血清cTnI水平聯合肺動脈CT成像、心臟超聲評估老年性心力衰竭患者預后的價值研究

胡琳 湯春貴 郝麗琴 張明英

心力衰竭是臨床常見的老年性疾病之一，其主要表現為心室射學能力下降，患者心輸出量不足，造成患者的心臟能力下降，呼吸困難、咳嗽、咳痰以及體力下降等臨床癥狀[1]。據流行病學研究顯示，老年性心力衰竭患者的5年生存率僅有50%左右[2]，雖然目前已發現多種與老年性心力衰竭相關臨床生化指標，但對于老年性心力衰竭患者的預后判斷仍然不夠確切[3]。心肌鈣蛋白I(cTnI)主要存在于心肌肌原纖維，心肌細胞膜在未受到損傷時，其不能進入患者的血液循環，其血清濃度的高低與心肌細胞的損傷程度相關[4]。肺動脈CT成像和心臟超聲檢測，通過對患者肺動脈管腔的各參數和心臟射血能力的綜合判斷，對心臟功能進行整體判斷，對于心臟的心室收縮能力具有良好的診斷和預測能力。本研究通過對血清cTnI水平聯合肺動脈CT成像、心臟超聲在評估老年性心力衰竭患者預后判斷中的價值研究，為臨床診斷和治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年2月雅安市第四人民醫院收治的90例心力衰竭患者為研究對象，其中男49例，女41例；平均年齡(63.48±12.59)歲；體重指數(24.06±3.76)kg/m2；對患者展開為期5年隨訪，未發生失訪現象，隨訪率為100%。其中死亡41例，生存患者49例。經醫院倫理委員會審核通過，研究對象均對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者符合心力衰竭的臨床癥狀[5]；②符合HFNEF相關分級診斷標準[6]；③左心室射血分數(LVEF)正常(LVEF≥40%)；④左心室舒張功能異常，左心室舒張末期容積(LVEDV)<97 ml/m2；⑤獲得患者家屬知情同意書。

1.2.2 排除標準：①存在瓣膜及心包疾病患者；②肥厚型心肌病；③排浸潤型心肌病；④排除舒張末期左心室內徑>55 mm的患者；⑤排除對本研究藥物過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 血清cTnI水平檢測：采集患者2 ml靜脈血，靜置1 h后，以3 000 r/min進行20 min離心，離心后取上層黃色透明清液(高脂患者可能為渾濁的乳白色或乳黃色)，裝入500 μl的EP管內，-80℃下保存，應用膠體金免疫層析技術檢測血清cTnI水平。

1.3.2 肺動脈CT成像：對患者進行CT(GE ACT16排多層螺旋CT)全肺影像掃描。由醫院3名影像科醫師對肺動脈成像結果進行數據測定，取平均值。通過對不同窗寬和窗位調節，分別對2組患者主肺動脈直徑(main pulmonary artery diameter，MPAD)、左肺動脈直徑(leftpulmonaryarterydiameter,LPAD)、降主動脈直徑(descendingaortadiameter,PA)、升主動脈直徑(ascending aorta diameter,AA)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、右肺動脈直徑(rightpulmonaryarterydiameter,RPAD)進行測量。肺動脈CT成像正常參考值[7]：AA：(3.2±0.5)cm；MPAD：(2.4±0.2)cm；RPAD：(1.9±0.3)cm；LPAD：(2.1±0.4)cm；PA：(2.5±0.4)cm；IVST：5～10 mm。

1.3.3 心臟超聲檢測：對患者進行心臟超聲(飛利浦EPIQ5)檢測，由醫院3名超聲科醫師對檢測結果進行測量，取平均值。分別對2組患者的左心房前后直徑(left atrial diameter，LAD)、LVEF、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、室間隔舒張末期厚度(interventricular septal thickness，IVST)、左心房內徑指數(left atrial diamension index，LADi)、左心室后壁舒張末期厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、主動脈根部內徑大小(aortic root diameter，AOD)、左心室短軸縮短率(fractional shortening，FS)、二尖瓣血流舒張早期最大速率E、心房收縮期最大流速A以及對二尖瓣額主動脈瓣反流相對量、主動脈瓣膜流速(aortic valve，AV)進行評估。根據患者早期二尖瓣血流最大速率E以及二尖瓣環舒張早期運動速度e，計算E/e。參考正常值[8]：LAD男性<40 mm，女性<38 mm，LADI<2.3 cm/m2；LVEDD男性<55 mm，女性<50 mm；LVESD男性<37 mm，女性<35 mm；IVST及LVPWT均在8～11 mm；AOD男性<38 mm，女性<36 mm；LVEF>50%，FS>25%；LVM男性<200 g，女性<150 g，RWT<0.42。

2 結果

2.1 2組患者血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲比較 死亡組患者的血清cTnI水平明顯高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)；肺動脈CT測量中，死亡組患者的LPAD、RPAD明顯高于生存組，IVST低于生存組(P<0.05)；心臟超聲檢測中，死亡組患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于生存組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于生存組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果與生存情況的相關性分析 血清cTnI水平與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，在肺動脈CT檢查中，LPAD、RPAD與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，IVST與心力衰竭患者的死亡情況呈負相關(P<0.05)；心臟超聲檢查中，LVEDD、AOD、LVEF與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，E/A、E/e與心力衰竭患者的死亡情況呈負相關(P<0.05)。見表2。

