示，Clr耐藥的MDR/XDR-TB患者的Mfx、Cfz、EMB、Am、PAS、Pa、Cm等藥物耐藥率高于Clr敏感的MDR/XDR-TB患者，這可能與這些藥物具有較為相同的耐藥機制有關。如有研究發現利福平耐藥菌株在含利福平培養基中培養1周后，氧氟沙星的敏感性有所下降，推測其可能是外排泵所介導，后者在不同程度上影響藥物敏感性、藥物耐受性和遺傳抗性菌株中的藥物敏感性表型，可能為結核分枝桿菌耐藥性突變發展的途徑[25]。另有研究表明Clr耐藥也與外排泵有關，結核分枝桿菌外排泵將抗結核藥排出，從而降低藥物濃度至亞抑制水平，在對抗生素接觸不足的情況下，細菌有更大的機會獲取或積累突變，從而產生耐藥性甚至多重耐藥性[26]。且有研究表示外排系統可介導伯克霍爾德菌對大環內酯類耐藥產生[27]。因此，推測Clr耐藥可能會通過外排泵機制對其他藥物的抗藥性產生影響，因氟喹諾酮類藥物、注射劑、Cfz耐藥均有外排泵機制的參與，但也不能排除其他抗結核藥物耐藥介導對Clr耐藥，確切的機制有待進一步探討。

本研究結果顯示，MDR/XDR-TB患者耐藥數目>7個是其對Clr耐藥的危險因素。這可能與多種抗結核藥物聯用，使得患者被迫暴露于多種抗生素，導致結核分枝桿菌在體內發生遺傳突變的發生率增加[28]。但也不排除具有類似耐藥機制(包括通過噬菌體和質粒等介導的突變、通過外排泵將藥物排出亦或通過化學修飾使得藥物失活等)的多種抗結核藥物聯合應用后，通過其耐藥機制相互交叉、影響促進Clr耐藥的產生。此外，單因素分析顯示Clr耐藥MDR/XDR-TB患者并發病毒性肝炎率高于Clr敏感者，這究竟是巧合還是提示病毒性肝炎感染可影響Clr的代謝途徑從而導致其耐藥尚不明確。有研究表明持續性病毒性肝炎感染可以誘發氧化應激損傷，而RFP、INH及氟喹諾酮類的抗菌機制可能與氧化爆發有關[29]。研究顯示活性氧可介導外排泵P-gp的功能作用，從而介導耐藥性的產生，這種現象在卵巢癌的耐藥性上已經得到證實。有趣的是，有研究發現具有抗氧化活性的維生素C可降低抗結核藥物的耐藥性風險[29-32]。但O’Sullivan等[33]研究發現過量的過氧化氫的存在對katG的突變率并無影響。故并發病毒性肝炎感染是否對Clr耐藥產生影響，有待進一步探討。

本研究存在一定不足之處，一是因Clr耐藥率較低，在選定的研究周期內無法納入更多的Clr耐藥患者，可能使Clr耐藥危險因素分析結果受限。二是本文系回顧性分析，無法對更多的危險因素，如酗酒、吸煙、生活水平、并發糖尿病等因素進行梳理和分析。

綜上所述，耐藥肺結核患者Clr的耐藥率低于其他常用抗結核藥物，多發生在MDR/XDR-TB患者，耐藥數目>7個是耐藥肺結核患者發生Clr耐藥的主要危險因素。鑒于Clr雖然對結核分枝桿菌的最低抑菌濃度值較高[6]，但其在肺泡內濃度較高，具有免疫調節作用和破壞細菌細胞膜的能力[9]，與利奈唑胺等抗結核藥物具有較好的協同作用[5-6, 34-36]，含Clr的化療方案也取得較好療效[37]，臨床耐受性及安全性較佳[38]，Clr有可能作為Clr敏感的耐藥結核病患者在無足夠數量的抗結核藥物組成化療方案時的備選藥物。