項目死亡組(n=41)生存組(n=49)t值P值血清cTnI(ng/ml)4.33±1.020.26±0.0327.9170.000肺動脈CT MPAD(mm)32.13±5.3132.74±5.110.5520.582 LPAD(mm)23.54±5.5520.34±2.323.6710.000 RPAD(mm)24.34±5.3220.22±3.224.5210.000 AA(mm)30.24±3.4431.03±3.431.0870.280 PA(mm)31.23±4.3926.33±4.215.3930.162 IVST(mm)4.45±2.676.14±2.543.0710.003心臟超聲 LAD(mm)36.44±4.9136.27±3.210.1900.850 LADI(cm/m2)2.34±0.282.31±0.210.5800.563 LVEDD(mm)48.77±5.4944.62±3.874.0680.000 LVESD(mm)30.25±1.2730.33±1.090.3220.749 IVST(mm)5.88±1.226.42±1.032.2770.025 LVPWT(mm)8.51±0.338.40±0.221.8220.073 RWT0.36±0.030.39±0.025.4670.000 AOD(mm)26.33±5.3324.22±3.222.2190.030 LVM(g)157.51±45.16121.25±29.634.4080.000 LVMI(g/m2)81.51±7.8870.19±6.217.6200.000 LVEF(%)53.94±13.5364.19±11.923.8200.000 FS(%)37.56±5.3338.99±4.571.3750.173 E(cm/s)71.36±8.2274.29±8.2822.4760.000 A(cm/s)87.23±9.1381.03±8.993.2350.002 E/A(異常)0.76±0.030.81±0.029.1110.000 AV(cm/s)126.32±22.36116.31±19.212.2850.025 E/e12.33±2.347.22±3.098.2500.000

表2 2組患者血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果與生存情況的相關性分析

2.3 心力衰竭患者死亡危險因素Logistic回歸分析 納入2.2中與死亡相關的血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果差異有統計學意義的指標進行非條件多因素Logistic回歸分析，發現血清cTnI水平、肺動脈CT中的LPAD、RPAD、IVST以及心臟超聲中的LVEDD、IVST、RWT、LVEF、E/A、E/e均為心力衰竭患者死亡的獨立危險因素。見表3、4。

表3 多因素分析賦值

2.4 與死亡相關的血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果的ROC曲線分析 通過對血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果ROC曲線分析，聯合檢測患者的曲線下面積高于單獨檢測，聯合檢測靈敏度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5，圖1。

3 討論

近年來，隨著老齡社會的不斷發展，老年人的健康問題已經逐步成為全世界最為關注的公共衛生事件之一[9]，老年心力衰竭是由于多種病因造成的心肌收縮能力下降，心臟結構發生重建以及血流動力學異常的臨床疾病[10]。雖然，目前臨床上已經發現多種血清學指標與心力衰竭患者的癥狀和嚴重程度相關，但對于老年性心力衰竭患者的預后判斷仍然不夠準確，臨床上，血清cTnI主要存在于患者的心肌細胞中，當患者的心肌細胞正常時，人體的心肌細胞膜對于血清cTnI具有選擇性通過作用，患者的血清cTnI濃度處于較低水平，當患者的心肌細胞處于損傷階段，心肌細胞膜通透性發生改變，血清cTnI大量入血，患者的血清cTnI濃度明顯升高，因此，血清cTnI濃度在一定程度上與患者的疾病嚴重程度相關[11]。而肺動脈CT成像對于心臟主動脈以及相關分支動脈管腔直徑，對于心臟外部循環管腔進行綜合評估，而心臟超聲則在肺動脈CT的基礎上，對于心臟的整體情況，包括各管腔的收縮期和舒張期的最大直徑、血流速度、心臟大小和體重進行心臟供血功能評估[12]。

表4 心力衰竭患者死亡危險因素Logistic回歸分析

表5 與死亡相關的血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果的ROC曲線分析

圖1血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果的ROC曲線分析

本研究中，死亡組患者的血清cTnI水平明顯高于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)；肺動脈CT測量中，死亡組患者的肺動脈代償性增大，造成LPAD、RPAD明顯高于生存組，IVST低于生存組(P<0.05)；心臟超聲檢測中，死亡組患者的LVEDD、AOD、LVM、E/e均高于生存組，RWT、IVST、LVEF、E/A均低于生存組，而在對死亡患者的多因素分析中，血清cTnI水平與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，在肺動脈CT檢查中，LPAD、RPAD與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，IVST與心力衰竭患者的死亡情況呈負相關(P<0.05)；心臟超聲檢查中，LVEDD、AOD、LVEF與心力衰竭患者的死亡情況呈正相關(P<0.05)，E/A、E/e與心力衰竭患者的死亡情況呈負相關(P<0.05)。分析認為，對于5年隨訪期間，老年性心力衰竭死亡患者的心臟功能嚴重損傷，心肌細胞嚴重受損，大量血清cTnI入血，由于患者的心臟功能下降，患者泵血能力嚴重受損，患者LPAD、RPAD明顯升高，而由于心臟內部的壓力增加，患者的心室壁明顯降低，IVST明顯降低[13]。陳繼等[14]對心力衰竭患者肺動脈CT成像的檢測中發現，由于心力衰竭患者心臟功能的下降，患者的肺動脈代償性增寬，與本研究結果一致。而隨著死亡患者的心臟功能的損傷加劇，患者的血流速度相對增快，患者心室壁變薄，患者的，LVEDD、AOD、LVEF明顯增大，患者出現代償性病變。有研究對左心力衰竭患者的心臟彩超檢查中指出的患者心臟彩超檢查結果[15]與本研究相互印證。

綜上所述，血清cTnI水平、肺動脈CT成像、心臟超聲結果聯合檢測對心力衰竭患者的預后評估較為準確，ROC曲線下面面積較高，靈敏度較高，值得在臨床上進行推廣。